丁華東，周志華

(深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院骨外科，廣東 深圳 518118)

復(fù)合組織瓣移植修復(fù)四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損療效觀察

丁華東，周志華

(深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院骨外科，廣東 深圳 518118)

目的探討復(fù)合組織瓣移植在四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損修復(fù)中的臨床效果。方法選取深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院2013年6月至2016年5月期間收治的嚴(yán)重四肢創(chuàng)傷后皮膚缺損患者124例，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組62例，觀察組給予復(fù)合組織瓣移植修復(fù)，對(duì)照組給予常規(guī)皮瓣修復(fù)，比較兩組患者的肢體功能評(píng)分、肢體功能恢復(fù)情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果觀察組15例獲一期修復(fù)，47例獲二期修復(fù)；對(duì)照組9例獲一期修復(fù)，53例獲二期修復(fù)。觀察組患者肢體功能評(píng)分和肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率分別為(84.3±13.8)分、93.5%，顯著高于對(duì)照組的(72.6±14.1)分、71.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者總住院時(shí)間為(8.2±2.7)d，住院費(fèi)用為(1.12±0.26)萬(wàn)元，顯著短于或少于對(duì)照組的(18.6±3.4)d和(1.54±0.33)萬(wàn)元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.9%，顯著低于對(duì)照組的35.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論復(fù)合組織瓣在四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損的修復(fù)中具有良好效果，其能夠有效修復(fù)患肢外觀，并能最大程度地恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能。

復(fù)合組織瓣；四肢；皮膚缺損；療效

四肢創(chuàng)傷后皮膚缺損是創(chuàng)傷骨科較為常見(jiàn)的疾病，該病的傳統(tǒng)處理方法即為清創(chuàng)、換藥、保持創(chuàng)面清潔，待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后再行植皮。由于該方法可能存在供皮區(qū)感染、供皮區(qū)組織液外滲、深靜脈血栓栓塞、周?chē)窠?jīng)損傷等多種并發(fā)癥，同時(shí)受皮區(qū)存在皮膚耐磨性較差、創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)、植皮區(qū)皮片攣縮、瘢痕等，可導(dǎo)致外觀及肢體功能影響較大[1-2]。近年來(lái)相關(guān)研究表明，四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后的大面積皮膚缺損采用游離植皮或傳統(tǒng)帶蒂皮瓣移植修復(fù)的成功率相對(duì)較低[3]。因此，對(duì)于四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后的皮膚缺損的修復(fù)，不僅要求美觀，同時(shí)功能的修復(fù)更加重要。為了探討復(fù)合組織瓣移植在四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損修復(fù)中的臨床效果，筆者對(duì)62例患者采用該方法進(jìn)行了治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院骨科于2013年6月至2016年5月期間收治的嚴(yán)重四肢創(chuàng)傷后皮膚缺損患者124例，其中男性78例，女性46例；年齡19～48歲，平均(36.1±14.7)歲；交通意外傷76例，高空墜落傷32例，機(jī)器碾壓傷12例，其他原因致傷4例；創(chuàng)面位于下肢者88例，位于上肢者36例；傷后入院時(shí)間1～24 h，平均(13.6±6.5)h。所有患者均無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能障礙性疾病，既往無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病病史，無(wú)近期急慢性感染性疾病病史，無(wú)出凝血功能障礙性疾病，無(wú)影響組織愈合及影響出凝血功能的藥物使用史。將上述124例患者以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組62例。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、創(chuàng)面位置、傷后就診時(shí)間等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(例，±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(例，±s)

組別 例數(shù) 性別 致傷原因年齡(歲)其他 創(chuàng)面位置 傷后就診時(shí)間(h)男 女 機(jī)器碾壓觀察組對(duì)照組t或χ2值P值62 62 38 40 24 22 0.1382 0.7100 35.8±13.9 36.2±14.1 0.1591 0.8739交通意外39 37 0.1360 0.7123高空墜落17 15 0.1685 0.6815 5 7 1 3上肢19 17 0.3690 0.5435 1.0333 0.3094下肢43 45 0.1566 0.6923 13.4±6.1 13.8±6.0 0.3681 0.7134

1.2 方法 所有患者入院后均給予常規(guī)對(duì)癥支持治療，若合并嚴(yán)重臟器或顱腦損傷，則首先處理內(nèi)臟及顱腦損傷，待病情穩(wěn)定后再行皮瓣修復(fù)治療。

