殷驊 賁志飛 俞珊珊 黃品同

●檢測診斷

超聲造影在無癥狀腦梗死患者頸動脈斑塊檢測中的價值

殷驊 賁志飛 俞珊珊 黃品同

目的 探討超聲造影（CEUS）在無癥狀腦梗死（ACI）患者頸動脈斑塊檢測中的價值。方法 依據(jù)入院后頭顱MRI或CT檢查結(jié)果將172例ACI患者分為ACI組（首次發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)梗死灶者）90例和無腦梗死組（未發(fā)現(xiàn)任何顱內(nèi)梗死灶者）82例。分別行頸動脈常規(guī)超聲及CEUS檢查，觀察并比較兩組患者頸動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）、斑塊厚度、斑塊內(nèi)部回聲、頸動脈狹窄程度及斑塊超聲造影增強程度。結(jié)果 兩組患者年齡、有無高血壓或糖尿病以及血脂水平的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者IMT、斑塊厚度、斑塊內(nèi)部回聲及頸動脈狹窄程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均PP＞0.05）。ACI組斑塊超聲造影增強程度以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為主，無腦梗死組以Ⅰ、Ⅱ級為主；組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 CEUS可檢測頸動脈斑塊的造影增強程度，從而反映斑塊內(nèi)新生血管的密度及分布情況，較客觀地預(yù)測斑塊的易損程度，有助于臨床上對ACI高危人群的篩查。

無癥狀腦梗死 超聲造影 頸動脈斑塊

無癥狀腦梗死（ACI）是指既往無腦卒中病史，臨床上無明確神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和定位體征，僅通過影像學(xué)檢查或尸檢發(fā)現(xiàn)的腦梗死[1]。研究表明ACI發(fā)病率較高，是癥狀性腦梗死的5～10倍[2]。ACI可反復(fù)發(fā)作，會影響患者認知功能、步態(tài)及日常生活能力[3]。因此，臨床上越來越重視ACI高危人群的篩查。本研究應(yīng)用CEUS檢測ACI患者頸動脈斑塊的造影增強程度，從而預(yù)測斑塊的易損程度，以探討CEUS在該類患者篩查中的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年10月至2015年5月寧波市第二醫(yī)院收治的172例ACI患者為研究對象。納入標準：（1）頸動脈常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)至少有1個厚度≥2mm的斑塊；（2）臨床上無明確神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和定位體征；（3）均簽署CEUS知情同意書。排除標準：（1）超聲心動圖檢查診斷為瓣膜性心臟病、擴張型心肌病、心房纖顫等易引起心源性腦梗死者；（2）頭顱CT或MRI檢查診斷為出血性腦梗死者；（3）實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血液流變學(xué)異常者；（4）感染或非感染性動脈炎患者；（5）惡性腫瘤患者；（6）無法耐受CEUS檢查者。根據(jù)全國第四屆腦血管疾病會議修訂的各項腦血管病診斷標準[4]，依據(jù)入院后頭顱MRI或CT檢查結(jié)果將首次發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)梗死灶者設(shè)為ACI組（90例），未發(fā)現(xiàn)任何顱內(nèi)梗死灶者設(shè)為無腦梗死組（82例）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者血壓、血糖、血脂等臨床資料以及頸動脈常規(guī)超聲、CEUS檢查資料。高血壓診斷標準按照歐洲高血壓學(xué)會的高血壓管理指南（2014版）分為有、無2個級別；糖尿病診斷標準按照中國糖尿病防治指南（2003版）分為有、無2個級別；血脂標準參照中國冠心病患者血脂控制標準。

1.2.2 超聲檢查方法 超聲檢查與資料分析均由2位具有多年血管超聲檢查診斷經(jīng)驗的醫(yī)師完成，若診斷結(jié)果有分歧，則相互討論后確定。頸動脈常規(guī)超聲及CEUS檢查均采用Philips iU 22彩超診斷儀，L12-5線陣探頭；造影時機械指數(shù)為0.07，增益設(shè)為86%，聚焦點設(shè)置在動脈后壁下方1cm以內(nèi)。（1）頸動脈常規(guī)超聲檢查：按照中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范（2015版）進行操作。先橫切面、再縱切面連續(xù)觀察頸總動脈全程、竇部、頸內(nèi)外動脈分叉處及各自起始段的管壁三層結(jié)構(gòu)、有無斑塊、斑塊內(nèi)部回聲等情況。在橫切面上測量最厚斑塊的厚度，同時測量較厚處頸動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）。按照NASCET方法[5]評估頸動脈狹窄程度。選擇頸總動脈遠心段后壁或竇部后壁、頸內(nèi)動脈近心段后壁處厚度≥2mm斑塊為觀察目標，如多發(fā)則選擇最厚者，如合并鈣化則選擇鈣化程度＜50%且斑塊頂部無鈣化者。（2）CEUS檢查：使用意大利Braacco公司生產(chǎn)的SonoVue進行CEUS檢查。將5ml 0.9%氯化鈉溶液注入對比劑瓶內(nèi)，充分搖勻后抽取2.4ml，經(jīng)肘正中靜脈快速團注，并尾隨5ml 0.9%氯化鈉溶液。造影過程中固定探頭，連續(xù)觀察1～2min，如需再次觀察，應(yīng)與前一次檢查間隔至少30min。

