夏菊花 王君如 蔡震川 陳德政 王鐵萍 簡 訊 趙大軍 徐吉先 謝 銳 曾 光薛 痕0 熊 英 譚 華 程小云 龔 蓉 謝席勝 洪大情 李貴森 何 強(qiáng) 王 莉

四川地區(qū)維持性血液透析人群慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常的多中心橫斷面研究

夏菊花1王君如1蔡震川2陳德政3王鐵萍4簡 訊5趙大軍6徐吉先7謝 銳8曾 光9薛 痕10熊 英11譚 華12程小云13龔 蓉14謝席勝15洪大情1李貴森1何 強(qiáng)1王 莉1

目的：了解四川地區(qū)維持性血液透析(MHD)患者慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常(CKD-MBD)的患病率、各個指標(biāo)達(dá)標(biāo)率及其發(fā)病危險因素。 方法：納入四川地區(qū)15個血液透析中心MHD患者 1 150例，搜集患者一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以超聲心動圖、骨盆正位片、腹部側(cè)位片評價血管鈣化。檢測血清25羥維生素D[25(OH)D]、25(OH)D3、成纖維細(xì)胞生長因子23(FGF-23)和血清可溶性klotho蛋白(sKL)。以K/DOQI指南建議的目標(biāo)值為標(biāo)準(zhǔn)，分析CKD-MBD患病率、各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況及相關(guān)危險因素。 結(jié)果：1 150例MHD中診斷為CKD-MBD的患者1 113例(96.78%)。其中低血磷7.80%、高血磷55.90%；低血鈣31.40%、高血鈣28.30%、低甲狀旁腺激素(PTH)17.20%、高PTH 58.30%；心臟瓣膜鈣化的患者169例(30.02%)；腹主動脈鈣化患者168例(45.41%)；髂股動脈鈣化106例(27.46%)?；颊哐}、血磷、血iPTH達(dá)標(biāo)率分別為36.78%、36.30%、24.50%。收縮壓、血清肌酐、血尿素氮、高密度脂蛋白、血iPTH與高磷血癥獨(dú)立相關(guān)。透析齡、血iPTH、血清FGF-23與高血鈣獨(dú)立相關(guān)。血磷、白蛋白、堿性磷酸酶(ALP)與高血iPTH獨(dú)立相關(guān)。 結(jié)論：四川地區(qū)的MHD患者的CKD-MBD的患病率高，達(dá)標(biāo)率低，受多種因素影響。

維持性血液透析 礦物質(zhì)和骨代謝異常 血管鈣化

慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常(CKD-MBD)是維持性血液透析(MHD)患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存率和生活質(zhì)量。在2012年“KDIGO臨床實(shí)踐指南：CKD-MBD的診斷、評估、預(yù)防和治療”中將CKD-MBD定義為全身性系統(tǒng)性疾病，包括下列1項(xiàng)或多項(xiàng)：(1)鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)或維生素D代謝異常；(2)骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常；(3)血管或其他軟組織鈣化[1]。鈣磷代謝異常和甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致了血管鈣化的發(fā)生和心血管事件的明顯增加，而且與透析患者的患病率和死亡率增加相關(guān)[2-3]。

血管鈣化是 CKD-MBD的重要組成部分，其發(fā)病率和嚴(yán)重程度隨著腎功能的下降而增加[4]。研究表明，血管鈣化形成是一個與骨發(fā)育相似的主動、可逆轉(zhuǎn)、高度可調(diào)控的生物學(xué)過程[5]。了解目前不同地區(qū)多中心透析室血管鈣化的發(fā)病率及其發(fā)病相關(guān)危險因素、及時診治血管鈣化并探索新的血管鈣化發(fā)病機(jī)制，可以更好地減少M(fèi)HD患者心血管事件的發(fā)生，改善患者的生存質(zhì)量。

本研究以四川地區(qū)15家透析中心的1 150例MHD患者為研究對象，檢測CKD-MBD患者血清的各相關(guān)指標(biāo)；側(cè)位腹部X片和心臟超聲影像學(xué)評估不同部位的血管鈣化，分析血鈣、血磷、iPTH、25羥維生素D[25(OH)D]等相關(guān)危險因素；為全面系統(tǒng)認(rèn)識以及防治MHD患者CKD-MBD提供依據(jù)。

