吳 優(yōu)，章 瑩

繼續(xù)教育

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療策略

吳 優(yōu)，章 瑩

肘關(guān)節(jié)；脫位；橈骨骨折；尺骨骨折；治療

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（terrible triad of the elbow）1996年由Hotchkiss[1]提出，指的是在肘關(guān)節(jié)后脫位的同時(shí)伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折。相較于單純骨折，恐怖三聯(lián)征治療困難，術(shù)后并發(fā)癥較多，一旦處理不當(dāng)，將嚴(yán)重影響患者的肘關(guān)節(jié)功能。本文在探討肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的發(fā)病機(jī)制、診斷和分型的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)闡述該病的治療策略，同時(shí)為年輕醫(yī)師們介紹一些治療經(jīng)驗(yàn)和技巧。

1 肘關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)

肘關(guān)節(jié)由上尺橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)構(gòu)成，它們相互作用，共同維持正常范圍內(nèi)肘與前臂的運(yùn)動(dòng)。軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)則包括肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊。其中關(guān)節(jié)囊由前、后關(guān)節(jié)囊以及內(nèi)外側(cè)復(fù)雜的附屬組織構(gòu)成。內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）復(fù)合體包括前束、后束和橫束，其中前束是抵抗外翻應(yīng)力的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[2]；外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）復(fù)合體中的外側(cè)尺骨副韌帶主要起到抵抗后外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻應(yīng)力和懸吊支持橈骨的穩(wěn)定作用；環(huán)狀韌帶則負(fù)責(zé)維持上尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[3]。除有賴于上述的結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定之外，還需依靠肘部屈肌、伸肌及前臂旋前屈肌和伸肌4個(gè)肌肉群實(shí)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定。

肘后三角為肘關(guān)節(jié)屈曲呈直角時(shí)，肱骨內(nèi)、外上髁和尺骨鷹嘴3點(diǎn)構(gòu)成的等腰三角形，三角的尖指向遠(yuǎn)端。當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，上述3點(diǎn)成一直線。只有當(dāng)肘關(guān)節(jié)脫位或肱骨內(nèi)、外上髁骨折時(shí)，三者的等腰關(guān)系才會(huì)發(fā)生改變，以此可鑒別肘關(guān)節(jié)后脫位與肱骨髁上骨折。

2 發(fā)病機(jī)制

作為嚴(yán)重的肘部高能創(chuàng)傷，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征由施加于上肢伸展位縱軸方向的壓縮和剪切暴力引起，年輕人多見(jiàn)。其作用機(jī)制為強(qiáng)大暴力作用下因杠桿作用導(dǎo)致尺骨脫離肱骨滑車，造成肘關(guān)節(jié)后脫位，與此同時(shí)，尺骨冠狀突在與肱骨滑車的對(duì)抗中骨折，外翻應(yīng)力則導(dǎo)致橈骨頭骨折[4-5]，而肱骨滑車脫出后前關(guān)節(jié)囊張力升高，關(guān)節(jié)囊韌帶由肘關(guān)節(jié)外側(cè)逐漸向內(nèi)側(cè)撕裂，最后引起MCL前束斷裂并尺神經(jīng)損傷[3]，但上尺橈關(guān)節(jié)和前臂骨間膜一般不受波及。

3 診斷

可依據(jù)以下要點(diǎn)進(jìn)行診斷：①肘關(guān)節(jié)后脫位、橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折；②肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶撕裂；③高能外傷史；④查體肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴畸形；⑤影像學(xué)主要依據(jù)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，也可通過(guò)肘關(guān)節(jié)CT和三維重建檢查明確X線片上顯示不清的冠狀突微小骨折和橈骨小頭骨折移位。

4 分型

國(guó)際上對(duì)于恐怖三聯(lián)征尚無(wú)統(tǒng)一的分類體系，目前通常按橈骨小頭骨折和冠狀突骨折分別進(jìn)行分型。

4.1 橈骨小頭骨折分型

Mason[6]將橈骨小頭骨折分為3類：Ⅰ型為無(wú)移位的橈骨小頭骨折；Ⅱ型為橈骨小頭骨折伴分離移位，骨折塊可大可小，多為小的游離骨折塊或骨折嵌插成角；Ⅲ型為粉碎性骨折，累及整個(gè)橈骨頭。為更好地指導(dǎo)臨床診斷，Hotchkiss[7]提出改良Mason分型：Ⅰ型骨折移位一般＜2 mm，無(wú)機(jī)械阻礙，不影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；Ⅱ型移位＞2 mm，可合并機(jī)械阻擋，骨折前臂旋轉(zhuǎn)受限，需手術(shù)內(nèi)固定；Ⅲ型為橈骨頭粉碎骨折，需行橈骨頭切除或假體置換術(shù)以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的外側(cè)穩(wěn)定性。