1.2.1 對(duì)照組 本組患者入院后首先對(duì)創(chuàng)面壞死組織進(jìn)行徹底清除，并予以常規(guī)抗感染治療，待創(chuàng)面新鮮肉芽組織長(zhǎng)出后再行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為陰性者給予皮瓣修復(fù)，結(jié)果為陽(yáng)性患者，再行藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物繼續(xù)抗感染治療，待感染控制以后再行皮瓣修復(fù)治療。皮瓣修復(fù)前，了解皮瓣的血運(yùn)情況，對(duì)于皮膚缺損面積較小且周?chē)M織狀況較好者，可予以局部皮瓣移位修復(fù)；而對(duì)于皮膚缺損面積相對(duì)較大、周?chē)M織狀況不佳者，則根據(jù)缺損皮膚具體情況選擇脛前動(dòng)脈踝上支皮瓣或逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

1.2.2 觀察組 本組患者給予復(fù)合皮瓣移植修復(fù)治療。①受皮區(qū)準(zhǔn)備：創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后精確測(cè)量創(chuàng)面面積，解剖待吻合動(dòng)靜脈和相關(guān)神經(jīng)，等待供區(qū)組織瓣移植之用。若因受區(qū)損傷過(guò)重導(dǎo)致無(wú)合適的血管等待吻合，則可選取健側(cè)肢體血管成橋式組織瓣進(jìn)行移植修復(fù)。②復(fù)合組織瓣切?。焊鶕?jù)皮膚缺損面積確定取瓣范圍，皮瓣切取時(shí)盡可能保留足夠長(zhǎng)度的血管蒂，以保證移植后組織瓣的血供，提高修復(fù)成功率。③皮瓣移植：復(fù)合組織瓣切取完畢后，置于受區(qū)，先行非蒂部分的縫合固定，于顯微鏡下行血管吻合。術(shù)中即給予血管擴(kuò)張藥物、抗凝藥物及解痙藥物治療，術(shù)后上述三種藥物持續(xù)應(yīng)用。④骨皮瓣固定：對(duì)創(chuàng)傷相對(duì)較為嚴(yán)重，合并骨質(zhì)缺損患者，應(yīng)采取骨皮瓣復(fù)合組織瓣移植修復(fù)。使用多功能外固定器將骨折部位及移植骨塊進(jìn)行固定，行橋式皮瓣移植之后選用單邊外固定器對(duì)骨質(zhì)進(jìn)行固定，同時(shí)顯微鏡下吻合血管，并采取措施防止術(shù)后牽拉，避免影響組織瓣血供。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肢體功能評(píng)價(jià) 所有患者肢體功能評(píng)估均采用《外科學(xué)》中的相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：其中評(píng)分＜60分為差，60～79分為良，80～100分為優(yōu)。對(duì)比兩組患者肢體功能評(píng)分及優(yōu)良率。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 住院時(shí)間及費(fèi)用 統(tǒng)計(jì)兩組患者住院總時(shí)間及住院費(fèi)用情況。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后感染、血液循環(huán)障礙以及局部血腫發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組兩兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者皮膚缺損修復(fù)情況比較 ①觀察組15例獲一期修復(fù)，47例獲二期修復(fù)，對(duì)照組9例獲一期修復(fù)，53例獲二期修復(fù)。②觀察組組織瓣來(lái)源為背闊肌組織瓣、腹直肌組織瓣及臍胸肌組織瓣分別為12例、8例、10例，股前外側(cè)肌組織瓣、足背組織瓣及髂骨組織瓣分別為16例、8例、6例，腓骨組織瓣2例；對(duì)照組局部皮瓣16例，脛前動(dòng)脈踝上支皮瓣24例，逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣22例。③觀察組移植組織瓣面積為8 cm×11 cm～22cm×38 cm，對(duì)照組為7 cm×12 cm～23 cm×39 cm。④觀察組血管吻合位于供區(qū)同側(cè)者51例，橋式血管吻合者11例；對(duì)照組血管吻合位于供區(qū)同側(cè)者38例，橋式血管吻合者25例。

2.2 兩組患者肢體功能評(píng)分比較 經(jīng)上述治療，觀察組患者肢體功能評(píng)分為(84.3±13.8)分，顯著高于對(duì)照組的(72.6±14.1)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.669 5，P＜0.05)。

2.3 兩組患者肢體功能恢復(fù)情況比較 觀察組肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率為93.5%，明顯高于對(duì)照組的71.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.830 7，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肢體功能恢復(fù)情況比較(例)

2.4 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 觀察組患者總住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較(±s)

表3 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較(±s)

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2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后血液循環(huán)障礙及局部血腫發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討 論