對象與方法

研究對象選取四川地區(qū)15家血液凈化中心規(guī)律行MHD患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18周歲且透析齡在>3個月。簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任意一條應(yīng)剔除：(1)正在參與其他干預(yù)性研究的 ；(2) 合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。喝绺斡不?，腫瘤(如多發(fā)性骨髓瘤)等；(3)調(diào)查時因患急性疾病住院者；(4)近3個月有急性感染者；(5) 同時進(jìn)行腹膜透析患者；(6)近半年使用激素或免疫抑制劑者。符合入選條件者共1 150例。

檢測指標(biāo)及方法收集患者一般信息資料，采用主觀全面營養(yǎng)評價法(SGA)對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估[6]。測量其透析前血壓，并于透析前抽取患者靜脈血 10 ml，分別于15家協(xié)作單位檢驗(yàn)中心采用比濁法檢測血磷、血鈣、堿性磷酸酶水平。統(tǒng)一送于四川省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫法測量iPTH、鐵蛋白(FER)值。用ELISA法測定成纖維細(xì)胞生長因子23(FGF-23)及可溶性klotho蛋白(sKL),試劑盒由美國RD公司提供。采用美國 AB 公司液相質(zhì)譜串聯(lián)分析儀 API 4000，用串聯(lián)質(zhì)譜法測量，同時檢測血清25(OH)D3及總25(OH)D。

鈣化評分對研究對象行腹部平片、骨盆正位片、心臟彩超檢查，對腹主動脈、髂股動脈及心臟瓣膜進(jìn)行鈣化評分。根據(jù)簡明血管鈣化評分(Kauppila 評分)對腹主動脈、股動脈、骼動脈進(jìn)行鈣化評分[7]。評分標(biāo)準(zhǔn)：骨盆 X 線平片由兩條相互垂直線分成 4 部分：在雙側(cè)股骨頭切面作水平線和脊柱位置做垂直線；計(jì)數(shù)上訴4個部分的鈣化情況，每部分有鈣化計(jì)1分，無鈣化計(jì)0分，最終分值范圍0～4分[8]。腹部側(cè)位平片以平 L1、L2、 L3、L4椎間隙分界為四部分，每部分由腹主動脈前壁、后壁再分成2部分，每個部分根據(jù)腹主動脈前、后壁鈣化長度分別給予0～3分的評分，無鈣化者為0分；少量鈣化(鈣化范圍小于1/3的動脈壁長度)者為1分；中等鈣化(鈣化范圍累及1/3～2/3動脈壁)者為2分；重度鈣化(鈣化范圍大于2/3的動脈壁長度)者為3分，總分0～24分[9]。閱片由兩名放射科醫(yī)師進(jìn)行盲法讀片。使用彩色多普勒超聲儀對患者行心臟檢查。由一名有經(jīng)驗(yàn)的心臟彩超醫(yī)師評估瓣膜鈣化情況。當(dāng)探及心臟瓣膜處超過1 mm的強(qiáng)回聲則視為瓣膜鈣化。瓣膜鈣化評分方法：有鈣化記1分，無鈣化記為0分。

統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率描述。正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示。多個組間計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK法。鈣化的危險因素采用單因素及多因素Logistic回歸分析，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

MHD患者基本情況全部1 150例MHD患者中，男性患者610例，女性患者540例，比例為1.13∶ 1?；颊呋厩闆r及實(shí)驗(yàn)室檢查詳見表1。

表1 1 150例患者基本情況

SGA：主觀全面營養(yǎng)評價法；iPTH:全段甲狀旁腺激素；FGF-23：成纖維細(xì)胞生長因子23；CRP：C反應(yīng)蛋白；25(OH)D：25羥維生素D

鈣磷代謝異?；疾÷?、達(dá)標(biāo)率及鈣化情況血磷平均濃度(1.96±0.63) mmol/L，平均血清校正鈣濃度(2.22±0.30) mmol/L，血PTH濃度中位數(shù)為367(202～680) pg/mL(圖1)。2012年KDIGO指南建議標(biāo)準(zhǔn):血液透析患者血磷水平控制在 1.13～1.78 mmol/L，血清校正鈣水平維持在2.10～2.50 mmol/L，血 PTH 維持在150～300 pg/ml[1]。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)四川地區(qū)CKD-MBD相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況見圖2。