4.2 尺骨冠狀突骨折

根據(jù)側(cè)位X線片上尺骨冠狀突骨折塊的高度，Regan和Morrey[8]將其分為3種類型：Ⅰ型為冠狀突尖部的撕脫骨折；Ⅱ型為冠狀突高度＜50%的單純或粉碎性骨折；Ⅲ型為冠狀突高度＞50%的單純或粉碎性骨折。O'Driscoll等[9]則基于骨折線解剖位置提出另一種分型：Ⅰ型為冠狀突尖部骨折，骨折塊未超過(guò)冠狀突高度的1/3；Ⅱ型為冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折，其中Ⅱa型骨折線位于冠狀突尖和高聳結(jié)節(jié)之間，未累及冠狀突尖，Ⅱb型骨折線在Ⅱa型基礎(chǔ)上累及冠狀突尖，Ⅱc型骨折線在Ⅱb型基礎(chǔ)上累及高聳結(jié)節(jié)；Ⅲ型為基底部冠狀突骨折，累及范圍至少為冠狀突高度的50%，其中Ⅲa型僅累及冠狀突，Ⅲb型骨折線位于冠狀突體部或基底部，伴有尺骨鷹嘴骨折。

5 治療策略

5.1 保守治療

保守治療通常采用閉合復(fù)位，創(chuàng)傷小，但復(fù)發(fā)率較高?；颊咝枰獫M足以下條件方可考慮閉合復(fù)位：肘部關(guān)節(jié)面完整，橈骨小頭和尺骨冠突骨折面較小（一般＜2 mm），骨折復(fù)位固定后骨折面移位不明顯，復(fù)位后肘關(guān)節(jié)小范圍活動(dòng)不受影響。也就是說(shuō)，只有恐怖三聯(lián)征MasonⅠ型和Regan-MorreyⅠ型患者適合保守治療，其余類型均建議采用外科固定治療。保守治療患者在影像學(xué)上還需符合以下要求[10]：①肱尺和肱橈關(guān)節(jié)達(dá)到同心圓中心復(fù)位；②肘關(guān)節(jié)具有足夠的穩(wěn)定性（伸直可達(dá)30°），允許肘關(guān)節(jié)在傷后2～3周內(nèi)開(kāi)始鍛煉；③橈骨頭（頸）骨折塊相對(duì)較?。ǎ?5%）或無(wú)移位，不影響前臂的屈伸和旋轉(zhuǎn)功能。

具體治療及康復(fù)方法包括：閉合復(fù)位后先用石膏或支具將肘關(guān)節(jié)固定在屈曲90°位維持7～10 d，同時(shí)行肱二頭肌、肱三頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，然后借助功能鍛煉支具令肘關(guān)節(jié)在30°（75°～105°）范圍內(nèi)活動(dòng)，1周后增加活動(dòng)范圍至60°（60°～120°），避免伸肘超過(guò)150°，休息時(shí)需外固定保護(hù)，1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉；傷后4～6周逐漸增加活動(dòng)范圍，直至肘關(guān)節(jié)完全伸直[11]。

5.2 手術(shù)治療

5.2.1 手術(shù)原則[12]①通過(guò)骨折固定或經(jīng)前方關(guān)節(jié)囊修復(fù)，恢復(fù)冠狀突的穩(wěn)定性；②通過(guò)骨折固定或假體置換術(shù)恢復(fù)橈骨頭的穩(wěn)定性；③通過(guò)修復(fù)LCL及其相關(guān)的次要結(jié)構(gòu)（如伸肌群起點(diǎn)），來(lái)恢復(fù)外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定；④修復(fù)MCL；⑤傳統(tǒng)修復(fù)方法不能充分恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定以允許早期活動(dòng)時(shí)，可使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭堋?/p>

