吳曉斌，郭 靜，劉朝陽，徐 毅，鄒 毅，周士進(jìn)，劉凡凡

富血小板血漿聯(lián)合同種異體骨移植治療早期股骨頭壞死

吳曉斌，郭 靜，劉朝陽，徐 毅，鄒 毅，周士進(jìn)，劉凡凡

目的觀察自體富血小板血漿（PRP）聯(lián)合同種異體骨移植對(duì)早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死干預(yù)性治療的臨床效果。方法回顧性分析2014年3月至2015年3月荊州市第二人民醫(yī)院收治的18例（22髖）早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者的臨床資料，均采用髓芯減壓聯(lián)合PRP、同種異體骨移植進(jìn)行治療。根據(jù)Harris評(píng)分及影像學(xué)Ficat分期標(biāo)準(zhǔn)觀察患者術(shù)后疼痛、功能改善及病情進(jìn)展情況。結(jié)果隨訪時(shí)間12～24個(gè)月（平均18個(gè)月）。術(shù)后1年Harris評(píng)分明顯高于術(shù)前（P＜0.05），其中優(yōu)9髖、良6髖、可5髖、差2髖，優(yōu)良率68%（15/22）；術(shù)后1年影像學(xué)Ficat分期提示3髖進(jìn)展，余病例無明顯加重表現(xiàn)，進(jìn)展率14%（3/22）。結(jié)論自體PRP結(jié)合同種異體骨移植干預(yù)性治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，臨床效果及X線影像學(xué)表現(xiàn)滿意，可作為保髖手術(shù)的策略之一。

股骨頭壞死；減壓術(shù)，外科；富血小板血漿；骨移植；移植，同種

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常見疾病，早期ONFH的首要治療目的是保留股骨頭，延緩股骨頭壞死進(jìn)展和關(guān)節(jié)置換時(shí)間，常用方法有髓芯減壓、帶血管骨瓣移植、截骨矯形術(shù)等。2014年3月至2015年3月，我科采用髓芯減壓結(jié)合自體富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）、同種異體骨移植治療18例（22髖）早期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例（22髖），其中男性13例（16髖），女性5例（6髖），年齡20～60歲，平均年齡40.3歲。根據(jù)Ficat分期標(biāo)準(zhǔn)[1]：Ⅰ期12例（14髖）、ⅡA期4例（6髖）、ⅡB期2例（2髖）；病因：酒精性7例（8髖）、激素性9例（12髖）、特發(fā)性2例（2髖）；病程：12～36個(gè)月（平均18個(gè)月）。所有患者均通過術(shù)前骨盆X線片、髖關(guān)節(jié)MRI及術(shù)中組織病理切片予以確診。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PRP制備 根據(jù)Landesberg法[2]，抽取患者靜脈血50 mL，采用PRP制備套裝（山東威高新生醫(yī)療器械有限公司）在無菌密閉環(huán)境內(nèi)2次離心去除紅細(xì)胞及部分上清液，獲得20 mL PRP備用。

1.2.2 髓芯減壓 硬膜外麻醉充分后患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高15°，患肢內(nèi)旋15°，于大轉(zhuǎn)子下方3 cm處作一外側(cè)縱向3 cm切口，C型臂X線機(jī)透視明確壞死區(qū)位置，自大轉(zhuǎn)子下3 cm股骨外側(cè)中線鉆入定位導(dǎo)針，參考定位導(dǎo)針向壞死區(qū)內(nèi)不同方向各鉆3個(gè)孔，深度達(dá)關(guān)節(jié)軟骨下5 mm處。導(dǎo)針引導(dǎo)下以5 mm空心鉆減壓至軟骨下2～5 mm，經(jīng)孔道充分刮除壞死區(qū)死骨及硬化骨，取少許組織送病理檢查。

1.2.3 PRP聯(lián)合同種異體骨移植 根據(jù)壞死區(qū)骨質(zhì)缺損情況，將10 mL PRP與適量同種異體骨骨粒（北京大清生物技術(shù)有限公司）攪拌均勻留取備用。經(jīng)孔道向股骨頭壞死區(qū)域注射5 mL PRP，將制備好的PRP-同種異體骨顆?；旌衔锝?jīng)鉆孔通道向股骨頭壞死區(qū)域植入并充分打壓；同時(shí)經(jīng)孔道打入凝血酶和5 mL PRP，形成凝膠閉合孔道；最后以異體骨條封閉骨道外口。逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)無痛化管理，術(shù)后72 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，囑患肢制動(dòng)，待麻醉消退后即可行踝泵運(yùn)動(dòng)，保證無痛條件下盡早開展關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。8周內(nèi)患肢扶拐無負(fù)重下地活動(dòng)，12周后可扶拐部分負(fù)重下地活動(dòng)，1年內(nèi)患肢不可過度負(fù)重，患者不得劇烈活動(dòng)或從事重體力勞動(dòng)。