370例做腹部側(cè)位片，顯示血管鈣化的患者有168例(45.41%)；參考CORD研究中的分段方法[10]，根據(jù) AAC 得分將患者分為無或輕度鈣化組(AAC≤4)，中等鈣化組(AAC 5～15)和重度鈣化組(AAC≥16)，鈣化分布情況詳見圖3。386例行骨盆正位片，其中顯示有股髂血管鈣化(VCs>0)106例(27.46%)；563例行心臟彩超，顯示有瓣膜鈣化的患者有169例(30.02%)；根據(jù)鈣磷代謝異常、PTH、血管鈣化一項(xiàng)或多項(xiàng)異常,可診斷為CKD-MBD的患者有1 113例(占96.78%)。

圖1 血磷、鈣、全段甲狀旁腺激素(iPTH)濃度分布情況 低血磷(<1.13 mmol/L)；高血磷(>1.78 mmol/L)；低血鈣(< 2.10 mmol/L)；高血鈣(> 2.5 mmol/L)；低iPTH(<150 pg/ml)；高iPTH(>300 pg/ml)

圖2 四川地區(qū)血鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)達(dá)標(biāo)率與2010 DOPPS研究達(dá)標(biāo)率[11]比較

圖3 腹主動脈鈣化分布情況

鈣、磷、iPTH異常的各相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)危險因素分析將對于血磷異常的發(fā)生、發(fā)展可能有影響的單因素P<0.1納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果提示:高齡、低SGA評分、低血尿素氮、高25(OH)D水平、低血清FGF-23與低磷血癥的獨(dú)立相關(guān)，而高收縮壓、高血清肌酐、高血尿素氮、低濃度的高密度脂蛋白、高血清iPTH、高血清FGF-23與高血磷的獨(dú)立相關(guān)。用以上相同方法分析血鈣，結(jié)果提示:高透析齡、高血清iPTH、高血清FGF-23與高血鈣獨(dú)立相關(guān)。相同方法分析血iPTH，,結(jié)果提示:高血肌酐、高血鈣與低血iPTH的獨(dú)立相關(guān)；而高血磷、白蛋白、高堿性磷酸酶、高血清FGF-23與高血iPTH的獨(dú)立相關(guān)。

各個部位血管鈣化相關(guān)危險因素分析將對于腹主動脈鈣化可能有影響的單因素分析中P<0.1納入多因素Logistic回歸分析,提示:高齡、透析齡與腹主動脈血管鈣化獨(dú)立相關(guān)(表2)。

表2 腹主動脈鈣化相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

25(OH)D：25羥維生素D；FGF-23：成纖維細(xì)胞生長因子23；sKL:可溶性klotho蛋白

將對于盆腔髂股動脈鈣化發(fā)生、發(fā)展可能有影響的單因素p<0.1的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，提示：高齡、脈壓差較大、高ALP、高鈣與低25(OH)D水平與骨盆髂股血管鈣化獨(dú)立相關(guān)，如表3。

將對于心臟瓣膜鈣化發(fā)生、發(fā)展可能有影響的單因素P<0.1的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示：高齡、長透析齡、舒張壓低、脈壓差大和高CRP、低濃度血清sKL與心臟瓣膜鈣化獨(dú)立相關(guān)(表4)。

表3 髂股動脈鈣化相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；25(OH)D：25羥維生素D；FGF-23：成纖維細(xì)胞生長因子23；sKL:可溶性klotho蛋白

表4 心臟瓣膜鈣化的相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

HGB:血紅蛋白；25(OH)D：25羥維生素D；FGF-23：成纖維細(xì)胞生長因子23；sKL:可溶性klotho蛋白

討 論

本次研究結(jié)果顯示本地區(qū)有鈣磷代謝異常、PTH、血管鈣化一項(xiàng)或多項(xiàng)異常，可診斷為CKD-MBD的患者高達(dá)96.78%，與國內(nèi)平均水平大體一致[12-13]。本研究中高磷患病率為55.90%，高PTH患病率為58.30%，高于歐洲及日本等發(fā)達(dá)國家平均水平[14-16]。根據(jù)2012年KDIGO指南建議的目標(biāo)值，本研究顯示血磷、血鈣、血PTH達(dá)標(biāo)率低于2010年DOPPS的調(diào)查結(jié)果[11]。因此，從以上研究發(fā)現(xiàn)CKD-MBD在維持性血液透析患者中普遍存在，需要我們醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對患者的教育和管理，定期監(jiān)測患者各項(xiàng)指標(biāo)，并早期進(jìn)行干預(yù)治療。