5.2.2 手術(shù)入路

5.2.2.1外側(cè)入路 外側(cè)入路包括前外側(cè)、后外側(cè)及kocher入路，適用于絕大多數(shù)恐怖三聯(lián)征患者，但術(shù)中需特別注意避免損傷骨間背神經(jīng)或橈神經(jīng)返支。其中kocher入路是較為常用的外側(cè)入路，起自肱骨外上髁近端，沿肘肌和尺側(cè)腕伸肌的筋膜方向延長(zhǎng)，進(jìn)入kocher間隙，切開(kāi)間隙后即可顯露外側(cè)關(guān)節(jié)囊。該入路的優(yōu)點(diǎn)是切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后可直視下處理橈骨小頭，同時(shí)兼顧尺骨冠突。

5.2.2.2內(nèi)側(cè)入路 該入路適應(yīng)證相對(duì)較少，多被關(guān)節(jié)鏡手術(shù)所代替，主要用于副韌帶損傷過(guò)重、冠狀突骨折明顯及合并尺神經(jīng)損傷的患者。

5.2.2.3后側(cè)入路 主要有三頭肌劈開(kāi)、三頭肌翻轉(zhuǎn)、三頭肌保留從兩邊進(jìn)入及鷹嘴截骨術(shù)4種顯露方法。該入路手術(shù)創(chuàng)傷較大，通常需輔助外側(cè)入路或者內(nèi)側(cè)入路完成內(nèi)外側(cè)副韌帶的修復(fù)。

5.2.2.4前側(cè)入路 自肘關(guān)節(jié)前側(cè)沿前臂中線作S形切口，顯露肱二頭肌后牽拉、顯露肘關(guān)節(jié)肌肉，沿前臂中線予以分離，充分顯露尺骨冠狀突。該入路較為直接，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，易損傷肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)，一般僅用于處理骨折程度嚴(yán)重的病例[13]。

5.2.3 橈骨小頭處理 主要方法有手術(shù)切除、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和人工橈骨小頭置換術(shù)。隨著復(fù)位技術(shù)的提高，同時(shí)也基于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的考慮，目前多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定來(lái)處理橈骨小頭。其優(yōu)點(diǎn)在于可恢復(fù)解剖關(guān)系和力學(xué)穩(wěn)定性，但術(shù)后可能有肘關(guān)節(jié)僵硬和內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。

常規(guī)采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，該入路操作相對(duì)簡(jiǎn)單，易于向前側(cè)分離顯露冠狀突前外側(cè)部分，同時(shí)可避免損傷外側(cè)尺側(cè)副韌帶[14]。橈骨頭骨折復(fù)位后可行空心螺釘固定（圖1A）；伴有橈骨頸骨折者可采用微型鋼板支持固定；只有當(dāng)橈骨頭嚴(yán)重粉碎無(wú)法修復(fù)且前外側(cè)橈骨頭出現(xiàn)缺損時(shí)，才考慮切除橈骨頭，使用生物型或水泥型金屬假體置換（圖1B），切記不可單純切除橈骨頭，以免造成力學(xué)不穩(wěn)[15-16]。鋼板的放置位置以不干擾前臂旋轉(zhuǎn)為宜，建議前臂旋后位時(shí)將鋼板放置在背側(cè)并貼近尺橈關(guān)節(jié)。

5.2.4 冠狀突處理 外側(cè)入路為基本入路，可同時(shí)兼顧冠狀突、橈骨小頭和LCL。如需重建MCL，可將內(nèi)側(cè)入路作為第二切口。但該入路方式易損傷尺神經(jīng)，應(yīng)予以顯露和保護(hù)[17]。對(duì)于極小的冠狀突尖骨塊，可予以單純摘除，再以錨釘或不吸收縫線固定前方關(guān)節(jié)囊；小的冠狀突骨塊則可用不吸收縫線固定于尺骨背側(cè)[18]；對(duì)于中等大小或較大的冠狀突骨塊，復(fù)位后可采用空心拉力螺釘、克氏針自尺骨背側(cè)穿入固定，或以小型鋼板于尺骨掌側(cè)進(jìn)行固定（圖2）；而對(duì)于粉碎且無(wú)法固定的冠狀突骨折，一般常對(duì)最大的關(guān)節(jié)面骨塊予以固定[19-20]。

5.2.5 韌帶修復(fù) LCL通常以自其肱骨遠(yuǎn)端外上髁起點(diǎn)處發(fā)生撕脫并留下裸露骨面為特征，較少?gòu)闹胁繑嗔?。臨床上可用縫合錨釘直接固定于肱骨小頭圓弧中心，也可在外側(cè)髁偏后上處鉆孔，用粗的不吸收肌腱縫線進(jìn)行固定縫合[21]?？p合時(shí)應(yīng)確保肘關(guān)節(jié)處于前臂旋前90°位。對(duì)于LCL撕裂嚴(yán)重、無(wú)法原位解剖重建的病例，可劈開(kāi)周圍部分肘肌筋膜行功能重建。