1.4 療效觀察

根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后1年疼痛、功能變化，總分為100分，90～100分為優(yōu)、80～90分為良、70～80分為可、＜70分為差[3]；術(shù)后3、6、12個(gè)月分別復(fù)查骨盆平片及髖關(guān)節(jié)MRI，依據(jù)影像學(xué)Ficat分期觀察股骨頭壞死進(jìn)展情況；記錄圍手術(shù)期及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后Harris評(píng)分的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間12～24個(gè)月（平均18個(gè)月）。Harris評(píng)分由術(shù)前（68±9）分改善為術(shù)后1年的（82±8）分，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.571，P=0.001）；優(yōu)6例9髖、良6例6髖、可4例5髖、差2例2髖，優(yōu)良率為68%（15/22）。患者術(shù)前Ficat臨床分期Ⅰ期14髖、Ⅱ期8髖，術(shù)后1年Ⅰ期12髖、Ⅱ期7髖、Ⅲ期3髖。Ⅰ期進(jìn)展為Ⅱ期1髖、Ⅰ期進(jìn)展為Ⅲ期1髖、Ⅱ期進(jìn)展為Ⅲ期1髖，共3髖發(fā)生進(jìn)展（進(jìn)展率14%），其中2例因股骨頭塌陷行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，1例未手術(shù)，患者繼續(xù)口服藥物保守治療，定期復(fù)查影像學(xué)追蹤壞死進(jìn)展情況。隨訪期間無切口感染及股骨頸骨折并發(fā)癥。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 早期ONFH治療

ONFH是一種致殘率較高的骨科常見病，近年來日漸趨于年輕化。對(duì)于年輕患者而言，過早行關(guān)節(jié)置換手術(shù)存在諸多并發(fā)癥，如何保髖治療是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)之一[4]。眾所周知，避免股骨頭塌陷和骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生是早期ONFH治療的關(guān)鍵所在。單純髓芯減壓對(duì)股骨頭尚未塌陷的患者有一定療效[5]，Mont等[6]推薦使用3.2 mm鉆頭多次鉆孔，治療效果好，還可明顯降低并發(fā)癥；但該方法無法有效阻止關(guān)節(jié)面塌陷，需采取改良術(shù)式?；A(chǔ)研究顯示，植入骨材料對(duì)股骨頭軟骨下骨提供的力學(xué)支撐作用有助于延緩關(guān)節(jié)面塌陷，增強(qiáng)保頭手術(shù)的治療效果[7-8]，因此臨床上常采取髓芯減壓聯(lián)合打壓植骨（自體或異體植骨）、多孔鉭棒植入、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs）移植等方法對(duì)早期ONFH進(jìn)行保頭治療[9-12]。

3.2 骨移植方式

帶血管蒂植骨治療ONFH創(chuàng)傷大，技術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長，臨床應(yīng)用有一定的局限性；自體髂骨移植存在手術(shù)創(chuàng)傷，如取骨量大則相關(guān)并發(fā)癥較多。同種異體骨游離植骨的主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：①無需吻合血管，在保證植骨量的前提下可避免取骨創(chuàng)傷；②打壓植骨可增強(qiáng)鉆孔減壓后的股骨強(qiáng)度，使關(guān)節(jié)面獲得支撐；③植骨效果與自體骨植骨相似[13]；④顆粒骨植骨在移植早期具有強(qiáng)大的骨誘導(dǎo)活性[14]。但打壓植骨在改善血運(yùn)方面不如帶血管蒂骨移植，未能解決壞死區(qū)骨質(zhì)修復(fù)問題，而PRP聯(lián)合植骨既可實(shí)現(xiàn)對(duì)骨質(zhì)缺損區(qū)的有效支撐，又能促進(jìn)骨修復(fù)和骨愈合進(jìn)程，治療優(yōu)勢(shì)明顯。

圖1富血小板血漿結(jié)合同種異體骨移植治療FicatⅡ期酒精相關(guān)性股骨頭雙側(cè)壞死患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，40歲）1A，1B術(shù)前骨盆X線片及MRI檢查示雙側(cè)股骨頭壞死 1C，1D術(shù)后1年復(fù)查X線片及MRI檢查示股骨頭無塌陷，骨壞死面積減小

3.3 PRP聯(lián)合同種異體骨移植治療ONFH

3.3.1 治療作用 PRP目前被廣泛用于燒傷整形科、創(chuàng)傷骨科及口腔科[15-17]，其主要治療機(jī)理在于凝固的血小板可釋放血管內(nèi)皮生長因子、血小板衍生生長因子、類胰島素樣生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β1和β2等多種活性物質(zhì)。因此，PRP既可促進(jìn)間充質(zhì)干細(xì)胞增殖、分化及膠原蛋白的合成分泌[18-19]，又同時(shí)具有較強(qiáng)的誘導(dǎo)成骨作用[20-21]，目前相關(guān)研究已成為骨修復(fù)領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。

