范新萍，卞魯巖，臘 巖

266000山東省青島市市立醫(yī)院腎內(nèi)科

·病例研究·

*通信作者：臘巖，副主任醫(yī)師；E-mail：qdlayan@163.com

妊娠糖尿病后糖耐量異常患者診斷糖尿病腎病一例報(bào)道

范新萍，卞魯巖，臘 巖*

266000山東省青島市市立醫(yī)院腎內(nèi)科

本文報(bào)道了1例28歲女性患者，妊娠糖尿病后出現(xiàn)腎病綜合征、高血壓、腎衰竭，實(shí)驗(yàn)室檢查示糖耐量異常，腎穿刺活檢病理示腎小球結(jié)節(jié)樣改變，可見K-W結(jié)節(jié)形成，結(jié)合臨床最終診斷為糖尿病腎病。

糖尿病腎??；糖尿病，妊娠；葡糖耐量試驗(yàn)

糖尿病腎病是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，患病率逐年升高[1]，病理特征表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性腎小球硬化[2]，鮮見有關(guān)糖耐量異?；颊弑憩F(xiàn)為腎病綜合征，最終診斷為糖尿病腎病的報(bào)道。本文報(bào)道1例妊娠糖尿病后糖耐量異常診斷為糖尿病腎病的患者，其診治過(guò)程如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，28歲，因發(fā)現(xiàn)蛋白尿7個(gè)月，腎功異常4個(gè)月于2016年1月入住青島市市立醫(yī)院?；颊?個(gè)月前妊娠24周時(shí)發(fā)現(xiàn)尿蛋白2+，血糖升高，血壓在參考范圍，無(wú)雙下肢水腫，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，給予胰島素降糖，未予規(guī)律診治及定期復(fù)診。4個(gè)月前妊娠36+周因胎膜早破到外院就診，發(fā)現(xiàn)血壓升高，尿素氮10.1 mmol/L，血肌酐210 μmol/L,清蛋白21 g/L，伴有腹腔積液、雙下肢水腫，急行剖宮產(chǎn)(胎兒未存活)，出院后患者自服中藥治療，多次復(fù)查腎功能示血肌酐108～190 μmol/L，血壓、血糖均在參考范圍，未進(jìn)行尿檢。20 d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，伴有顏面水腫，無(wú)乏力，無(wú)胸悶、憋氣，無(wú)發(fā)熱，就診于外院，測(cè)血壓180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，尿常規(guī)示蛋白2+，隱血-，24 h尿蛋白定量5.250 g，生化檢查示清蛋白24.8 g/L，血肌酐219 μmol/L，尿素氮13.5 mmol/L，診斷為腎病綜合征，給予降壓等對(duì)癥治療，為行腎穿刺活檢及進(jìn)一步診治，就診于本院?；颊甙l(fā)病以來(lái)，飲食、睡眠可，大小便無(wú)異常。3年前在社區(qū)醫(yī)院查血糖升高，未予進(jìn)一步診治。7個(gè)月前妊娠24周診斷為妊娠糖尿病，使用胰島素降糖，產(chǎn)后血糖好轉(zhuǎn)，未用降糖藥。否認(rèn)過(guò)敏史。母親有糖尿病史，父親體健。入院查體：血壓206/112 mm Hg，意識(shí)清晰，精神可，心肺無(wú)異常，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院診斷：腎病綜合征，慢性腎功能不全〔慢性腎臟病(CKD) 3期〕，高血壓(3級(jí)，極高危)，糖尿?。?入院后完善各項(xiàng)檢查，生化檢查示清蛋白32.5 g/L，球蛋白32.7 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶15.6 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶24.2 U/L，葡萄糖5.88 mmol/L，尿素氮11.5 mmol/L，血肌酐221 μmol/L，尿酸398.62 μmol/L，三酰甘油2.76 mmol/L，膽固醇10.52 mmol/L，低密度脂蛋白6.74 mmol/L，鈉142 mmol/L，鉀3.8 