趙華頭，馬小美，李素文，朱蓮英，李保山，陸齊

(1.南京市高淳人民醫(yī)院急診科，江蘇 高淳 211300；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南通 226000)

速尿、ACEI聯(lián)合螺內(nèi)酯治療頑固性心衰的療效及對(duì)凝血功能、心功能及血管內(nèi)皮功能的影響

趙華頭1，馬小美1，李素文1，朱蓮英1，李保山1，陸齊2

(1.南京市高淳人民醫(yī)院急診科，江蘇 高淳 211300；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南通 226000)

目的探究速尿、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)聯(lián)合螺內(nèi)酯治療頑固性心衰的臨床觀察及對(duì)患者凝血功能、心功能及cTnI、Myo、ET-1、NO的影響。方法選取2014年1月至2017年1月來南京市高淳人民醫(yī)院就診的頑固性心衰患者64例，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組及觀察組各32例，對(duì)照組以速尿及ACEI進(jìn)行治療，觀察組患者采用速尿、ACEI聯(lián)合螺內(nèi)酯進(jìn)行治療。治療2周后，觀察各組患者的臨床癥狀，并評(píng)估各組患者凝血功能、心功能及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平的變化。結(jié)果觀察組患者的治療總有效率為90.63%，顯著高于對(duì)照組的71.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前，兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏量(SV)、心臟指數(shù)(CI)、心率(HR)、心肌肌鈣蛋白(cTnI)、肌紅蛋白(Myo)、內(nèi)皮素(ET-1)、一氧化氮(NO)、P-選擇素、血管性血友病因子(vWF)、D-二聚體的平均水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，觀察組患者的LVEF、SV、CI、NO的水平分別為(55.4±4.9)%、(57.8±5.2)mL、(4.7±0.5)L/(min·m2)、(61.29±5.84)μmol/L，均明顯高于對(duì)照組，HR、cTnI、Myo、ET-1、P-選擇素、vWF、D-二聚體的水平分別為(69.5±7.9)次/min、(0.23±0.03)ng/mL、(54.37±6.31)ng/mL、(42.23±4.45)ng/mL、(16.87±1.53)g/L、(137.42±14.23)%、(0.53±0.05)mg/L，明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論速尿、ACEI聯(lián)合螺內(nèi)酯能有效治療頑固性心衰，改善患者的凝血功能及心功能，并調(diào)節(jié)患者血清中cTnI、Myo、ETP1、NO的水平，值得臨床推廣使用。

螺內(nèi)酯；頑固性心衰；凝血功能；心功能；臨床觀察

頑固性心衰也稱為難治性心力衰竭，屬于充血性心力衰竭中的一種，該疾病具有病程長、易反復(fù)、難治療、致死率高等特點(diǎn)[1]?；颊咴诎l(fā)病時(shí)的主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、呈持續(xù)性、咳嗽等[2]，嚴(yán)重影響了人們的生理與心理健康。隨著經(jīng)濟(jì)水平提高、生活節(jié)奏的加快、老齡化的加劇及有效治療藥物的匱乏，該病的發(fā)病率與死亡率逐漸增加[3]。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2010-2012年間，我國心衰患者的住院病死率高達(dá)5.3%[4]。此外，一種藥物的使用或兩種藥物的合用在頑固性心衰的治療上僅表現(xiàn)出低有效性[5-6]。因此研究心衰的治療方案依舊是現(xiàn)如今的熱點(diǎn)課題。本研究選取在我院就診的頑固性心衰患者，采用速尿、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)聯(lián)合螺內(nèi)酯進(jìn)行治療，觀察患者的臨床癥狀，并評(píng)估患者凝血功能、心功能及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平的變化，以期為頑固性心衰的有效治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年1月在南京市高淳人民醫(yī)院就診的頑固性心衰的患者64例，經(jīng)心電圖分析確診，均符合頑固性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。所有患者不具有肝、腎、肺等其他器質(zhì)性病變及惡心腫瘤等疾病，無心源性休克及先天性心臟病等，且近半個(gè)月未使用速尿、ACEI、螺內(nèi)酯等相關(guān)藥物治療。采用隨機(jī)數(shù)表法，將納入的64例患者分為對(duì)照組和觀察組各32例。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用速尿及ACEI類藥物進(jìn)行治療[8]，口服速尿片，20 mg/片，2片/次，2次/d，同時(shí)口服卡托普利片，12.5 mg/片，1片/次，3次/d。觀察組患者在采用以上治療方案的同時(shí)，加用螺內(nèi)酯進(jìn)行治療[9]，口服螺內(nèi)酯片，20 mg/片，1片/次，2次/d。兩組患者均在治療2周后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 (1)心功能測(cè)定：治療前和治療2周后采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量?jī)山M患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏量(SV)、心臟指數(shù)(CI)及心率(HR)，評(píng)價(jià)心功能改善情況；(2)凝血狀態(tài)測(cè)定：治療前后抽取各患者靜脈血5 mL于裝有EDTA抗凝劑的潔凈試管中，置于離心機(jī)中，4°C下3 000 r/min離心10 min，取上層血漿，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血漿中P-選擇素、血管性血友病因子(vWF)、D-二聚體水平；(3)cTnI、Myo、ET-1、NO水平測(cè)定：抽取靜脈血5 mL于無抗凝劑的潔凈試管中，靜置2 h后置于離心機(jī)中，4℃下3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中心肌肌鈣蛋白(cTnI)、肌紅蛋白(Myo)、一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素-1(ET-1)的濃度，嚴(yán)格按照相關(guān)試劑盒(試劑盒由南京建成生物有限公司)說明書中的實(shí)驗(yàn)操作進(jìn)行。