近年來(lái)隨著我國(guó)建筑業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)以及工業(yè)的不斷發(fā)展，各種創(chuàng)傷性疾病發(fā)病率逐年增高。四肢創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損在外傷中較為常見(jiàn)，且已成為創(chuàng)傷骨科最為常見(jiàn)的疾病之一。皮膚軟組織缺損、感染等均可導(dǎo)致患者后期肢體功能障礙，并影響外觀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響[4-5]。如何促進(jìn)患肢的功能恢復(fù)并盡可能完美的修復(fù)軟組織缺損成為創(chuàng)傷骨科面臨的一個(gè)重要課題。

復(fù)合組織瓣指的是帶有血管、軟組織、皮膚、神經(jīng)甚至骨骼等組織的皮瓣，可用于修復(fù)包括軟組織、骨骼等局部組織的缺損，能夠更好的恢復(fù)局部血供、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能。在復(fù)合組織瓣供區(qū)的選擇上，多建議采用股前外側(cè)肌組織瓣、臍胸肌組織瓣、髂骨組織瓣等。其中股前外側(cè)肌組織瓣面積相對(duì)較大，切取更為方便，且在修復(fù)四肢組織缺損時(shí)患者體位變動(dòng)較小；臍胸肌組織瓣面積較大，同時(shí)位置相對(duì)隱蔽，取瓣后不影響美觀；髂骨組織瓣解剖位置相對(duì)較為恒定，取瓣后對(duì)供區(qū)外觀及功能均無(wú)較大影響，且可用于＜10 cm的四肢骨缺損修復(fù)[6]。為探討復(fù)合組織瓣在四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損修復(fù)的效果，筆者對(duì)62例患者進(jìn)行了治療。結(jié)果顯示，觀察組15例獲一期修復(fù)，47例獲二期修復(fù)，對(duì)照組9例獲一期修復(fù)，53例獲二期修復(fù)。經(jīng)上述修復(fù)，觀察組患者肢體功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組。也就是說(shuō)，經(jīng)上述修復(fù)手術(shù)，采用復(fù)合組織瓣修復(fù)治療的觀察組能夠獲得更好的肢體功能恢復(fù)。在住院時(shí)間方面，觀察組顯著短于對(duì)照組，同時(shí)住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組。由于采用了復(fù)合組織瓣進(jìn)行修復(fù)，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)速度更快，住院時(shí)間則縮短，而所需的醫(yī)療費(fèi)用則更低。在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，復(fù)合組織瓣在四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損的修復(fù)中具有較為滿(mǎn)意的效果，不僅能夠獲得外觀的修復(fù)，同時(shí)能夠獲取功能的最大程度的肢體功能恢復(fù)。同時(shí)復(fù)合組織瓣修復(fù)患者住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用明顯降低，術(shù)后并發(fā)癥也明顯減少。但在復(fù)合組織瓣的選擇中，應(yīng)盡可能本著以下原則：①若有可供吻合血管，則應(yīng)盡可能選用非重要血管作為組織瓣的蒂，并優(yōu)先選用血管變異較少部位[7]；②盡可能將感覺(jué)神經(jīng)吻合[8]；③所選皮瓣皮膚質(zhì)量盡可能要好；④盡可能選用隱蔽部位作為供區(qū)，但需滿(mǎn)足受區(qū)的外觀與功能需求；⑤盡可能取無(wú)需植皮的供區(qū)。皮瓣移植過(guò)程中應(yīng)注意：①肌肉張力的維持，避免過(guò)緊導(dǎo)致血液循環(huán)受阻，同時(shí)避免過(guò)松造成肌肉伸縮乏力，影響運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[9]；②若有骨組織瓣，為防止組織間分離影響血運(yùn)，則需做好組織間的臨時(shí)縫合固定[10]；③應(yīng)熟練掌握各部位的復(fù)合組織瓣解剖結(jié)構(gòu)，以保證血管與神經(jīng)吻合的高質(zhì)量進(jìn)行，并使移植修復(fù)成功率得以提高。

綜上所述，筆者認(rèn)為，復(fù)合組織瓣在四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損的修復(fù)中具有良好效果，能夠有效修復(fù)患肢外觀，并能最大程度的恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能。但復(fù)合組織瓣的選擇應(yīng)謹(jǐn)慎，且整個(gè)手術(shù)對(duì)術(shù)者要求較高，其需不斷提高手術(shù)操作能力。

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R641

B

1003—6350（2017）20—3386—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.038

丁華東。E-mail：dinghuadong_1998@126.com

2016-12-07)