3.3.2 治療效果 已有多項(xiàng)動(dòng)物研究證實(shí)，PRP聯(lián)合髓芯減壓術(shù)可促進(jìn)BMSCs的增殖及成骨分化，提高成骨速度和成骨強(qiáng)度，加速骨修復(fù)進(jìn)程，對(duì)ONFH動(dòng)物模型的治療作用明顯優(yōu)于單純髓芯減壓術(shù)[22-23]。在臨床研究方面，有報(bào)道顯示股骨頭減壓術(shù)聯(lián)合注射PRP微創(chuàng)、安全、有效，可明顯減輕患者疼痛癥狀，阻止股骨頭壞死進(jìn)展，顯著改善髖關(guān)節(jié)功能[24-26]。楊富強(qiáng)等[27]還報(bào)道髓芯減壓植骨聯(lián)合PRP治療ONFH的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果提示短期療效好，具有一定的臨床應(yīng)用前景。本研究結(jié)果顯示，PRP聯(lián)合同種異體骨移植干預(yù)性治療后1年，ONFH患者Harris評(píng)分較術(shù)前明顯提高，優(yōu)良率為68%，療效滿意。

本組患者股骨頭壞死進(jìn)展率為14%。共3髖術(shù)后1年影像學(xué)提示有進(jìn)展，其中2髖為系統(tǒng)性紅斑狼瘡激素相關(guān)性O(shè)NFH患者，因自身疾病癥狀較重而無法停用糖皮質(zhì)激素，另1髖為酒精相關(guān)性患者；進(jìn)展患者術(shù)后1年關(guān)節(jié)疼痛、跛行狀態(tài)和髖關(guān)節(jié)功能并未明顯加重，Harris評(píng)分滿意。酒精與激素相關(guān)因素是導(dǎo)致非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的主要原因，它們?cè)诓±韺W(xué)表現(xiàn)上無明顯差異，但一般認(rèn)為激素相關(guān)性O(shè)NFH進(jìn)展較快[28]。目前糖皮質(zhì)激素是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基本用藥，亦是導(dǎo)致ONFH的重要原因，但事實(shí)上部分患者在接受激素治療前已有ONFH存在，其發(fā)生發(fā)展與自身免疫性疾病本來就密切相關(guān)，糖皮質(zhì)激素可能加速了其致病過程；而術(shù)后無法完全停用激素藥物等因素也是導(dǎo)致其進(jìn)展較快的主因。酒精中毒是股骨頭壞死的另一個(gè)致病因素，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但有調(diào)查指出，酒精性中毒引起的股骨頭壞死病例甚至超過了激素病因[29]，此類患者在接受PRP治療后的進(jìn)展情況還有待進(jìn)一步的觀察和研究。

3.4 注意事項(xiàng)

①PRP提取方式多樣，易于操作，但缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提取物中血小板濃度不一，移液過程中易污染，本研究PRP提取均采用套裝設(shè)備，嚴(yán)格無菌操作，富血小板濃度較高。②髓芯減壓導(dǎo)針應(yīng)采取多通道減壓，盡可能選用3 mm左右尺寸，以減少大直徑減壓致股骨近端骨折的幾率。

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Treatment of early osteonecrosis of femoral head by autologous platelet rich-plasma and allogenic bone transplantation

WU Xiaobin,GUO Jing,LIU Chaoyang,XU Yi,ZOU Yi,ZHOU Shijin,LIU Fanfan.Department of Orthopaedics,the Second People's Hospital of Jingzhou,Jingzhou,Hubei 434000,China

ObjectiveTo observe the intervention effects of autologous platelet rich-plasma(PRP)and allogenic bone transplantation on early non-traumatic osteonecrosis of femoral head(ONFH).MethodsClinical data of 18 patients(22 hips)with early non-traumatic ONFH treated from March 2014 to March 2015 in the Second People's Hospital of Jingzhou,were retrospectively analyzed.All patients were performed core decompression combined with PRP and allogenic bone transplantation.According to Harris hip score and radiographic criteria of Ficat grading,pain relief and hip function improvement,as well as disease progression were evaluated after the surgery.ResultsThe patients were followed up for 12 to 24 months(average,18 months).After 1 year,Harris score was improved significantly compared to preoperative one(P＜0.05),the excellent and good rate was 68%(excellent in 9 hips,good in 6,fair in 5 and poor in 2 hips);X-ray imaging showed progression in 3 hips,with the progression rate of 14%(3/22).Conclusion Intervention treatment of PRPand allogenic bone grafting for early non-traumatic ONFH has good clinical effects and satisfactory X-ray imaging,which could be regarded as a strategy of hip preservation surgery.

Femoral head necrosis;Decompression,surgical;Platelet rich plasma;Bone transplantation;Transplantation,homologous

R681.8，R687，R331.1

A

1674-666X(2017)04-218-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.04.004

434000湖北，荊州市第二人民醫(yī)院骨科

E-mail：172294855@qq.com

2017-04-10；

2017-05-15）

（本文編輯：白朝暉）