周進(jìn)學(xué) 王征征 李慶軍 王凱 展翔宇 陳勛 柴曉菲 馮穩(wěn)

·短篇論著·

小兒胰母細(xì)胞瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周進(jìn)學(xué) 王征征 李慶軍 王凱 展翔宇 陳勛 柴曉菲 馮穩(wěn)

胰母細(xì)胞瘤是罕見胰腺外分泌腫瘤，也是兒童最常見的胰腺惡性腫瘤，平均發(fā)病年齡約5歲[1-3]。胰母細(xì)胞瘤至今報道200余例，涵蓋嬰兒、兒童、成人等不同時齡[2,4-5]，因發(fā)病率較低，其診斷與治療仍面臨困難[6]?，F(xiàn)報道鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1例確診患兒，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討胰母細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)與診療。

一、病例報道

患兒女性，7歲。因“發(fā)現(xiàn)腹部包塊3 d”入院，無惡心、嘔吐，無腹痛，無發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超提示右上腹實(shí)性包塊，為明確診斷轉(zhuǎn)入我院。體檢：皮膚鞏膜無黃染，腹部平軟，右上腹可觸及直徑約10 cm質(zhì)韌、界清包塊，表面光滑，活動度差，無壓痛、反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：CEA、CA19-9正常，AFP 320.2 μg/L，ALT 352 U/L，AST 317 U/L。彩超提示右上腹低回聲團(tuán)塊，大小約99 mm×72 mm，內(nèi)部回聲不均，界清，形態(tài)規(guī)則。CT示肝胃間類圓形團(tuán)塊，約95 mm×72 mm×78 mm，內(nèi)見多發(fā)鈣化灶，增強(qiáng)后輕度不均勻強(qiáng)化(圖1)，與胰頭分界不清，考慮胰頭來源的實(shí)性假乳頭狀瘤可能。準(zhǔn)備完善后擇期手術(shù)。術(shù)中見腫瘤位于胰頭部，外凸型，質(zhì)硬，腹腔淋巴結(jié)未見明顯腫大，腫瘤與周圍血管可分離，遂行“胰十二指腸切除加膽囊切除加腹膜后淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃術(shù)”。術(shù)后大體標(biāo)本見圖2。術(shù)后患兒恢復(fù)順利，無并發(fā)癥，術(shù)后12 d出院。病理檢查：腫塊大小約10 cm×9 cm×9 cm，類圓形，質(zhì)硬，包膜完整；鏡下見瘤細(xì)胞由上皮和間葉成分組成，混合成分中可見鱗狀小體，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；免疫組織化學(xué)染色：CK+，CD56-，CD9-9 +，CEA-，PAS+，B-Catenin+，Ki67+ 70%， PR+，NSE-，Vimentin-，insulin-，診斷為胰母細(xì)胞瘤(圖3)。

二、結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

檢索2000至2016年Medline小兒胰母細(xì)胞瘤英文文獻(xiàn)共25篇45例，中國生物期刊網(wǎng)文獻(xiàn)34例，加上述1例，共80例患兒。其中男性50例，女性30例，發(fā)病年齡0～11歲，平均4.7歲；首發(fā)癥狀為腹部包塊36例(45%)；腫瘤大小1.5～19 cm，平均8.5 cm；腫瘤位于胰頭部27例(33.8%)，胰體、尾部42例(52.5%)，11例腫瘤異位或不詳；初診時發(fā)生肝轉(zhuǎn)移14例(17.5%)，肺轉(zhuǎn)移3例；血AFP升高38例(47.5%)。

圖1 CT平掃見右上腹不均質(zhì)包塊伴鈣化(1A ),增強(qiáng)后包塊不均勻強(qiáng)化(1B)

圖2 胰十二指腸切除術(shù)后創(chuàng)面(2A)；術(shù)后大體標(biāo)本(2B)

圖3 病理見瘤細(xì)胞腺泡狀排列(3A)及鱗狀小體(3B、3C，HE ×100)；CK +(3D)，CD99 +(3E)，PAS +(3F)，B-Catenin+(3G)，Ki67+(3H)， PR+(3I)(免疫組織化學(xué)染色 ×100)

單純手術(shù)切除40例(50%)，手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后化療16例(20%)，化療后手術(shù)切除9例，單純化療8例。國外45例患兒中39例平均隨訪時間42.3個月(3～348個月)，國內(nèi)35例患兒中17例平均隨訪時間23.4個月，本例患兒隨訪2個月，未見復(fù)發(fā)。56例隨訪患兒的中位隨訪時間36.5個月。

討論胰母細(xì)胞瘤是來源于胚胎胰腺干細(xì)胞的惡性腫瘤[7-8]，兒童多見，男女均可發(fā)病，胰頭部是最常見的發(fā)生部位，少數(shù)發(fā)生于異位胰腺組織[9-10]。小兒胰母細(xì)胞瘤發(fā)病隱匿，近30%患兒初診時已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部浸潤[1,9,11]，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以肝轉(zhuǎn)移最常見，其次為肺轉(zhuǎn)移[11-13]。Horie等[14]、Chung等[15]將胰母細(xì)胞瘤分為腹側(cè)胚腫瘤和背側(cè)胚腫瘤，腹側(cè)胚腫瘤不伴鈣化，預(yù)后較好；背側(cè)胚腫瘤常伴鈣化且總體預(yù)后較差。