對(duì)于是否修復(fù)MCL，目前爭(zhēng)議較大[22-23]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為若非運(yùn)動(dòng)員，可先嘗試保守治療。修復(fù)MCL的優(yōu)點(diǎn)在于維持了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，患者可早期行功能鍛煉，同時(shí)降低了關(guān)節(jié)僵硬、骨折移位等并發(fā)癥的發(fā)生率。但MCL斷裂的位置通常位于韌帶中段，縫合困難，手術(shù)效果往往不甚理想。

圖1對(duì)橈骨小頭的處理 1A空心螺釘置釘術(shù) 1B橈骨小頭置換術(shù)

圖2對(duì)冠狀突的處理 2A克氏針固定冠狀突 2B橈骨小頭鋼板固定聯(lián)合冠狀突克氏針固定

5.3 并發(fā)癥及術(shù)后康復(fù)

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[24]，主要有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，肘關(guān)節(jié)固定不穩(wěn)、畸形愈合、愈合不良、異位骨化、僵直以及尺神經(jīng)損傷等。肘關(guān)節(jié)固定不穩(wěn)主要是由于伴發(fā)的肘關(guān)節(jié)周圍韌帶撕裂傷恢復(fù)較為困難，肘關(guān)節(jié)骨折嚴(yán)重時(shí)骨碎塊較多，固定效果欠佳，這些因素均對(duì)術(shù)后肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成影響[25]。故術(shù)中應(yīng)針對(duì)患者的實(shí)際骨折情況進(jìn)行內(nèi)固定處理，必要時(shí)采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬也是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，主要由血腫機(jī)化、軟組織黏連導(dǎo)致，術(shù)中需反復(fù)檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。術(shù)后應(yīng)盡早行上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，并酌情開(kāi)始主動(dòng)屈伸活動(dòng)，但應(yīng)避免完全伸肘；一般在可調(diào)節(jié)支具保護(hù)下進(jìn)行30°以內(nèi)功能鍛煉，待術(shù)后8周骨性結(jié)構(gòu)和韌帶組織完全修復(fù)時(shí)即開(kāi)始進(jìn)行力量訓(xùn)練，這些措施均可有效避免肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

6 診療要點(diǎn)及技巧

①肘關(guān)節(jié)CT平掃三維重建對(duì)于診斷和治療是必要的；②做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，拉力螺釘、鋼板、橈骨小頭假體等可能需要的手術(shù)器械盡可能事先備好；③手術(shù)入路可根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣，一般建議采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，可同時(shí)進(jìn)行冠狀突骨折和橈骨小頭的處理，手術(shù)損傷也較小；④一期行尺神經(jīng)前置術(shù)可避免出現(xiàn)尺神經(jīng)功能障礙；⑤修復(fù)順序宜由深到淺，即從冠狀突、橈骨頭到LCL；⑥盡量保留橈骨頭，否則需行橈骨頭假體置換；⑦術(shù)中需反復(fù)評(píng)估肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，若肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)不穩(wěn)，應(yīng)考慮修復(fù)MCL，若仍不穩(wěn)，可使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭?；⑧術(shù)后盡早在可調(diào)節(jié)支具保護(hù)下開(kāi)始功能鍛煉，但應(yīng)避免內(nèi)翻應(yīng)力過(guò)大[26]。

7 典型病例

病例1中年男性，40歲，因“摔倒致肘關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限2 h”入院。入院后行肘關(guān)節(jié)X線片和CT檢查（圖3A，3B），術(shù)前診斷“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”。分型：右橈骨小頭MasonⅢ型骨折；右尺骨冠狀突Regan-MorreyⅠ型骨折。入院后完善相關(guān)檢查，行肘關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+內(nèi)外側(cè)副韌帶重建術(shù)。術(shù)中直接縫合LCL，用鉚釘重建MCL止點(diǎn)。由于關(guān)節(jié)撕裂嚴(yán)重，內(nèi)外側(cè)副韌帶均有損傷，故肘關(guān)節(jié)予克氏針固定于90°。術(shù)后復(fù)查X線片示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位良好（圖3C）。術(shù)后3周拔除克氏針，開(kāi)始肘關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后恢復(fù)良好，1周后出院。

