閆妍，于彤彤，孫兆青，孫志軍

慢性心功能不全患者長期預(yù)后的性別差異

閆妍，于彤彤，孫兆青，孫志軍

目的：探討慢性心功能不全患者長期預(yù)后的性別差異。

方法：連續(xù)入選925例慢性心功能不全住院患者，其中女性460例（49.7%），平均隨訪3.4年，以全因死亡為終點，通過Cox回歸分析慢性心功能不全患者長期預(yù)后的性別差異。

結(jié)果：隨訪期間，整體全因死亡率27.9%，女性死亡率25.2%，男性死亡率30.5%。多因素Cox回歸分析顯示，男性患者的長期死亡風(fēng)險要比女性患者高（HR=1.309，95% CI：1.002～1.708；P=0.048）。亞組分析顯示，在年齡≥65歲亞組、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜45%亞組、心功能Ⅲ、Ⅳ級亞組，女性的長期預(yù)后要顯著好于男性。

結(jié)論：女性慢性心功能不全患者的長期預(yù)后要顯著好于男性；而且年齡≥65歲、LVEF＜45%、心功能Ⅲ、Ⅳ級的女性患者的預(yù)后較好。

心力衰竭；預(yù)后；性別因素

既往多項研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭（心衰）患者的臨床特點存在顯著的性別差異，如女性患者腎功能不全及吸煙更少，高血壓及射血分?jǐn)?shù)保留心衰更多。但預(yù)后方面是否也存在性別差異仍有爭論，CHARM及CHARM-2等研究發(fā)現(xiàn)女性心衰患者的長期預(yù)后要好于男性[1-5]，但更多的研究卻并未發(fā)現(xiàn)兩者之間存在差異。本研究通過分析慢性心衰患者的臨床特點、藥物治療及長期預(yù)后等情況，來明確其是否存在性別差異。

1 資料與方法

研究對象：采用回顧性隊列研究方法，連續(xù)入選2007-01至2012-01就診于我院的慢性心衰患者925例，平均年齡（67±14）歲，460例女性患者為女性組，465例男性患者為男性組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）入院確診為慢性心衰，符合2007年中國慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。收集符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者的臨床資料，包括既往疾病史、基礎(chǔ)心腦血管病史、危險因素、體格檢查、實驗室指標(biāo)、心臟超聲檢查、用藥情況等。其中實驗室指標(biāo)均為入院次日清晨空腹取外周靜脈血檢測的結(jié)果；心臟超聲數(shù)據(jù)來自入院3日內(nèi)首次測定的超聲心動圖。于2014-01對所有入選患者進(jìn)行電話隨訪，電話隨訪失敗者，追溯住院或門診病歷，終點事件為全因死亡。隨訪期間共失訪43例（男性組23例，女性組20例），失訪率為4.6%。

統(tǒng)計學(xué)處理： 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0及Stata 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。兩組之間的生存分析采用Kaplan-Meier生存分析法及單因素、多因素Cox回歸分析；多因素Cox回歸分析采用前進(jìn)條件法。以P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較（表1）

與男性組相比，女性組患者年齡更大，入院收縮壓更高，腎功能不全、吸煙更少（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者的生化指標(biāo)及超聲心動圖檢查結(jié)果比較（表2）

與男性組相比，女性組中左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥45%者更多，LVEF、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血鈉更高，但左心室舒張末期容量（LVEDV）、左心室收縮末期容量（LVESV）、紅細(xì)胞、血紅蛋白、前白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、尿酸、尿素氮、肌鈣蛋白I及肌酸激酶同工酶更低（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較[例（%）]

表2 兩組患者入院時生化指標(biāo)及超聲心動圖檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者入院時生化指標(biāo)及超聲心動圖檢查結(jié)果比較（±s）

注: LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)，LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

