鄒 楊 洪大情 蒲 蕾 何 強 李貴森 王 莉

維持性血液透析患者隱匿性乙型肝炎病毒感染的調查與分析

鄒 楊 洪大情 蒲 蕾 何 強 李貴森 王 莉

目的：旨在評估維持性血液透析(MHD)患者中隱匿性乙型肝炎病毒(HBV)感染(OBI)情況。 方法：對2014年12月至2015年12月四川省人民醫(yī)院血液透析中心的MHD患者采用ELISA法檢測HBV標記物，并對HBsAg(-)/HBcAb(+)患者進行實時定量熒光PCR(real-time PCR)檢測HBV-DNA，了解OBI的患病率。 結果：(1)入選本中心MHD患者330例，平均年齡60.66±14.32歲，男性55.7%，女性44.3%; HBV患病率為7.3%(24/330)，54.5%(180/330)為既往感染過HBV[HBsAg(-)/HBcAb(+)]；(2)共收集到165例既往感染過HBV患者的血漿標本進行HBV-DNA檢測，發(fā)現(xiàn)7例陽性，水平均很低(<20 IU/ml)，所以OBI的患病率對于進行檢測的患者來說為4.2%(7/165)，對于整個透析中心患者來說為2.2%(7/315)；(3)將7例OBI患者作為觀察組，剩下158例HBV-DNA(-)患者作為對照組進行比較發(fā)現(xiàn)，男性OBI比例更高(P=0.042)，疫苗接種可預防OBI(P=0.010)；(4)單一HBcAb(+)患者(6.5%)比HBcAb(+)/HBsAb(+)患者(3.8%)具有更高的OBI患病率，但兩者間無明顯統(tǒng)計學差異(P=0.617)。 結論：本組MHD患者中54.5%既往感染過HBV，目前OBI患病率為2.2%，且HBV-DNA水平低下，但仍有引起病毒傳播的風險，特別是單一HBcAb(+)患者。

維持性血液透析 隱匿性乙型肝炎病毒感染 乙型肝炎病毒-DNA

WHO報道全球2.4億人患慢性乙型病毒性肝炎(乙肝)，中國是乙肝的高發(fā)區(qū)，2006年全國流行病學調查顯示，我國HBsAg攜帶率為7.18%[1]，而維持性血液透析(MHD)患者則因其免疫功能低下[2]、反復輸血[3]、長期MHD[4]、共享透析設備[3]、反復血管穿刺[5]及對疫苗反應低下[6]等原因更易感染乙肝。國外報道HD患者乙肝患病率為6%～7.8%[4]，發(fā)展中國家透析中心的乙肝患病率高于發(fā)達國家，可達11%～15%[3-6]。 眾所周知，乙型肝炎病毒(HBV)感染是導致HD患者肝臟疾病的重要原因之一。研究表明HBV感染仍然是透析患者的主要并發(fā)癥，不僅影響透析患者的生活質量，同時也增加死亡率，降低腎移植術后的長期生存率[7]。但慢性腎衰竭接受MHD治療的患者，由于轉氨酶水平常被抑制，所以通過生化檢測轉氨酶等指標以診斷肝臟疾病很困難[8]，因此，HBV-DNA定量是評估HD患者感染HBV時病毒復制情況最有效的方法。在臨床上，有研究者用高敏的HBV-DNA檢測方法在已清除了HBV表面抗原(HBsAg)的患者身上檢出HBV-DNA。所以臨床上引入了隱匿性HBV感染(occult HBV infection，OBI)的概念，定義為未檢出HBsAg，但在患者的血液和(或)肝臟組織中檢出了HBV-DNA[9]。OBI患者仍有進展為肝臟疾病的高風險，可通過透析、輸血、器官移植等傳染給其他患者，可致爆發(fā)性肝炎、肝癌等的發(fā)生[10]。全球的HD患者的OBI發(fā)生率為0～58%不等[10]。目前鮮見我國MHD患者中OBI的相關報道。本文對我中心MHD患者OBI情況進行橫斷面調查。