小兒胰母細(xì)胞瘤體積較大，邊界清楚。影像學(xué)上表現(xiàn)為腹部類圓形或分葉狀囊實(shí)性包塊，不均質(zhì)，有出血、壞死或鈣化[16-17]，與周圍多個臟器緊密毗鄰而不能準(zhǔn)確判斷腫瘤來源。胰母細(xì)胞瘤由上皮和間葉組織構(gòu)成，瘤細(xì)胞呈多角形、梭形、腺泡狀排列，多種不同細(xì)胞形態(tài)背景中可見鱗狀小體，這是胰母細(xì)胞瘤病理特征性結(jié)構(gòu)。

小兒胰母細(xì)胞瘤多數(shù)以上腹部不明包塊就診，早期通常無癥狀，晚期臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，如上腹疼痛不適，偶有腫瘤壓迫膽總管造成梗阻性黃疸或腫瘤侵犯周圍胃、腸等器官造成消化道梗阻或出血[18-20]。具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的胰母細(xì)胞瘤可出現(xiàn)庫欣綜合征，先天性胰母細(xì)胞瘤患兒多合并Beckwith-Wiedemann綜合征，表現(xiàn)為巨大兒、臟器腫大、多發(fā)器官畸形、低血糖等癥狀[4,21]。Chisholm等[4]報道14例胰母細(xì)胞瘤嬰兒中50%合并有Beckwith-Wiedemann綜合征。

胰母細(xì)胞瘤診斷主要依靠影像學(xué)檢查，表現(xiàn)為肝胃間、上腹部或胰腺來源的不均質(zhì)、鈣化、類圓形腫塊，增強(qiáng)后腫塊不均勻強(qiáng)化。合并有AFP升高或轉(zhuǎn)氨酶異常更應(yīng)考慮胰母細(xì)胞瘤。研究表明，30%～65%胰母細(xì)胞瘤患兒合并AFP升高，AFP亦可作為胰母細(xì)胞瘤診斷、療效觀察和隨訪指標(biāo)[22-24]。

胰母細(xì)胞瘤需與以下疾病鑒別：(1)胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤。它好發(fā)于成年女性，多表現(xiàn)為單發(fā)、界清、不均質(zhì)腫塊。雖然兩類腫瘤均可出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常，但發(fā)病人群及病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)鱗狀小體是胰母細(xì)胞瘤區(qū)別于胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的重要依據(jù)。此外，胰腺外分泌酶免疫組化染色對兩者的鑒別也有幫助。(2)腺泡細(xì)胞癌。兩種腫瘤均含豐富的腺泡細(xì)胞，但腺泡細(xì)胞癌不形成鱗狀小體或角化株。(3)胰腺癌。胰腺癌常伴梗阻性黃疸癥狀，病理檢查可見癌組織內(nèi)結(jié)締組織增生，而胰母細(xì)胞瘤導(dǎo)致梗阻性黃疸不常見，病理檢查未見結(jié)締組織增生。(4)肝癌和肝母細(xì)胞瘤。肝癌、肝母細(xì)胞瘤及胰母細(xì)胞瘤均可導(dǎo)致AFP及轉(zhuǎn)氨酶異常，且腫塊均可合并不同程度鈣化，3種腫瘤體積較大時，界限往往不清，影像學(xué)難以辨別腫瘤來源，但肝癌和肝母細(xì)胞瘤多有肝臟疾病史或有肝硬化基礎(chǔ)?？傊?，病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)染色仍是區(qū)別胰母細(xì)胞瘤與其他腫瘤的根本方法[25-28]。

對胰頭部胰母細(xì)胞瘤可行胰十二指腸切除術(shù)(PD)以完整切除腫瘤，對胰體尾部胰母細(xì)胞瘤可行遠(yuǎn)端胰腺切除，必要時聯(lián)合脾臟切除。因胰母細(xì)胞瘤對化療敏感，因此化療在腫瘤巨大、周圍浸潤、復(fù)發(fā)或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時推薦應(yīng)用[29-30]。

小兒胰母細(xì)胞瘤預(yù)后較差，總體5年生存率不足50%，腫瘤完整切除術(shù)后5年總體生存率可達(dá)65%，無法手術(shù)切除患者中位生存期僅36個月[5]。成人胰母細(xì)胞瘤的總體預(yù)后較兒童差[23,27]。Bien等[31]報道20例胰母細(xì)胞瘤患兒的臨床研究發(fā)現(xiàn)，18例患兒接受化療的5年生存率達(dá)60%，且首診不能切除的部分患兒化療后仍有手術(shù)完整切除的可能，多項研究也表明化療能使胰母細(xì)胞瘤患兒受益[24,31-33]。

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(本文編輯：呂芳萍)

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2016-09-18)