萬建新

·臨床名家談·

慢性腎臟病患者的妊娠問題：慎重評價與妥善管理

萬建新

慢性腎臟病 妊娠

慢性腎臟病(CKD)并非妊娠禁忌證，但其原發(fā)病、血壓、蛋白尿、腎功能狀態(tài)會不同程度影響孕婦和胎兒的預后，CKD患者屬于妊娠高危人群。隨著腎臟病治療和透析技術的進步，高危妊娠管理規(guī)范化和早產兒救治水平的提高，CKD患者成功妊娠成為可能。不少CKD女性有著強烈的生育愿望，因此慎重評價和妥善管理CKD患者的妊娠已成為臨床醫(yī)學一個重要的挑戰(zhàn)。

妊娠可能導致CKD患者尿蛋白增加、腎功能惡化、惡性高血壓、子癇前期；同時，胎盤早剝、胎兒宮內發(fā)育遲緩、早產和死胎的發(fā)生率也升高。有研究觀察捐腎女性妊娠的預后發(fā)現，即使腎功能正常的CKD患者，母嬰不良事件也明顯增加。一項前瞻性隊列研究發(fā)現，中重度CKD(血清肌酐>125 μmol/L)及合并大量蛋白尿的女性妊娠后早產、新生兒死亡等風險較輕度CKD妊娠增加。Nevis等的系統(tǒng)回顧發(fā)現，與健康女性比較，CKD合并妊娠母體風險增加5倍，胎兒風險至少增加2倍。然而，對IgA腎病妊娠后3年的隨訪，發(fā)現盡管在孕期及妊娠結束后3個月出現尿蛋白升高，但和非妊娠IgA腎病女性比較，妊娠并未對腎功能產生不利影響。挪威的一項大規(guī)模人群研究顯示，腎小球濾過率>75 ml/min且血壓正常的CKD患者子癇、小于胎齡兒、早產發(fā)生風險并未升高，腎功能下降與高血壓并存是妊娠風險增加的協同危險因素?？傊p度腎損傷、血壓正常、少或無蛋白尿的婦女妊娠預后較好；中重度腎功能受損、妊娠過程血壓控制不佳、大量蛋白尿是母嬰預后不良的重要危險因素。

不同類型的腎臟病妊娠后對母體及胎兒有不同的影響。IgA腎病等原發(fā)性腎小球疾病的胎兒狀況與母體腎組織病理類型無關，而與妊娠早期的腎病危險因素(大量蛋白尿、高血壓、腎衰竭程度等)密切相關。妊娠期尿蛋白>3.5 g/d伴有明顯的低蛋白血癥是自發(fā)性流產、早產及胎兒宮內窘迫、胎兒低體重的重要標志。對于糖尿病腎病，通過嚴格的血糖控制，大部分腎功能正常的患者能成功分娩，但仍存在流產、死產、新生兒死亡的風險，且巨大兒及胰島素抵抗的比例高。重度糖尿病腎病患者或腎功能已經受損的患者妊娠不僅自身風險極大，胎兒呼吸窘迫綜合征、宮內窘迫、早產率、死亡率也升高。值得注意的是，糖尿病腎病母親所分娩的胎兒畸形的風險增加。近年的研究表明狼瘡性腎炎患者在緩解1年以上及腎功能正常的情況下往往能夠正常妊娠和成功分娩。在狼瘡活動期間(潑尼松>20 mg/d)的妊娠，流產、死胎率明顯增加，妊娠早期即可出現腎功能損害加重。此外，合并有狼瘡抗凝物及抗心磷脂抗體的患者先兆子癇、血栓性微血管病、胎兒窘迫、流產、死胎的發(fā)生率增加；合并有抗SSA/SSB抗體會引起胎兒的先天性傳導阻滯；狼瘡性腎炎母體的抗核抗體通過胎盤可致新生兒狼瘡綜合征。系統(tǒng)性紅斑狼瘡可考慮妊娠的適應征：(1)病情緩解1年，潑尼松≤10 mg/d；(2)無腎臟、中樞神經等重要臟器病變，無肺動脈高壓、心力衰竭、限制性肺病，抗磷脂抗體陰性；(3)妊娠前未使用免疫抑制劑或停免疫抑制劑6個月以上；(4)無或輕度腎損傷，血壓控制良好。而當患者出現以下情況提示預后較差，一般應提前終止妊娠，同時使用激素和免疫抑制劑強化治療：(1)妊娠后首發(fā)；(2)懷孕時狼瘡病情明顯活動；(3)妊娠早期發(fā)生高血壓及氮質血癥；(4)存在高滴度抗磷脂抗體。

規(guī)律透析能使部分婦女恢復生殖功能而懷孕，但妊娠可導致容量負荷過重、高血壓惡化或疊加先兆子癇，早產兒及低出生體重兒的比例較高，同時妊娠致敏也不利于后期腎移植，因此理論上應強調避孕。但隨著透析技術的進步，國外一些指南不再阻止未來無移植計劃的透析患者妊娠。一項來自意大利的研究發(fā)現，腎移植人群活胎比例較健康人群低10倍，而透析患者分娩活胎比例又較腎移植人群低10倍。對于有生育要求的腎移植女性，建議以戴維森標準作為指導：(1)腎移植后2～5年，身體基本情況良好；(2)無或少量的尿蛋白(尿蛋白<500 mg/d)；(3)無或輕微高血壓(血壓<140/90 mmHg)，只需服用一種降壓藥；(4)腎功能穩(wěn)定(血清肌酐<133 μmol/L)；(5)最近6個月內未出現急性排斥反應；(6)超聲排除移植腎腎盂腎盞擴張；(7)免疫抑制劑維持量[潑尼松<15 mg/d，硫唑嘌呤<2～3 mg/(kg·d)，用或不用環(huán)孢霉素<4 mg/(kg·d)]。大劑量激素、硫唑嘌呤和鈣調磷酸酶抑制劑可導致低出生體重、早產。停用嗎替麥考酚酯(MMF)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻滯劑6周后再考慮受孕。

因此，對有妊娠意愿的女性CKD患者，應對其基礎腎功能、原發(fā)病和合并癥進行評估，決定能否妊娠和確定最佳妊娠時間窗；對正在使用的藥物進行評估，調整并停RAS阻滯劑、MMF等妊娠禁忌用藥。已經妊娠的CKD患者，應由腎臟科、產科醫(yī)生共同管理，增加產檢次數，加強胎兒監(jiān)測，早期識別并治療潛在并發(fā)癥。

總之，CKD患者妊娠是腎臟科醫(yī)生必須和患者共同面對的問題。正確評估育齡期CKD患者，如果符合妊娠條件，應選擇合適妊娠時間窗并鼓勵盡早生育；暫時不符合妊娠條件者，應評估妊娠風險，幫助其制訂包括生育功能在內的治療計劃，爭取有效控制腎病，嚴格避孕，符合條件后妊娠；通過腎科和產科等多學科協作管理，以達到最佳的妊娠結局和良好的腎臟預后。

2016-11-26

(本文編輯 溢 行)

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.05.011

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腎內科(福州，350005)(萬建新：教授、主任醫(yī)師、博士生導師，現任中華醫(yī)學會腎臟病學分會常委、中國醫(yī)師協會腎臟內科醫(yī)師分會常委、中國高血壓聯盟理事)