病例2中年男性，45歲，因“騎車摔傷致肘關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限5 h”入院。在外院行手法復(fù)位石膏外固定后，為進(jìn)一步手術(shù)治療來(lái)我院就診。入院診斷“右肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”，術(shù)前X線片及CT三維重建提示右肘關(guān)節(jié)脫位、右橈骨小頭MasonⅢ型骨折、右尺骨冠狀突Regan-MorreyⅠ型骨折（圖4A，4B）。入院后完善相關(guān)檢查，行肘關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中檢查內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，術(shù)后復(fù)查X線片提示骨折復(fù)位良好（圖4C）。術(shù)后1周出院。囑患者在支具保護(hù)下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

圖3肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，40歲）3A術(shù)前X線片 3B術(shù)前CT三位重建 3C術(shù)后2 d X線片提示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位良好

圖4肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，45歲）4A術(shù)前X線片 4B術(shù)前CT三維重建 4C術(shù)后2 d X線片提示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置可

病例3青年男性，25歲，因“車禍致肘關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限3 h”入院。入院診斷“右肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”，術(shù)前X線片及CT三維重建提示右橈骨小頭MasonⅢ型粉碎性骨折、右尺骨冠狀突骨折Regan-MorreyⅡ型骨折、右肘關(guān)節(jié)半脫位（圖5A）。術(shù)前計(jì)算機(jī)模擬復(fù)位（圖5B～5H），行肘關(guān)節(jié)前路+外側(cè)入路（圖5I）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后X線片檢查示骨折復(fù)位（圖5J），術(shù)后10 d在支具保護(hù)下行肘關(guān)節(jié)鍛煉，康復(fù)出院。

病例4中年男性，40歲，因“車禍致肘關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限2 h”入院。入院診斷“左肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”，術(shù)前X線片示左橈骨小頭MasonⅢ型粉碎性骨折、左尺骨冠狀突骨折Regan-MorreyⅠ型骨折、左肘關(guān)節(jié)后脫位（圖6A）。入院后予手法復(fù)位，行肘關(guān)節(jié)kocher入路橈骨小頭切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（圖6B～6F）。術(shù)后10 d在支具保護(hù)下行肘關(guān)節(jié)鍛煉。

8 展望

近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)、3D打印數(shù)字骨科技術(shù)等已開(kāi)始逐漸用于臨床治療[27-29]，這為創(chuàng)傷骨科的發(fā)展注入了新的活力。相信隨著手術(shù)技術(shù)及相關(guān)內(nèi)固定器械的不斷進(jìn)步，以及對(duì)其損傷機(jī)制的深入研究，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)治療將更加微創(chuàng)、精準(zhǔn)、高效，手術(shù)質(zhì)量將大為提高。

圖5肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征手術(shù)前后圖片（男，25歲）5A術(shù)前X線片及CT三維重建 5B～5H 計(jì)算機(jī)模擬復(fù)位 5I手術(shù)切口設(shè)計(jì) 5J術(shù)后2 d X線片提示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置可

圖6肘關(guān)節(jié)恐怖綜合征術(shù)前及術(shù)中圖片（男，40歲）6A術(shù)前X線片 6B手術(shù)切口設(shè)計(jì) 6C外側(cè)切口可見(jiàn)橈骨小頭缺損 6D外側(cè)切口下將碎裂移位的橈骨小頭骨塊復(fù)位 6E內(nèi)側(cè)切口可見(jiàn)尺骨冠狀突骨折塊 6F內(nèi)側(cè)切口下于尺骨冠狀突遠(yuǎn)端骨折面處擰入帶線骨錨釘（經(jīng)肘前皮膚戳孔），于近端骨折塊上鉆孔，將骨折塊復(fù)位后，于骨塊所附腱性組織上縫合、打結(jié)以固定骨塊

[1]Hotchkiss RN.Fractures and dislocations of the elbow[M]//Rockwood CA,Green DP.Rockwood and Green's fractures in adults.Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins,1996:929-1024.

[2] Levangie PK,Norkin CC.Joint structure and function:a comprehensive analysis[M].Philadelphia:F.A.Davis Company,2005.

[3] O'DriscollSW,Morrey BF,KorinekS,etal.Elbowsubluxation and dislocation:a spectrum of instability[J].Clin Orthop Relat Res,1992,450(280):186-197.

