吳 燕

慢性腎臟病患者妊娠的危險因素

吳 燕

慢性腎臟病 妊娠 危險因素

慢性腎臟病(CKD)已經(jīng)成為全球的公共衛(wèi)生問題，中國成年人中的11%左右為CKD患者，其中約半數(shù)是女性患者，由此估算約3%育齡期女性合并CKD。早期CKD常常沒有癥狀，容易被忽視，而育齡期女性孕前體檢或妊娠期常規(guī)產(chǎn)檢為早期診斷CKD提供了良好機會。CKD并非是妊娠禁忌證，但CKD患者是妊娠高危人群。

CKD患者妊娠的風(fēng)險包括CKD母體及胎兒兩個方面，CKD母體的風(fēng)險包括腎功能進一步惡化，并發(fā)高血壓且分娩后持續(xù)存在，蛋白尿出現(xiàn)或加重，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等系統(tǒng)性疾病患者可并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命。胎兒的風(fēng)險包括早產(chǎn)(以及由此導(dǎo)致的各種并發(fā)癥)、母系遺傳病、CKD母體藥物治療的致畸及不良反應(yīng)。

目前CKD患者妊娠的相關(guān)臨床研究存在很大局限性：首先，有關(guān)CKD定義的變遷近幾年才逐步引入產(chǎn)科腎臟病學(xué)；第二，CKD并非單一疾病，包括不同類型腎臟疾病及不同程度高血壓和蛋白尿的患者，妊娠結(jié)局的評估也受多種因素影響，不同的研究之間難以相互比較；第三，多數(shù)研究缺乏“低風(fēng)險妊娠”組對照，由于基因背景、生活方式和各地醫(yī)療衛(wèi)生條件不同，妊娠基礎(chǔ)風(fēng)險相差很大。目前研究認(rèn)為，CKD分期、蛋白尿、高血壓及CKD病因與妊娠結(jié)局相關(guān)，而CKD病因中，狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等系統(tǒng)性疾病影響尤為顯著。

CKD分期

妊娠相關(guān)不良事件發(fā)生的風(fēng)險隨腎功能不全進展而逐步增加，即使CKD早期(1～2期)，無高血壓、蛋白尿及系統(tǒng)性疾病的患者，其早產(chǎn)及新生兒入住重癥監(jiān)護(NICU)率也較非CKD者增加約2～4倍，其機制尚不清楚，但CKD早期母體腎功能進展非常少見。CKD 3期患者原發(fā)病常常是進展性腎臟疾病，妊娠并發(fā)癥開始明顯增多，有研究報道，20%～50%患者出現(xiàn)腎功能惡化，早產(chǎn)率超過75%，NICU率超過40%。CKD 4～5期患者妊娠研究病例數(shù)相對少，不良結(jié)局發(fā)生率報道相差很大。

高血壓

妊娠期高血壓分為以下四種情況：子癇前期/子癇、慢性高血壓、慢性高血壓合并子癇前期、妊娠性高血壓。15%～30%慢性高血壓患者可并發(fā)子癇前期，為非高血壓的5倍。應(yīng)當(dāng)避免過度降壓導(dǎo)致胎盤灌注不足而影響胎兒生長發(fā)育。妊娠期高血壓治療的靶目標(biāo)值為140/90 mmHg，并建議血壓持續(xù)升高≥150/100 mmHg開始降壓藥物治療，高血壓治療的目的是將母體的心臟及腦血管疾病風(fēng)險降至最低，防止子癇前期。血壓若不易控制，或需要多種降壓藥物才可控制時，子癇前期的發(fā)生率明顯增加，因此高血壓難以控制者一般不建議妊娠。

CKD患者高血壓發(fā)生率較普通人群明顯升高，CKD 5期患者高血壓發(fā)生率達90%以上。CKD患者妊娠后高血壓發(fā)生率進一步增加，有研究報道，CKD 1期患者新發(fā)高血壓率約7.9%，而CKD 4～5期新發(fā)高血壓率高達50%。CKD合并慢性高血壓患者并發(fā)子癇前期、腎功能惡化、死胎，胎兒發(fā)育遲緩及早產(chǎn)率明顯高于CKD同期血壓正常者。CKD患者血壓控制是否改善妊娠結(jié)果目前無臨床研究報道，并且CKD妊娠患者血壓控制靶目標(biāo)尚不明確，但美國婦產(chǎn)醫(yī)師學(xué)院建議如患者合并有終末器官損傷，高血壓治療目標(biāo)應(yīng)與非妊娠時一樣嚴(yán)格。

蛋白尿

大量蛋白尿是CKD進展獨立危險因素，相比較高血壓及CKD分期，蛋白尿?qū)Τ晒θ焉锏挠绊懽钚?。CKD患者妊娠可加重蛋白尿，有研究報道，CKD 1期患者蛋白尿倍增率約20%，而3期以上蛋白尿倍增率高達70%～80%。大量蛋白尿?qū)е履阁w低蛋白血癥，可引起胎兒發(fā)育遲緩(營養(yǎng)不良)；血漿蛋白急劇下降可減少子宮胎盤血流，胎盤灌注不良，胎兒氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，造成胎兒長期處于慢性缺氧狀態(tài)，從而引發(fā)胎兒生長受限、新生兒窒息甚至胎死宮內(nèi)等情況。此外，腎病綜合征可進一步加重妊娠期高凝狀態(tài)，因此建議腎病綜合征孕婦應(yīng)常規(guī)使用預(yù)防性抗凝治療。

總之，妊娠是早期診斷CKD的良好機會。CKD患者妊娠結(jié)局受CKD分期、高血壓及蛋白尿程度、腎臟原發(fā)病的影響。即使是CKD早期患者，其妊娠不良事件也較非CKD者明顯增加。盡管如此，CKD各期患者甚至接受透析的患者仍有可能成功妊娠，但其不良事件風(fēng)險隨腎功能損害程度而逐步升高。

2017-05-22

(本文編輯 溢 行)

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.05.013

南京總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)(吳 燕：醫(yī)學(xué)博士、副主任醫(yī)師，現(xiàn)任南京總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所副主任)