對象和方法

研究對象選取2014年12月至2015年12月在四川省人民醫(yī)院血液透析中心透析時間>3個月的MHD患者。

方法

一般資料收集 包括患者的性別、年齡、移植病史、輸血史、乙肝疫苗接種史等信息。

血清標本收集 采取MHD患者透析前靜脈血5 ml(使用BD SST血清分離膠管)，予3 000 r/min離心5 min后分離血清，置于-80℃凍存?zhèn)溆谩?/p>

乙肝標記物篩查(ELISA) 采取MHD患者透析前靜脈血5ml(使用BD血清管采集)送檢，采用蘇州新波生物技術有限公司HBV核心抗體(HBcAb)診斷試劑盒(時間分辨熒光免疫法)進行HBV標志物篩查(HBsAg、HBsAb、HBcAb);

實時定量熒光PCR(real-time PCR) 對篩查出HBsAg(-)/HBcAb(+)患者的血清樣品再利用COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HBV Test試劑盒(檢測最低閾值為20 IU/ml)進行HBV-DNA定量檢測(根據操作手冊進行)。

相關定義 OBI定義為血清HBsAg陰性，但在患者的血清中檢出HBV-DNA。OBI的患病率定義某一時點一定人群中的OBI病例數/該時點被觀察人數×100%。乙肝疫苗免疫后：當HBsAb陽性(即HBsAb>10 IU/L)，HBsAg陰性，則認為其通過接種乙肝疫苗而產生免疫。慢性乙肝病毒感染：HBsAg陽性持續(xù)超過6個月被定義為慢性乙肝感染。既往感染過乙肝：HBcAb陽性，HBsAg陰性被認為既往感染過乙肝。沒有免疫：當所有乙肝血清學標記物陰性，提示患者既往現(xiàn)在均未感染乙肝，且對乙肝沒有免疫力[11]。

統(tǒng)計分析所有統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件完成,描述性計數資料以病例數(百分比)表示,計量資料以均數±標準差表示。兩組間率的比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

共入選MHD患者330例，年齡27～95歲，平均年齡為60.66±14.32歲，≥50歲的占75.5%,男性185例(55.7%),女性145例(44.3%)(圖1)。

330例MHD患者中,24例為HBsAg(+)/HBcAb(+)，持續(xù)6個月以上，提示為慢性乙肝病毒感染，所以本中心的HBV患病率為7.3%(24/330)；180例(54.5%)患者為HBsAg(-)/HBcAb(+)，提示既往感染過HBV，其中有147例(44.5%)同時合并HBsAb(+)，33例(10%)為單獨HBcAb(+)；其余的126例患者中有 51例(15.5%)通過接種乙肝疫苗，而產生了而對乙肝疫苗具有免疫(HBsAb>10 IU/L)，72例(21.8%)患者對乙肝病毒沒有免疫(表1)。剩下3例(0.9%)患者為HBsAg(+)/HBsAb(+)/HBcAb(+),這種情況較少，可見于感染早期。

圖1 維持性血液透析患者的年齡分布

表1227例MHD患者的HBV的血清學標志物情況

HBsAgHBcAbHBsAbn(%)疫苗免疫后--+51(15 5)慢性乙肝++-24(7 3)既往感染過乙肝?-++147(44 5)既往感染過乙肝-+-33(10)沒有免疫---72(21 8)

MHD：維持性血液透析；HBV:乙型肝炎病毒；HBsAg：HBV表面抗原；HBcAb：HBV核心抗體；HBsAb：HBV表面抗體;*：患者通過以前暴露于HBV而獲得了自然免疫

180例患者存在HBsAg(-)/HBcAb(+)，提示既往感染過乙肝，但只收集到165例患者血清標本進行HBV-DNA檢測，其中134例合并HBsAb(+)。最終在7例患者的血清中檢出存在HBV-DNA，但水平均很低(<20 IU/ml)，所以OBI的患病率對于進行檢測的患者來說為4.2%(7/165)，對于整個透析中心患者來說為2.2%(7/315)。

