張博君 王麗蕓 杜紅印

右美托咪定在隆胸術(shù)中的應(yīng)用

張博君 王麗蕓 杜紅印

目的 探討右美托咪定復(fù)合丙泊酚、芬太尼聯(lián)合腫脹麻醉在隆胸手術(shù)中的安全性與有效性。方法擇期隆胸患者60例，隨機(jī)等分為兩組，D組復(fù)合應(yīng)用右美托咪定、丙泊酚、芬太尼聯(lián)合腫脹麻醉，C組復(fù)合應(yīng)用丙泊酚、芬太尼聯(lián)合腫脹麻醉。結(jié)果 D組較C組患者丙泊酚和芬太尼用藥量分別減少29.2%和28.5%，輔助呼吸次數(shù)、芬太尼誘導(dǎo)時(shí)嗆咳發(fā)生率降低，心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率高，患者與醫(yī)生的滿意度高(P＜0.05)。結(jié)論 右美托咪定復(fù)合丙泊酚、芬太尼聯(lián)合腫脹麻醉用于隆胸手術(shù)安全有效。

右美托咪定；丙泊酚；腫脹麻醉；隆胸

隆胸手術(shù)是整形美容手術(shù)中較常見(jiàn)的一種，屬于肌體淺表組織手術(shù)，對(duì)鎮(zhèn)痛要求高、肌松要求低。傳統(tǒng)麻醉方式多采用硬膜外麻醉或局麻，由于鎮(zhèn)痛效果欠佳，患者術(shù)中常出現(xiàn)疼痛、緊張甚至體動(dòng)，影響手術(shù)進(jìn)程和術(shù)后美容效果[1]，不易被患者和整形外科醫(yī)生接受。而全麻術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多，因此，較理想的麻醉方式是靜脈麻醉復(fù)合腫脹麻醉[2]。目前常用的咪達(dá)唑侖、異丙酚、芬太尼等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥均有不同程度的呼吸和循環(huán)抑制、定向力障礙等不良反應(yīng)。右美托咪定(DEX)為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，且少引起呼吸抑制，同時(shí)能夠顯著減少靜脈麻醉劑如丙泊酚、阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量及不良反應(yīng)[3]。本研究觀察了DEX復(fù)合丙泊酚、芬太尼，輔以腫脹麻醉在隆胸手術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)抽取ASAⅠ～Ⅱ級(jí)行隆胸手術(shù)女性患者60例，年齡25～45歲，體質(zhì)量45～65 kg，既往無(wú)精神及神經(jīng)疾病史，各項(xiàng)化驗(yàn)檢查無(wú)異常，近期無(wú)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥史，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者等分為兩組(n=30)，丙泊酚-芬太尼麻醉組(C組)和DEX-丙泊酚-芬太尼麻醉組(D組)。

作者單位：300070 天津醫(yī)科大學(xué)研究生院 (張博君)；300381解放軍第464醫(yī)院麻醉科(王麗蕓)；300192 天津市第一中心醫(yī)院(杜紅印)