[4]Rhyou IH,Kim YS.New mechanism of the posterior elbow dislocation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2012,20(12):2535-2541.

[5]Fitzpatrick MJ,Diltz M,McGarry MH,et al.A new fracture model for"terrible triad"injuries of the elbow:influence of forearm rotation on injury patterns[J].J Orthop Trauma,2012,26(10):591-596.

[6]Mason ML.Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases[J].Br J Surg,1954,42(172):123-132.

[7]Hotchkiss RN.Displaced fractures of the radial head:internal fixation or excision[J].J Am Acad Orthop Surg,1997,5(1):1-10.

[8]Regan W,Morrey B.Fractures of the coronoid process of the ulna[J].J Bone Joint Surg AM,1989,71(9):1348-1354.

[9]O'Driscoll SW,Jupiter JB,Cohen MS,et al.Difficult elbow fractures:pearls and pitfalls[J].Instr Course Lect,2003,52:113-134.

[10]Mathew PK,Athwal GS,King GJ.Terrible triad injury of the elbow:current concepts[J].J Am Acad Orthop Surg,2009,17(3):137-151.

[11]朱晨,孔榮,張先龍.肘關(guān)節(jié)"恐怖三聯(lián)征"的理論基礎(chǔ)與研究進(jìn)展[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版,2014,8(3):82-86.

[12]Pugh DM,Wild LM,Schemitsch EH,et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2004,86A(6):1122-1130.

[13]馬寧,于濤,袁鋒.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療進(jìn)展[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2013,27(4):496-499.

[14]Chapman CB,Su BW,Sinicropi SM,et al.Vitallium radial head prosthesis for acute and chronic elbow fractures and fracture-dislocations involving the radial head[J].J Shoulder Elbow Surg,2006,15(4):463-473.

[15]查曄軍,蔣協(xié)遠(yuǎn).組配型橈骨頭假體置換治療橈骨頭粉碎性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(4):288-294.

[16]劉觀燚,趙華國(guó),王力冉,等.橈骨頭桌面重建內(nèi)固定術(shù)治療橈骨頭粉碎性骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,31(3):317-318.

[17]Dodds SD,Fishler T.Terrible triad of the elbow[J].Orthop Clin North Am,2013,44(1):47-58.

[18]賈玖德,王虎,金澤鑒,等.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床研究,2016,29(4):563-565.

[19]Ring D,HorstTA.Coronoid fractures[J].JOrthop Trauma,2015,29(10):437-440.

[20]Alolabi B,Gray A,Ferreira LM,et al.Reconstruction of the coronoid process using the tip of the ipsilateral olecranon[J].J Bone Joint Surg Am,2014,96(7):590-596.

[21]McKee MD,Schemitsch EH,Sala MJ,et al.The pathoanatomy of lateral ligamentous disruption in complex elbow instability[J].J Shoulder Elbow Surg,2003,12(4):391-396.

[22]Toros T,Ozaksar K,Sügün TS,et al.The effect of medial side repair in terrible triad injury of the elbow[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2012,46(2):96-101.

[23]Morrey BF,Tanaka S,An KN.Valgus stability of the elbow:a definition of primary and secondary constraints[J].Clin Orthop Relat Res,1991,449(265):187-195.

[24]Chen HW,Liu GD,Wu LJ.Complications of treating terrible triad injury of the elbow:a systematic review[J].PLoS One,2014,9(5):e97476.

[25]陳紅衛(wèi),王子陽(yáng),李軍.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征損傷患者術(shù)后功能結(jié)果和并發(fā)癥的薈萃分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2016,38(21):1751-1755.

[26]劉仁浩,畢鄭剛.肘部損傷"三聯(lián)征"的最新認(rèn)識(shí)和治療進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(1):72-75.

[27]馬茍平,張春,郭峭峰,等.肘關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療橈骨小頭骨折[J].中華手外科雜志,2015,31(3):172-174.

[28]Yang L Grottkau B,He Z,et al.Three dimensional printing technology and materials for treatment of elbow fractures[J].Int Orthop,2017.doi:10.1007/s00264-017-3627-7.

[29]馬旭,鄔波,柳椰,等.3D打印技術(shù)在肘關(guān)節(jié)骨折治療中的應(yīng)用[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2017,10(3):228-231.

R684.79，R683.414

A

1674-666X(2017)04-239-08

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.04.008

510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

E-mail：wuyou0818@163.com

2017-05-23；

2017-07-10）

（本文編輯：白朝暉）