項目 男性組(n=465)女性組(n=460)t或z或χ2值 P值超聲心動圖指標(biāo)左心室舒張末期容量 (ml) 152±62 125±53 -7.092 ＜0.001左心室收縮末期容量 (ml) 83±52 64±43 -6.499 ＜0.001 LVEF (%) 49±14 52±13 -3.719 ＜0.001 LVEF≥45%[例 (%)]285 (61.3) 328 (71.3) 10.374 0.001生化指標(biāo)白細(xì)胞計數(shù) (×109/L) 7.48±2.63 7.39±3.06 -1.828 0.068紅細(xì)胞計數(shù) (×1012/L) 4.31±0.68 3.99±0.66 7.476 ＜0.001血紅蛋白 (g/L) 134±22 121±20 -10.418＜0.001白蛋白 (g/L) 37.9±4.7 37.9±4.5 -0.115 0.908前白蛋白 (g/L) 0.22±0.07 0.21±0.06 -1.995 0.046丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (U/L) 39±63 26±28 -5.459 ＜0.001天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (U/L) 51±93 39±48 -2.411 0.016血肌酐 (μmol/L) 104±51 85±47 5.630 ＜0.001尿酸 (μmol/L) 382±148 343±139 4.099 ＜0.001尿素氮 (mmol/L) 8.69±5.77 7.76±4.51 -3.116 0.002總膽固醇 (mmol/L) 4.23±1.28 4.57±1.19 -4.257 ＜0.001 LDL-C (mmol/L) 2.50±0.94 2.72±0.94 -3.505 ＜0.001 HDL-C (mmol/L) 1.08±0.39 1.21±0.42 -4.765 ＜0.001甘油三酯 (mmol/L) 1.43±1.28 1.56±1.19 -1.549 0.122空腹血糖 (mmol/L) 6.20±2.08 6.38±2.15 -1.301 0.194血鉀 (mmol/L) 4.10±0.55 4.04±0.55 1.517 0.130血鈉 (mmol/L) 139±4 140±4 -2.961 0.003血氯 (mmol/L) 103.9±4.7 103.8±5.0 0.549 0.583 D-二聚體 (μg/L) 251±280 271±295 -1.035 0.301肌鈣蛋白I (μg/L) 5.90±17.81 2.95±10.79 -2.951 0.003肌酸激酶同工酶 (U/L) 50±97 38±93 -2.870 0.004腦鈉肽 (pg/ml) 1312±1185 1244±1144 0.887 0.375

2.3 兩組患者的藥物應(yīng)用情況比較（表3）

出院藥物應(yīng)用方面，兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組患者的預(yù)后情況及長期預(yù)后的比較

平均隨訪3.4年，整體全因死亡率為27.9%，女性組為25.2%，男性組為30.5%（χ2=3.254，P=0.071）。Kaplan-Meier生存分析顯示，女性組的預(yù)后要優(yōu)于男性組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.101，圖 1）。

多因素Cox回歸分析顯示，男性、高齡、NYHA心功能分級增高、腦鈉肽升高、血鈉降低、白蛋白降低均顯著增加長期死亡風(fēng)險；男性患者長期死亡風(fēng)險要比女性患者高（HR=1.309，95% CI：1.002～1.708；P=0.048，表 4）。

以Cox回歸分析模型為基礎(chǔ)，我們發(fā)現(xiàn)性別與年齡（P＜0.001）、NYHA心功能分級（P＜0.001）、腎功能不全（P＜0.001）、LVEF（P＜0.001）之間有交互作用。進(jìn)一步亞組分析顯示，在年齡＜65歲亞組、LVEF≥45%亞組、心功能Ⅰ、Ⅱ級組、有腎功能不全亞組及無腎功能不全亞組，性別對長期預(yù)后的影響無差異；而在年齡≥65歲亞組、LVEF＜45%亞組、心功能Ⅲ、Ⅳ級亞組，女性的長期預(yù)后要顯著好于男性（圖 2）。

表3 兩組患者出院藥物應(yīng)用情況比較[例(%)]

圖1 兩組患者的Kaplan-Meier生存分析

表4 心力衰竭患者長期預(yù)后的Cox生存分析結(jié)果

圖2 與性別存在交互作用的不同亞組人群中，性別對長期預(yù)后影響的Cox生存回歸分析（以女性為參考）

3 討論

本研究探討了“真實世界”中慢性心衰患者在長期預(yù)后方面的性別差異。本研究中女性患者占49.7%，結(jié)果顯示，本研究人群長期預(yù)后的性別差異是顯著的。目前認(rèn)為，這些性別差異與雌激素及基因表達(dá)相關(guān)[7，8]。