將7例OBI患者作為觀察組，而剩下158例HBsAg(-)/HBcAb(+)/HBV-DNA(-)患者作為對照組進行比較發(fā)現(xiàn)，7例OBI患者均為男性(P=0.042)；在單一HBcAb(+)的MHD患者中，OBI的患病率為6.5%(2/31)，而HBcAb(+)/HBsAb(+)的HD患者中，OBI的患病率為3.8%(5/134)，雖單一HBcAb(+)患者的OBI患病率高于HBcAb(+)/HBsAb(+)患者，但兩者間沒有統(tǒng)計學差異(P=0.617)；7例OBI患者中3例患者有輸血史，均無腎移植史，肝功能均正常，兩組間沒有統(tǒng)計學差異；觀察組僅1例患者有疫苗接種史，兩組間有統(tǒng)計學差異(P=0.010)，提示接種疫苗可能預防OBI(表2)。

表2 維持性血液透析患者中影響OBI患病率的因素

OBI：隱匿性乙型肝炎病毒感染；ALT：谷丙轉氨酶；AST：谷草轉氨酶；ALP：堿性磷酸酶；升高:指超過正常上限的1.5倍即認為肝功能異常，即ALT≥75 U/L，AST≥60 U/L，ALP≥187.5 U/L

討 論

目前OBI的發(fā)病機制還不明確，一些研究認為OBI可能與宿主和病毒等多方面因素有關，大多數情況可能是繼發(fā)于明顯的HBV感染后，由于宿主強大的免疫應答導致殘存了很低水平的病毒血癥的表現(xiàn)[12]。另一個可能的機制是，HBV基因的S區(qū)域的遺傳變異導致抑制HBsAg的生成和病毒復制，這可能是OBI的主要原因之一[13]。

全球HD患者的OBI發(fā)生率從0～58%不等[10]。約20%的OBI患者表現(xiàn)為所有HBV血清學標志物陰性，80%的患者存在血清學標志物陽性，總體來說，35%OBI患者HBsAb陽性，42%為HBcAb陽性[14]。HBV-DNA檢測在HBcAb(+)/HBsAb(-)患者中檢出率最高。Luo等[15]報道我國廣東省和海南省自然人群的單一HBcAb(+)群體中HBV-DNA的檢出率分別為28．6%(6/21)和35．2%(68/193)。Aghakhani等[16]報道一項納入德黑蘭、伊朗共289例MHD患者的多中心研究發(fā)現(xiàn)，18例HBcAb(+)/HBsAb(-)患者中有9例患者檢出HBV-DNA，但<50 IU/ml。Fabrizi等[17]報道意大利的MHD患者中有20.8%表現(xiàn)為單獨的HBcAb(+)，但是未發(fā)現(xiàn)OBI患者。相似的研究還有Jardim等[18]也報道在巴西的34例HBcAb(+)的HD患者中沒有檢測OBI患者。但Cabrerizo等[19]則報道HD患者有57.6%的OBI感染。這可能是受HBV-DNA檢測方法敏感性的影響。

根據文獻報道，HBV-DNA檢測在HBcAb(+)/HBsAb(-)中檢出率最高，所以在本研究利用COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan HBV Test試劑盒(檢測閾值為20 IU/ml)對經ELISA法檢測出HBsAg(-)/HBcAb(+)的165例MHD患者進行HBV-DNA定量檢測發(fā)現(xiàn)，7例患者存在OBI，但HBV-DNA水平均<20 IU/ml，所以在本研究中經檢測OBI患病率為4.2%，對于整個透析中心患者來說為2.2%，而這有可能低估了其患病率，不僅因有15例患者未進行HBV-DNA的檢測，且不能完全排除既往未感染過HBV的患者中無OBI患者，但患病率仍高于Sowole等[11]對英國MHD患者OBI的患病率的調查(0.4%)。本研究中單一HBcAb(+)患者OBI患病率高于HBcAb(+)/HBsAb(+)患者(6.5%vs3.8%)；男性比女性更易發(fā)生OBI，與Kamal等的研究結果一致[20]；本研究還發(fā)現(xiàn)接種疫苗可能有效預防OBI。