1.2.3 超聲圖像分析 參照正常動脈管壁三層結(jié)構(gòu)回聲將斑塊回聲分為低回聲、中等回聲、強回聲及混合回聲等4種類型，其中混合回聲斑塊定義為低或中等回聲斑塊內(nèi)有強回聲。根據(jù)2003年北美放射年會超聲會議發(fā)布的標準，將頸動脈狹窄閉塞性病變程度分為4個等級：輕度狹窄（＜50%）、中度狹窄（50%～69%）、重度狹窄（70%～99%）、血管閉塞。斑塊超聲造影增強程度分為5個等級[6-7]：Ⅰ級（不增強）、Ⅱ級（外膜增強，斑塊內(nèi)未見增強）、Ⅲ級（斑塊內(nèi)少量散在點狀增強，見圖1）；Ⅳ級（線狀增強伸入至斑塊內(nèi)部）、Ⅴ級（斑塊內(nèi)彌漫增強，見圖 2）。

圖1 頸動脈斑塊超聲造影增強Ⅲ級聲像圖（箭頭所示為右側(cè)頸動脈竇部后壁斑塊內(nèi)出現(xiàn)少量點狀增強）

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布，用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（PP＞0.05）；而年齡、有無高血壓、有無糖尿病以及TC、HDL、LDL、TG水平比較，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 多模式頸動脈超聲檢查結(jié)果 頸動脈常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，兩組患者頸動脈IMT、斑塊厚度、斑塊內(nèi)部回聲、頸動脈狹窄程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均PP＞0.05）。CEUS檢查發(fā)現(xiàn)，ACI組超聲造影增強程度以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為主，分別占38.89%、20.00%和30.00%，無腦梗死組造影增強程度以Ⅰ、Ⅱ級為主，分別占42.68%和35.37%；兩組患者頸動脈斑塊超聲造影增強程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

圖2 頸動脈斑塊超聲造影增強Ⅴ級聲像圖（箭頭所示為左側(cè)頸總動脈后壁斑塊內(nèi)出現(xiàn)彌漫性點、條狀增強）

3 討論

ACI臨床表現(xiàn)不明顯，但A并非絕對“靜止或無癥狀”。ACI可反復(fù)發(fā)作，是癥狀性腦梗死的危險因素[8]，因此對ACI高危人群進行臨床一級預(yù)防、對已發(fā)生ACI患者進行二級預(yù)防十分重要。年齡、血壓、血糖、血脂等指標是ACI的相關(guān)因素，不論患者目前有無腦梗死或腦梗死有無癥狀，應(yīng)改變不健康的生活方式，控制血壓、血糖水平，減少癥狀性腦梗死的發(fā)生風(fēng)險。

頸動脈常規(guī)超聲是ACI高危人群的主要篩查手段之一，相比于CT、MRI等影像學(xué)檢查方法，具有簡便易行、可反復(fù)檢查、價格低廉等優(yōu)點，目前在臨床上廣泛應(yīng)用[9]。它能從IMT、斑塊厚度、斑塊內(nèi)部回聲、頸動脈狹窄程度等方面進行觀察分析[10]，但有一定的局限性，如受儀器調(diào)節(jié)、檢查者經(jīng)驗等因素影響，使觀察結(jié)果重復(fù)性一般。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者常規(guī)超聲檢查各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；這說明僅應(yīng)用常規(guī)超聲篩查ACI高危人群不夠全面。不穩(wěn)定斑塊是ACI的主要病理基礎(chǔ)和最重要的始動環(huán)節(jié)。動脈粥樣硬化斑塊常出現(xiàn)病理性新生血管，由于其管腔由少量內(nèi)皮細胞圍成，基膜不完整，周圍缺乏結(jié)締組織支撐；因此血管脆性大、通透性高，易誘發(fā)斑塊破裂出血，加劇炎癥反應(yīng)，反過來炎性細胞侵入斑塊內(nèi)，加速斑塊血栓形成，最終可導(dǎo)致缺血性腦梗死。近年來，CEUS在臨床上得到推廣應(yīng)用[11-14]。CEUS用于檢測并定量評價頸動脈斑塊新生血管，其分布特點是預(yù)測斑塊易損性的有效參數(shù)，但多用于癥狀性腦梗死的研究，很少涉及ACI。Shah等[15]利用CEUS觀察15例行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）病例的17個粥樣硬化斑塊，得到的結(jié)果與CEA術(shù)后染色計數(shù)的斑塊內(nèi)微血管密度對比，發(fā)現(xiàn)CEUS結(jié)果與免疫組化檢查結(jié)果有相關(guān)性；斑塊內(nèi)進入對比劑越多，內(nèi)微血管越豐富，斑塊穩(wěn)定性越差，越容易破裂出血、形成血栓。本研究結(jié)果顯示ACI組斑塊超聲造影增強程度以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為主，說明此類斑塊的新生血管不僅沿斑塊周圍及縱向環(huán)繞，并且向內(nèi)部延伸、生長，使得斑塊的易損程度相應(yīng)增大、易脫落，從而引起ACI的發(fā)生；無腦梗死組超聲造影增強程度以Ⅰ、Ⅱ級為主，說明斑塊的新生血管形成尚不明顯，斑塊相對穩(wěn)定。兩組患者超聲造影增強程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 多模式頸動脈超聲檢查結(jié)果

綜上所述，CEUS可檢測頸動脈斑塊的造影增強程度，較客觀地預(yù)測斑塊的易損程度，有利于臨床上對ACI高危人群的篩查。但本研究亦存在一定的局限性：（1）僅觀察了頸動脈內(nèi)最厚斑塊的造影增強程度，但此斑塊不一定是發(fā)生缺血性腦卒中的事件斑塊；（2）CEUS檢查時探頭保持固定，不在該切面下的新生血管可能不被顯示。

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2016-07-27）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2016-1163

寧波市社發(fā)攻關(guān)項目（2014C50062）

315010 寧波市第二醫(yī)院超聲科（殷驊、賁志飛、俞珊珊）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科（黃品同）

黃品同，E-mail：huangpintong@126.com