mmol/L；血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.12×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)68.3%，血紅蛋白121 g/L，血小板計(jì)數(shù)335×109/L；甲狀腺全套未見異常；尿常規(guī)示隱血2+，蛋白3+，葡萄糖1+；免疫球蛋白示IgA 2.82 g/L，IgM 1.51 g/L，IgE 603 U/ml，IgG 9.55 g/L，補(bǔ)體C331.43 g/L，補(bǔ)體C40.364 g/L；凝血指標(biāo)未見異常；糖化血紅蛋白6.3%；抗核抗體(ANA)譜、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陰性；輸血常規(guī)無(wú)異常；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)示空腹血糖6.55 mmol/L，餐后0.5 h血糖10.19 mmol/L，餐后1 h血糖10.30 mmol/L，餐后2 h血糖9.29 mmol/L，餐后3 h血糖6.83 mmol/L。乙肝及丙肝、梅毒、HIV陰性，24 h尿蛋白定量10.176 g(24 h尿量2.42 L)，請(qǐng)眼科會(huì)診，眼底未見異常。頸動(dòng)脈超聲未見明顯異常，心臟超聲示室間隔厚，左心室舒張功能減低。雙腎超聲示雙腎形態(tài)飽滿，右腎11.3 cm×5.5 cm，左腎12.4 cm×5.6cm，皮、髓質(zhì)界限清晰，集合系統(tǒng)未見分離。右腎動(dòng)脈最大流速(Vp)60 cm/s、阻力指數(shù)(RI) 0.75,左腎動(dòng)脈Vp 50 cm/s、RI 0.73，雙腎動(dòng)脈血流RI增高。給予硝苯地平控釋片控制血壓在140～150/90～100 mm Hg后，在B超引導(dǎo)下行腎穿刺活檢，病理示包括腎皮質(zhì)及髓質(zhì)可見61個(gè)腎小球，22個(gè)球性硬化；其余腎小球系膜區(qū)呈結(jié)節(jié)樣增生(見圖1A，本文圖1彩圖見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章)，以系膜基質(zhì)增生為主，毛細(xì)血管袢呈分葉狀；可見K-W結(jié)節(jié)形成(見圖1B)；部分毛細(xì)血管瘤樣擴(kuò)張，基底膜彌漫性增厚，但釘突樣結(jié)構(gòu)不明顯(見圖1C)，上皮下、內(nèi)皮下未見嗜復(fù)紅蛋白沉積(見圖1D)，部分腎小球球囊周纖維化；腎小管上皮顆粒及空泡變性，可見少量蛋白管型，多灶狀及片狀萎縮(萎縮面積約60%)，腎間質(zhì)多灶狀及片狀炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化，小動(dòng)脈管壁增厚，細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變，管腔狹窄。免疫熒光：κ陰性，λ陰性。免疫熒光：腎小球12個(gè)，IgG：陰性，IgM：陽(yáng)性，IgA：陰性，C3：陰性，c1q：+/-。電鏡觀察示：檢測(cè)到1個(gè)腎小球，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯空泡變性，個(gè)別管腔內(nèi)可見紅細(xì)胞聚集，無(wú)明顯內(nèi)皮細(xì)胞增生，部分毛細(xì)血管袢受壓，部分管腔狹窄，腎小囊壁層增厚、分層，壁層細(xì)胞空泡變性，無(wú)明顯增生；基底膜彌漫均質(zhì)增厚，厚度750～950 nm，臟層上皮細(xì)胞腫脹，空泡變性，足突彌漫融合；系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，結(jié)節(jié)形成，未見電子致密物沉積；腎小管萎縮，腎間質(zhì)膠原纖維增生伴淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，腎間質(zhì)毛細(xì)血管管腔內(nèi)見紅細(xì)胞聚集，小動(dòng)脈管壁增厚(見圖2)。病理診斷：符合系膜結(jié)節(jié)狀改變腎小球病，請(qǐng)結(jié)合臨床，是否為糖尿病腎病。