本研究發(fā)現(xiàn)慢性心衰患者的臨床特點存在顯著的性別差異：女性組年齡更大，入院收縮壓更高，腎功能不全、吸煙更少，這與既往研究相符。與既往研究相同，本研究也發(fā)現(xiàn)，女性心衰患者的LVEF更高，LVEF≥45%的占比更大。有研究發(fā)現(xiàn)，在左心導(dǎo)管造影中，女性患者左心室舒張性心功能不全更多，與男性患者相比，在左心室收縮末期壓力相似的情況下，左心室舒張末期容積更小[9]。Kapuku等[10]通過對健康人的研究，發(fā)現(xiàn)在心室的順應(yīng)性方面，與男性組相比，女性組體重指數(shù)更高，心室率更快，僵硬度更高 ，左心室壁厚度更大，E/A值更低，這也導(dǎo)致女性患者舒張性心衰更普遍。在校正了心室率、血壓等多種影響因素后，女性仍是心室充盈降低的獨立影響因子。

在本研究中，男性組全因死亡率要高于女性組；多因素Cox回歸分析也顯示，男性顯著增加長期預(yù)后死亡率；男性組長期預(yù)后的死亡風(fēng)險是女性組的1.309倍。兩個“真實世界”的研究也得出了相同的結(jié)論：CHART-2研究包含了4 736例C/D期的慢性心衰患者，32%為女性，3.1年隨訪結(jié)果顯示雖然兩組死亡率相似，但多元Cox回歸分析顯示，女性的死亡危險性更低[1]；Gustafsson等[5]研究了5 491例慢性心衰患者，隨訪5～8年后發(fā)現(xiàn)，男性是死亡率升高的獨立危險因素。Framingharm研究表明，男性與女性1年的生存率分別為57%和64%[11]。國內(nèi)也有相關(guān)研究表明，女性心衰患者1年再入院及死亡風(fēng)險高于男性患者[12]。

在亞組分析中，我們進(jìn)一步的討論了男性和女性心衰患者在不同亞組中的相對危險性。研究發(fā)現(xiàn)，在8個亞組中，5個亞組中男性患者與女性患者的長期預(yù)后無差別，而另3個亞組中，女性患者的長期預(yù)后要顯著好過男性。也許，正是在這3個亞組中的良好表現(xiàn)，使得女性組的整體預(yù)后也好過男性組。既往研究發(fā)現(xiàn)[13]，在急性失代償性心衰患者中，女性無缺血性心臟病組的長期預(yù)后要顯著好于其他亞組。在本研究中，對于慢性心衰患者，我們雖然也發(fā)現(xiàn)了類似的差異，但差異卻并無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究也存在以下局限：樣本量??；單中心，回顧性隊列研究；出院用藥不夠詳盡，未包含可能對預(yù)后存在影響的阿司匹林、利尿劑等的用藥情況；未能追蹤院外的用藥情況。

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Gender Differences for Long-term Prognosis in Patients With Chronic Heart Failure

YAN Yan, YU Tong-tong, SUN Zhao-qing, SUN Zhi-jun.
Department of Cardiology, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang (110022), Liaoning, China Corresponding Author: SUN Zhi-jun, Email: sunzj_99@163.com

Objective: To analyze gender differences for the long-term prognosis in patients with chronic heart failure (CHF).

Methods: A total of 925 consecutive CHF patients admitted in our hospital were enrolled those including 460 (49.7%)female. The mean follow-up time was 3.4 years and the end point event was all-cause mortality. Gender differences for the long-term prognosis in CHF patients were studied by Cox proportional-hazards regression analysis.

Results: The overall all-cause mortality was 27.9% during follow-up period, mortality in female was 25.2% and in male was 30.5%. Multivariate Cox regression analysis presented that the long-term death risk in male patients was higher than female (HR=1.309, 95% CI 1.002-1.708,P=0.048). Subgroup analysis showed that for patients age≥65 years, LVEF＜45%and with NYHA grade III/IV, the long-term prognosis in female was much better than male.

Conclusion: Long-term prognosis of CHF in female patients was better than male; female at age≥65 years, LVEF＜45%and NYHA grade III/IV had the better prognosis.

Heart failure; Prognosis; Gender factor

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:948.)

110022 遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 心內(nèi)科

閆妍 住院醫(yī)師 碩士 主要從事心血管內(nèi)科研究 Email：1034197983@qq.com 通訊作者：孫志軍 Email：sunzj_99@163.com

R54

A

1000-3614（2017）10-0948-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.10.004

2016-10-25）

（編輯：許菁）