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均禁食禁飲8 h，無(wú)術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)，建立靜脈通路，簡(jiǎn)易面罩吸氧，氧流量2～4 L/min。D組：麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注DEX負(fù)荷量0.5 μg/kg，隨后以0.5 μg/(kg·h)速度靜脈輸注至手術(shù)結(jié)束前20 min；C組輸注等量0.9%生理鹽水注射液。麻醉誘導(dǎo)：靜脈輸注丙泊酚1 mg/kg，芬太尼1 μg/kg?；颊呷胨笥赏幻?jīng)驗(yàn)豐富的整形科醫(yī)生進(jìn)行腫脹麻醉[4]，于兩側(cè)腋窩切口及假體植入?yún)^(qū)域處分別注射腫脹液(0.2%利多卡因，含1/20萬(wàn)腎上腺素)80 mL，然后開(kāi)始手術(shù)。麻醉維持：根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)值(維持在55～65之間)調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度在4～8 mg/(kg·h)，手術(shù)刺激至患者有體動(dòng)反應(yīng)時(shí)單次追加芬太尼1 μg/kg。丙泊酚輸注至手術(shù)結(jié)束前5 min。術(shù)中HR低于50次/min、MAP下降幅度大于30%、SpO2低于90%為呼吸、循環(huán)抑制有臨床意義，必要時(shí)給予靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg或麻黃素5～10 mg，出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸。術(shù)后待患者生命體征穩(wěn)定、定向力恢復(fù)后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)并記錄注藥前基礎(chǔ)狀態(tài)(T0)、預(yù)注DEX后(T1)、腫脹麻醉后(T2)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T3)、剝離胸大肌時(shí)(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2、BIS的變化。記錄兩組手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至睜眼能正確回答自己姓名和年齡的時(shí)間)、丙泊酚和芬太尼用量，心血管不良反應(yīng)事件、呼吸抑制、芬太尼誘導(dǎo)時(shí)嗆咳反應(yīng)、蘇醒期寒戰(zhàn)、惡心嘔吐及術(shù)中知曉不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)。手術(shù)完成后60 min，患者和手術(shù)醫(yī)生使用李克特量表(Likert scale)[5]對(duì)整個(gè)手術(shù)過(guò)程的滿意度進(jìn)行主觀評(píng)分(5分為“非常滿意”，4分為“滿意”，3分為“一般”，2分為“不滿意”，1分為“非常不滿意”)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(表1) 兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，D組較C組術(shù)中丙泊酚和芬太尼用藥量分別減少29.2%和28.5%(P＜0.05)。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 蘇醒時(shí)間/min 丙泊酚用量/(mg·kg-1)芬太尼用量/(μg·kg-1)C組 30 61.1±4.8 21.0±2.0 8.9±0.4* 6.3±0.4*D組 30 59.2±5.4 21.1±2.4 6.3±0.4 4.5±0.3

2.2 兩組患者各時(shí)間MAP、HR、SpO2、BIS比較(表2) D組較C組患者：T1～T5時(shí)HR慢，T1、T2時(shí)MAP低，T1時(shí)BIS值低(P＜0.05)。兩組患者T3～T5時(shí)MAP及各時(shí)間點(diǎn)SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者各時(shí)間MAP、HR、SpO2、BIS比較(±s)

表2 兩組患者各時(shí)間MAP、HR、SpO2、BIS比較(±s)

注：與同組T0時(shí)比較，aP＜0.05；與同組T1時(shí)比較，bP＜0.05；與C組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP＜0.05，1 mmHg=0.133 kPa。

MAP/mmHg 30 HR/(次·min-1) 30 SpO2/% 30 BIS 30項(xiàng)目 例數(shù) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 C組 91.1±3.9 90.7±3.0 78.5±2.7ab 78.4±3.0a 70.5±2.3a 76.4±5.1a D組 91.0±4.4 72.5±3.7ac 74.6±4.1abc 80.2±4.0a 71.1±4.1a 75.0±3.6a C組 85.0±8.3 83.5±4.4 88.7±3.8ab 84.8±3.3 79.9±4.3a 74.4±4.3a D組 85.8±6.2 64.9±3.6ac 69.2±3.8abc 72.3±5.4ac 66.4±6.3ac 69.9±6.7ac C組 98.2±1.5 98.4±1.3 98.8±1.1 98.7±1.0 98.4±1.5 98.9±1.5 D組 98.5±1.2 98.7±1.1 98.6±1.1 98.9±0.9 99.1±1.1 98.8±1.1 C組 92.2±4.4 91.7±2.3 50.4±1.9 50.4±1.8 50.5±2.1 81.0±2.4 D組 92.4±4.5 71.4±2.8c 50.1±2.4 50.6±1.9 50.7±3.8 80.6±3.9

2.3 兩組患者術(shù)中不良情況比較(表3)

表3 兩組患者術(shù)中不良情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者與醫(yī)生滿意度比較(表4)

表4 兩組患者與醫(yī)生滿意度比較(±s)

表4 兩組患者與醫(yī)生滿意度比較(±s)

注：與C組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 患者滿意度 醫(yī)生滿意度C組 30 3.8±0.8* 3.7±0.8*D組 30 4.4±0.6 4.6±0.6

3 討論

隆胸手術(shù)患者需要承受巨大的心理壓力并負(fù)擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，她們期望的是絕對(duì)安全和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[6]，這對(duì)麻醉醫(yī)生提出了更高的要求，手術(shù)全程安全、舒適、無(wú)不良回憶是評(píng)價(jià)手術(shù)成功的重要方面。