病例討論：患者為青年女性，有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及水腫，診斷腎病綜合征明確，需明確是原發(fā)性病因還是繼發(fā)性病因。盡管患者有妊娠糖尿病、妊娠高血壓，剖宮產(chǎn)后血糖、血壓恢復(fù)至參考范圍，但腎功能仍未完全恢復(fù)，患者OGTT診斷糖耐量異常，但未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不能診斷糖尿病，但病理診斷(金標(biāo)準(zhǔn))為腎病綜合征，結(jié)合病理診斷結(jié)果患者最終診斷為糖尿病腎病。給予患者硝苯地平控釋片、纈沙坦降壓、金水寶保腎等對(duì)癥治療，病情穩(wěn)定出院。1個(gè)月后復(fù)查血糖在參考范圍，血壓150/90 mm Hg，血肌酐185 μmol/L,尿蛋白2+。

2 討論

已經(jīng)確診糖尿病的患者，病程中會(huì)逐漸出現(xiàn)微量清蛋白尿、蛋白尿、腎功能減退等，糖尿病腎病的診斷并不困難，但糖尿病早期或者糖尿病和腎臟疾病同時(shí)發(fā)生時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率迅速下降，或者伴發(fā)血尿，沒有糖尿病眼底病變或者同時(shí)伴有系統(tǒng)性疾病如慢性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，而腎穿刺活檢常是確診糖尿病腎病最有效的診斷方法，且是診斷腎臟疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，對(duì)而后的治療有著重要作用?；颊呷焉锾悄虿≡谄蕦m產(chǎn)后血糖恢復(fù)至參考范圍，實(shí)驗(yàn)室檢查示糖耐量異常，未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎臟病理檢查示糖尿病腎病表現(xiàn)，考慮糖耐量異常與腎小球硬化相關(guān)，但妊娠、高血壓也可能加重腎臟病變。查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在血糖受損的人群(空腹血糖受損、糖耐量異常)中有糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病[5-6]。也有研究顯示糖耐量異?；颊呶⒘壳宓鞍啄?yàn)?3.1%，非糖尿病對(duì)照組為20.9%[7]。高血壓也可加速腎臟病的進(jìn)展。糖耐量異常和高血壓可能通過(guò)改變腎小球血流動(dòng)力學(xué)，致腎小球高灌注、高壓力，進(jìn)而使尿清蛋白排泄率增加[8]。

圖2 電鏡示系膜結(jié)節(jié)狀改變

注：A見系膜區(qū)明顯增寬(HE染色，×400)，B 見K-W結(jié)節(jié)(PAS染色，×400)，C 見毛細(xì)血管袢呈分葉狀(PASM染色，×400)，D見腎小球內(nèi)無(wú)明顯嗜復(fù)紅蛋白沉積(Masson染色，×400)

圖1 腎臟組織病理結(jié)果

Figure1 Pathological results of kidney

妊娠對(duì)腎臟也是重大考驗(yàn)，妊娠前應(yīng)全面評(píng)價(jià)腎功能，隨著妊娠周數(shù)的增加，腎臟負(fù)擔(dān)明顯加重，妊娠期腎臟體積增大，腎血流量增加50%左右,且可加重已有的腎臟損害[9]。對(duì)于輕度腎臟疾病患者，妊娠可造成暫時(shí)性腎功能減退；對(duì)已有腎功能不全的患者，血肌酐>265 μmol/L(3 mg/dl)，或血肌酐清除率<50 ml/min，妊娠可對(duì)部分患者的腎功能造成永久性損害[10]。妊娠與糖尿病互相影響，妊娠糖尿病后期病情多加重，容易發(fā)生泌尿系感染、先兆子癇，胎兒和新生兒的合并癥亦多[11]。整個(gè)妊娠過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖和調(diào)整胰島素用量[12]，部分妊娠糖尿病患者分娩后糖耐量可恢復(fù)至參考范圍，但有研究報(bào)道妊娠糖尿病孕婦產(chǎn)后5～16年，有17%～63%將發(fā)展為2型糖尿病[13]，因此妊娠糖尿病患者在產(chǎn)后6周應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查，尤其是有糖尿病家族史的患者[14]。妊娠糖尿病患者忽視產(chǎn)前檢查，未規(guī)律產(chǎn)檢及監(jiān)測(cè)血糖、血壓，會(huì)造成巨大的損害，所以重視查體及健康教育至關(guān)重要。

最后還需指出，對(duì)于血糖在參考范圍內(nèi)、有微量或大量蛋白尿患者，應(yīng)檢測(cè)OGTT，尤其是有糖尿病家族史的患者。對(duì)于糖尿病病程較短、腎臟損害較明顯、不符合糖尿病腎病發(fā)病規(guī)律的患者還有必要通過(guò)腎活檢等檢查明確診斷，尚需要內(nèi)分泌醫(yī)師與腎內(nèi)科醫(yī)師的共同努力。

綜上所述，本文報(bào)道1例糖耐量異?；颊咴\斷為糖尿病腎病，患者復(fù)診1次后未再來(lái)，還缺乏后續(xù)治療效果及病情變化觀察，應(yīng)重視妊娠糖尿病的產(chǎn)后篩查，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病危險(xiǎn)因素，及時(shí)預(yù)防糖尿病的發(fā)生。對(duì)糖尿量異?；颊邞?yīng)注意腎、眼等并發(fā)癥，定期復(fù)查尿微量清蛋白和眼底情況等。

作者貢獻(xiàn)：范新萍進(jìn)行病例資料的收集，文章的可行性分析，文獻(xiàn)資料的收集、整理，撰寫論文；卞魯巖進(jìn)行論文的修訂；臘巖負(fù)責(zé)文章的審校及質(zhì)量控制。

本文無(wú)利益沖突。

[1] 李敏州，高彥彬，馬鳴飛，等.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18(22)：344-349.

LI M Z,GAO Y B,MA M F,et al.Overview of current researches on pathogenetic mechanisms of diabetic nephropathy[J].Chinese Journal of Experimental Traditional Formulae，2012，18(22)：344-349.