1.4 療效評(píng)定 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為痊愈、顯著有效、有效及無效?；颊吲R床癥狀消失，生命體征恢復(fù)正常，心功能及心率恢復(fù)正常則評(píng)定為痊愈；患者臨床癥狀基本消失，生命體征基本恢復(fù)正常，心功能及心率基本恢復(fù)正常則評(píng)定為顯著有效；患者臨床癥狀及生命體征有所好轉(zhuǎn)，心功能及心率有所改善則評(píng)定為有效；患者臨床癥狀及生命體征無明顯改善，心率異常，心功能無改善甚至惡化則評(píng)定為無效?？傆行?有效/總例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、病程、疾病構(gòu)成等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較 對(duì)照組患者總有效率為71.87%，低于觀察組的90.63%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者心功能比較 對(duì)照組患者治療后LVEF、SV、CI的平均值分別為48.5%、45.5 mL、3.6 L/(min·m2)，顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，HR為80.2次/min，顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組患者治療后LVEF、SV、CI的平均值分別為55.4%、57.8 mL、4.7 L/(min·m2)，顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，HR為69.5次/min，顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療前后LVEF、SV、CI、HR的變化幅度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者的臨床資料比較(例)

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05。

組別對(duì)照組HR(次/min)97.5±10.3 80.2±9.1 2.583 0.016 98.1±9.3 69.5±7.9a 4.857 0.000例數(shù)32觀察組32時(shí)間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值LVEF(%)35.6±4.1 48.5±4.3 3.362 0.002 36.1±3.8 55.4±4.9a 3.613 0.001 SV(mL)34.7±3.5 45.5±4.5 3.304 0.003 34.2±4.3 57.8±5.2a 4.957 0.000 CI[L/(min·m2)]2.4±0.5 3.6±0.6 2.914 0.008 2.5±0.3 4.7±0.5a 3.271 0.004

2.4 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 對(duì)照組和觀察組患者治療后P-選擇素、vWF、D-二聚體均顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但觀察組患者治療前后P-選擇素、vWF、D-二聚體的下調(diào)幅度顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者凝血功能指標(biāo)測(cè)定結(jié)果(x-±s)

2.5 兩組患者血清cTnI、Myo水平比較 對(duì)照組患者治療后血清中cTnI、Myo的平均濃度分別為0.43 ng/mL、79.41 ng/mL，顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者治療后血漿中cTnI、Myo的平均濃度分別為0.23 ng/mL、54.37 ng/mL，顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者治療前后cTnI、Myo水平的變化幅度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者血清cTnI、Myo水平比較(±s)

表5 兩組患者血清cTnI、Myo水平比較(±s)

注：與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05。

?

2.6 兩組患者血清ET-1、NO水平比較 對(duì)照組患者治療后血清中NO的平均濃度為54.93 μmol/L，高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，ET-1平均濃度為55.37 ng/L，低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者治療后，血漿中NO的平均濃度為61.29 μmol/L，高于治療前(P＜0.05)，ET-1 濃度為42.23 ng/L，低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者治療前后ET-1、NO水平的變化幅度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能比較(±s)

表6 兩組患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能比較(±s)

注：與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05。

?

3 討 論

頑固性心力衰竭是各種病理類型的心臟疾病發(fā)展到晚期的結(jié)果，由于其治療難，且治療效果差，病死率高，故在臨床也稱為難治性心力衰竭。該病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制包括神經(jīng)體液機(jī)制、細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激、心肌細(xì)胞凋亡等[10]。各機(jī)制具有各自特點(diǎn)又相互聯(lián)系，在頑固性心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展中均具有重要作用，因此從病因方面來控制疾病的進(jìn)展是治療藥物研究的重點(diǎn)。目前，該疾病在臨床上的治療手段以藥物治療為主，主要包括利尿劑、ACEI和β受體阻斷劑等[11]。研究顯示，利尿劑能調(diào)節(jié)慢性心力衰竭患者的血清hs-CRP、IL-6、BNP水平的異常變化，改善患者心功能[12]。但是長期服用利尿劑將導(dǎo)致機(jī)體對(duì)利尿劑產(chǎn)生抵抗性，從而使得利尿劑作用減弱[13]。蹇曉東等[14]研究發(fā)現(xiàn)，ACEI及ARB類藥物均能有效改善老年慢性充血性心力衰竭患者的左心室重構(gòu)，但是單藥使用所產(chǎn)生的療效有效。β受體阻斷劑則主要是通過上調(diào)β受體的信號(hào)通路、改善心肌細(xì)胞的收縮功能、阻止并逆轉(zhuǎn)重構(gòu)等對(duì)慢性心力衰竭患者起治療作用[15]。近年來，醛固酮抑制劑逐漸被用于慢性心力衰竭患者的治療，且療效確切，而螺內(nèi)酯則是其中一種，具有價(jià)格低廉的特點(diǎn)。研究表明，螺內(nèi)酯能減緩慢性心力衰竭伴隨心房顫動(dòng)患者的心衰進(jìn)程，提高患者的生活質(zhì)量[16]。