局部浸潤(rùn)聯(lián)合腫脹麻醉是隆胸術(shù)中常采用的麻醉方法，具有減輕術(shù)后疼痛、抗炎、止血和減輕局部組織反應(yīng)的作用[7]，被美容整形醫(yī)生廣泛認(rèn)可和使用。為減輕術(shù)中焦慮、疼痛常輔以靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉。丙泊酚具有作用迅速、麻醉平穩(wěn)、無(wú)蓄積、蘇醒快等特點(diǎn)，與芬太尼有協(xié)同作用，兩者合用可減少丙泊酚用量，改善鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，已廣泛應(yīng)用于整形美容局麻手術(shù)的術(shù)中鎮(zhèn)靜，但兩者合用對(duì)呼吸抑制亦有明顯的協(xié)同作用[8]，一定程度上限制了其使用。

DEX是一種特異性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，與中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)和器官組織上的α2受體高效結(jié)合[9]，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，但對(duì)呼吸的抑制作用很小，即使血漿濃度高達(dá)治療量的15倍也是如此[10]。DEX在0.5～1.5 μg/kg的負(fù)荷劑量范圍內(nèi)具有鎮(zhèn)靜作用，隨著劑量增大，其臨床效應(yīng)強(qiáng)度并無(wú)明顯差異[11]，因此本研究組使用DEX初始負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg，注藥后血壓有所下降，但在安全范圍內(nèi)，但仍發(fā)生5例(16.7%)需要靜脈注射阿托品治療的心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)予以注意。DEX具有抗交感神經(jīng)的作用，可減少兒茶酚胺釋放，從而減少應(yīng)激反應(yīng)，但負(fù)荷劑量快速輸注時(shí)可產(chǎn)生一過(guò)性高血壓，本研究中DEX負(fù)荷劑量輸注時(shí)間為10 min，未發(fā)現(xiàn)一過(guò)性血壓升高現(xiàn)象。本研究中兩組患者腫脹麻醉后MAP、HR均有血學(xué)有關(guān)，但D組較C組MAP、HR均低，證明DEX與吸收入血的腎上腺素對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響起到相互制衡的作用，從而保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本研究結(jié)果表明小劑量DEX連續(xù)泵注可以顯著增強(qiáng)丙泊酚和芬太尼的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，減少其用量分別為29.2%和28.5%，降低呼吸和循環(huán)抑制發(fā)生率，從而提高圍術(shù)期安全性，且不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，鮑勃·楊、劉翠翠等[12-13]的研究觀點(diǎn)支持本研究。本研究結(jié)果顯示，D組芬太尼誘導(dǎo)時(shí)嗆咳反應(yīng)發(fā)生率顯著低于C組，與戴東升等[14]的研究結(jié)果一致。

DEX復(fù)合靶控輸注丙泊酚時(shí)BIS值可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的意識(shí)水平[15]，兩組均未發(fā)生術(shù)中知曉，證明根據(jù)BIS值指導(dǎo)麻醉維持用藥控制麻醉深度，安全可靠。

綜上所述，在隆胸手術(shù)中麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注DEX負(fù)荷量0.5 μg/kg，隨后以0.5 μg/(kg·h)泵注，可顯著減少丙泊酚和芬太尼用量，聯(lián)合腫脹麻醉能夠提供良好的術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，安全性高，值得推廣，但要警惕術(shù)中竇性心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生。

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Objective To investigate the safety and effectiveness of dexmedetomidine，propofol and fentanyl combined with tumescent local anesthesia in breast augmentation operation.Methods 60 patients to undergo breast augmentation operation were selected and randomly divided into 2 groups.Group D was given dexmedetomidine，propofol and fentanyl combined with tumescent local anesthesia while Group C propofol and fentanyl combined with tumescent local anesthesia.Results The dosage of propofol and fentanyl of group D was 29.2%and 28.5%less than those of group C.The number of auxiliary respiration of group D was fewer than that of group C and the incidence of cough inflicted when fentanyl was induced also reduced.The incidence of heartbeat bradycardia rose.The doctors'and the patients'satisfactory rate of group D was high(P＜0.05).Conclusion Dexmedetomidine，propofol and fentanyl combined with tumescent local anesthesia is safe and effective for breast augmentation operation.

Dexmedetomidine；Propofol；Tumescent local anesthesia；Breast augmentation

2017-02-15)

1005-619X(2017)09-0987-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.09.042