[2]李斂，余榮杰，趙洪雯，等.具有腎小球彌漫結(jié)節(jié)樣改變的腎臟病理診斷[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30(2)：107-109.DOI：10.3321/j.issn:1000-5404.2008.02.006.

LI L,YU R J,ZHAO H W,et al.Differential diagnosis of diffuse glomerular nodular changes[J].Acta Academiae Medicine Militaris Tertiae,2008，30(2)：107-109.DOI：10.3321/j.issn:1000-5404.2008.02.006.

[3]劉健，王琴，車霞靜，等.2型糖尿病患者非糖尿病腎臟疾病分析[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010,26(6):460-464.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2010.06.007.

[4]曾彩虹.糖尿病腎病腎活檢的臨床意義及指征[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20(4)：346-347.DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2011.04.009.

ZENG C H.Clinical purpose and indication of renai biopsy in diabetic nephropathy[J].Chinese Journal of Nephrology,Dialysis ﹠Transplantation，2011，20(4)：346-347.DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2011.04.009.

[5] ALTIPARMAK M R，PAMUK O N，PAMUK G E，et al.Diffuse diabetic glomerulosclerosis in a patient with impaired glucose tolerance:report on a patient who later develops diabetes mellitus[J].Neth J Med Jul,2002,60(6):260-262.

[6]DYCK P J,CLARK V M,OVERLAND C J,et al.Impaired glycemia and diabetic polyneuropathy:the OC IG Survey[J].Diabetes Care,2012,35(3):584-591.DOI:10.2337/dc11-1421.

[7] PUTZ Z，KEMPLER P，JERMENDY G.Diabetes-specific complications in prediabetes[J].Orv Hetil,2009,150(47):2139-2145.DOI:10.1556/OH.2009.28748.

[8]姚建,陳名道.糖尿病腎病及其早期防治[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2002,18(4):330-331.DOI：10.3760/j.issn:1000-6699.2002.04.033.

[9]王海燕，李曉玫，趙明輝，等.腎臟病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:2272-2288.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(8)：489-498.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2014.08.001.

Chinese Medical Association obstetrics and Gynecology Branch Obstetrics Section.Guidelines for pregnancy associated with diabetes(2014)[J].Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology,2014，49(8)：489-498.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2014.08.001.

YANG L.Pregnancy and nephritic syndrome[J].Clinical Focus,2001，16(18)：865-866.DOI：10.3969/j.issn.1004-583X.2001.18.046.

[12]李偉.妊娠糖尿病的治療進(jìn)展[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，32(8)：858-863.

LI W.Progress in the treatment of gestational diabetes mellitus[J].Basic﹠Clinical Medicine，2012，32(8)：858-863.

[13]任香梅，黃水平，邵繼紅，等.妊娠糖尿病發(fā)病率及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23(21)：2954-2956.DOI：10.3969/j.issn.1001-4411.2008.21.017.

REN X M,HUANG S P,SHAO J H,et a1.The incidence and risk factors analysis of gestational diabetes mellitus[J].Maternal and Child Health Care of Child,2008，23(21)：2954-2956.DOI：10.3969/j.issn.1001-4411.2008.21.017.

[14]張眉花，楊慧霞，孫偉杰.糖尿病家族史與妊娠期糖代謝異常發(fā)病相關(guān)性的前瞻性對(duì)照研究[J].中華糖尿病雜志，2005，13(13):163-166.DOI：10.3321/j.issn:1006-6187.2005.03.003.

OneCaseofDiabeticNephropathySecondarytoGestationalDiabetesMellituswithImpairedGlucoseTolerance

FANXin-ping,BIANLu-yan,LAYan*

DepartmentofNephrology,QingdaoMunicipalHospital,Qingdao266000,China

*Correspondingauthor:LAYan,Associatechiefphysician;E-mail:qdlayan@163.com

A 28-year-old woman with gestational diabetes was found with nephrotic syndrome,hypertension and renal failure.Moreover,she was identified with impaired glucose tolerance by laboratory examination,glomerular nodular lesions and formation of K-W nodules by renal biopsy.Based on the above,she was finally diagnosed as diabetic nephropathy.

Diabetic nephropathy;Diabetes,gestational;Glucose tolerance test

R 587.24

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.126

范新萍，卞魯巖，臘巖.妊娠糖尿病后糖耐量異?；颊咴\斷糖尿病腎病一例報(bào)道[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(33)：4216-4218.[www.chinagp.net]

FAN X P,BIAN L Y,LA Y.One case of diabetic nephropathy secondary to gestational diabetes mellitus with impaired glucose tolerance[J].Chinese General Practice，2017，20(33)：4216-4218.

10.3969/j.issn.1004-583X.2001.18.046.

2017-06-14；

2017-10-10)

(本文編輯：崔莎)