盡管目前我國衛(wèi)生部血液凈化感染控制操作規(guī)程已經規(guī)定顯性乙肝患者必須進行分區(qū)分機隔離治療，但未明確指出針對OBI患者的處理原則，目前相關研究也很難確定血里具體存在多少HBV-DNA就可能通過血液透析設備進行傳播，而英國衛(wèi)生部指南推薦醫(yī)務工作者若攜帶HBV-DNA水平<1 000拷貝/ml(約250 IU/ml)時可執(zhí)行有暴露傾向的操作[21]；美國疾病預防控制中心于2012年更新的關于感染HBV的醫(yī)務工作者的管理指南則指出醫(yī)務工作者攜帶HBV-DNA水平<200 IU/ml是能執(zhí)行易暴露操作的[22]。因此我們認為當OBI患者的HBV-DNA水平>200 IU/ml時，可能存在考慮分區(qū)分機隔離治療的必要。而在我們的研究中雖然發(fā)現(xiàn)OBI的患病率較低(2.2%)，HBV-DNA水平也低下(<20 IU/ml)，引起MHD患者的乙肝的院內傳播風險較小，但不可否認其對MHD患者，乃至血液透析中心醫(yī)務工作人員都是潛在的威脅，仍然有可能引起HBV傳播，故應引起重視，而有效的乙肝疫苗接種則有可能預防OBI。所以，對MHD患者進行OBI的定期篩查、乙肝疫苗接種及對OBI患者的監(jiān)測都具有重要的臨床意義，對完善HBV感染的防治措施具有重要的指導意義。

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PrevalenceofocculthepatitisBvirusinfectioninmaintenancehemodialysispatients

ZOUYang,HONGDaqing,PULei,HEQiang,LIGuisen,WANGLi

DepartmentofNephrology,SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital,chengdu,Sichuan610072,China

WANGLi(E-mail:scwangli62@163.com)

Objective：To investigate the prevalence of occult hepatitis B virus (HBV) infection (OBI) in maintenance hemodialysis (MHD) patients.MethodologyMHD patients in our dialysis units from December 2014 to December 2015 were enrolled. HBV marker was examined by ELISA. The sera from HBcAb (+)/HBsAg (-) individuals were tested for HBV-DNA by a real-time quantitative PCR to investigate the prevalence of OBI.Results(1)They were three hundred and thirty patients, 55.7% were male and 44.3% were female with a mean age of 60.7±14.3 years. 24 (7.3%) patients had chronic HBV infection (HBsAg positive). 180 (54.5%) patients were HBcAb (+)/HBsAg (-) which suggested past infection. (2)Plasma samples of 165 patients with past HBV infection were obtained for HBV-DNA detection. Elevated HBV-DNA level (<20 IU/ml) was detected in 7 (4.2%) patients, therefore the prevalence of OBI was 2.2% (7/315) in all the dialysis patients. (3)Comparing the 7 patients with OBI, it was found that male were more prone to OBI (P=0.042), and vaccination may be effective in preventing OBI (P=0.010) in the 158 patients who were HBV-DNA negative. (4)The prevalence of OBI in HBcAb (+)/HBsAb (-) patients (6.5%) was higher than that in HBcAb (+)/HBsAb (+) patients (3.8%), but the difference was not significant (P=0.617).Conclusion54.5% of MHD patients in our center had evidence of past HBV infection, and the prevalence of OBI was 2.2% with very low level of HBV-DNA. However, there may be a potential risk that the patients with OBI may transmit infection within dialysis units, especially when the patient was HBcAb (+)/HBsAb (-).

maintenance hemodialysis occult hepatitis B virus infection hepatitis B virus DNA

2017-04-11

(本文編輯 逸 沐)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.05.008

中國醫(yī)院協(xié)會課題(CHABP2016-12)

四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院腎臟內科(成都,610072)

王 莉(E-mail：scwangli62@163.com)

? 2017年版權歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有