本研究采用速尿、ACEI、螺內(nèi)酯聯(lián)合用藥對(duì)頑固性心衰患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)速尿、ACEI聯(lián)合螺內(nèi)酯治療的總有效率可達(dá)90.63%，高于速尿聯(lián)合ACEI治療的71.87%，說明螺內(nèi)酯聯(lián)合利尿劑、ACEI能提高治療有效率?；颊咧委熀螅琇VEF、SV、CI、NO的平均水平較治療前明顯升高(P＜0.05)，HR、cTnI、Myo、ET-1、P-選擇素、vWF、D-二聚體的平均水平明顯下降(P＜0.05)，且患者經(jīng)過速尿、ACEI、螺內(nèi)酯聯(lián)合用藥治療前后這些指標(biāo)平均水平的變化幅度顯著高于僅使用速尿、ACEI治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明螺內(nèi)酯聯(lián)合利尿劑、ACEI能改善患者的心功能，改善患者血液高凝狀態(tài)，調(diào)節(jié)血液中血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平的異常變化。

綜上所述，速尿、ACEI聯(lián)合螺內(nèi)酯能有效治療頑固性心衰，改善患者的凝血功能及心功能，并調(diào)節(jié)患者血清中cTnI、Myo、ET-1、NO水平的異常變化，且效果優(yōu)于速尿、ACEI兩種藥物聯(lián)合治療，本文中三種藥物聯(lián)合使用的方案值得臨床推廣使用。但是由于本研究的觀察周期為2周，用藥時(shí)間有限，該治療方案對(duì)不良反應(yīng)及病死率的影響還有待進(jìn)一步觀察。

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Clinical observation of furosemide,ACEI combined with spironolactone in the treatment of refractory heart failure and its effect on coagulation function,cardiac function and vascular endothelial function.

ZHAO Hua-dou1,
MA Xiao-mei1,LI Su-wen1,ZHU Lian-ying1,LI Bao-shan1,LU Qi2.1.Department of Emergency Medicine,Gaochun People's Hospital,Gaochun 211300,Jiangsu,CHINA;2.Department of Cardiology,the Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong 226000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical observation of furosemide,ACEI combined with spironolactone in the treatment of refractory heart failure and its effect on coagulation function,cardiac function and cTnI,Myo,ET-1 and NO.MethodsA total of sixty-four patients with refractory heart failure,who admitted to Gaochun People's Hospital from January 2014 to January 2017,were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number method.The control group(n=32)was treated with furosemide andACEI.The observation group(n=32)was treated with furosemide,ACEI combined with spironolactone.After 2 weeks of treatment,the clinical symptoms of each group were observed and the coagulation function,cardiac function and the levels of cardiac troponin(cTnI),myoglobin(ET)and NO were evaluated.ResultsThetotaleffectiverateoftheobservationgroupwas90.63%,whichwassignificantlyhigherthan71.87%ofthecontrolgroup(P＜0.05).Beforethetreatment,leftventricularejectionfraction(LVEF),strokevolume(SV),heartindex(CI),heartrate(HR),cardiac troponin(cTnI),myoglobin(Myo),endothelin(ET-1),nitric oxide(NO),P-selectin,von Willebrand factor(vWF)and D-dimer showednostatisticallysignificantdifferencebetweentwogroups(P＞0.05).Afterthetreatment,thelevelsofLVEF,SV,CIandNOinthe observationgroupwere(55.4±4.9)%,(57.8±5.2)mL,(4.7±0.5)L/(min·m2),(61.29±5.84)μmol/L,whichweresignificantlyhigherthan thoseofthecontrolgroup(P＜0.05).ThelevelsofHR,cTnI,Myo,ET-1,P-selectin,vWFandD-dimerwere(69.5±7.9)times/min,(0.32±0.03)ng/mL,(54.37±6.31)ng/mL,(42.23±4.45)ng/mL,(16.87±1.53)g/L,(137.42±14.23)%,(0.53±0.05)mg/L,whichweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup(P＜0.05).ConclusionFurosemide,ACEIcombinedwithspironolactonecaneffectivelytreatrefractory heart failure,improve the coagulation function and cardiac function of patients,and regulate the serum levels of cTnI,Myo,ET-1,NO,whichwasworthyofclinicaluse.

Spironolactone;Refractoryheartfailure;Coagulationfunction;Cardiacfunction;Clinicalstudy

R541.6

A

1003—6350（2017）20—3275—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.003

2015年南通市第四批科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：MS32015030)

趙華頭。E-mail：huatzhao@163.com

2017-06-14)