本次研究中長透析齡、高血iPTH、高血清FGF-23與高鈣血癥獨(dú)立相關(guān)。iPTH是人體鈣磷的重要調(diào)節(jié)激素，主要作用于骨和腎小管，促進(jìn)骨鈣入血，增強(qiáng)腎小管對鈣的重吸收，所以高血iPTH可增加高血鈣癥的風(fēng)險。而高鈣抑制甲狀旁腺分泌甲狀素原及外周iPTH的生成，進(jìn)而降低iPTH水平，本次研究也證實(shí)了高鈣與低iPTH獨(dú)立相關(guān)。正因?yàn)镻TH復(fù)雜的調(diào)控，使得其管理不得不同時考慮血鈣、血磷的聯(lián)動管理，這也是預(yù)防CKD-MBD的關(guān)鍵。

現(xiàn)有研究表明FGF-23—Klotho軸在腎-骨-甲狀旁腺軸中參與骨-礦物質(zhì)代謝的調(diào)控。當(dāng)血磷水平升高時，血清FGF-23分泌增加，通過抑制維生素D的合成和增加尿磷排泄來負(fù)向調(diào)控血磷。抑制FGF-23—Klotho軸會造成尿磷重吸收增加，導(dǎo)致高磷血癥。本次研究也證實(shí)了高磷血癥伴有高血清FGF-23水平，與上述機(jī)制吻合。

現(xiàn)研究已經(jīng)證實(shí)，甲狀旁腺組織表達(dá)Klotho和成纖維細(xì)胞生長因子受體(FGFRs)。FGF-23通過與甲狀旁腺上的FGFRs-Klotho復(fù)合物結(jié)合來活化絲裂原活化蛋白激酶旁路發(fā)揮對甲狀旁腺合成的調(diào)控作用[17]。有研究表明體內(nèi)高水平的PTH可促進(jìn)FGF-23的合成，而切除甲狀旁腺可降低FGF-23水平[18]。本研究結(jié)果提示高血清FGF-23與高血iPTH的獨(dú)立相關(guān)。表明MHD患者高水平的FGF-23不僅與高濃度的血磷有關(guān)，還有升高的血清PTH的刺激作用。高濃度的FGF-23可通過減少PTH mRNA的合成來抑制血清PTH的分泌，而本研究中MHD患者的血清iPTH仍保持在高水平，可能原因?yàn)镕GF-23對iPTH的影響可能受局部和全身因素的影響。有研究表明[19]，CKD鼠和CKD患者增生的甲狀旁腺組織表達(dá)FGFRs和Klotho減少，降低了FGF-23對PTH的抑制作用。而MHD患者并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可能與FGF-23-Klotho軸失衡相關(guān)。

血管鈣化是診斷CKD-MBD的重要條件之一，普遍存在于MHD患者中[20-21]，是心血管疾病并發(fā)癥的重要危險因素。心血管系統(tǒng)鈣化的存在及其嚴(yán)重程度，是心血管事件和死亡率的強(qiáng)烈預(yù)測因子。因此，在MHD患者中評估血管鈣化是必要的。近期研究發(fā)現(xiàn)過高或過低的血清維生素D水平均促進(jìn)血管鈣化發(fā)生，本次研究結(jié)果也證實(shí)了血清25(OH)D是骨盆血管的危險因素。鑒于維生素D缺乏與心血管鈣化的相關(guān)性，有理由對MHD患者有維生素D缺乏根據(jù)其嚴(yán)重程度給予補(bǔ)充，如活性維生素D3。

關(guān)于MHD患者血清FGF-23對心血管系統(tǒng)的影響目前尚存在爭議，動物和細(xì)胞研究均提示FGF-23與心血管系統(tǒng)損傷的危險因素之一[22]，血清FGF-23與高密度脂蛋白、載脂蛋白A1和脂聯(lián)素等心血管保護(hù)因子水平呈負(fù)相關(guān),而與膽固醇水平呈正相關(guān)[23]。此外，國內(nèi)有研究106例患者報(bào)道血清FGF-23水平與心血管鈣化呈正相關(guān)，血清FGF-23蛋白水平升高的CKD患者其心血管化的發(fā)生率是非升高者的近3倍,且血清FGF-23在診斷異位鈣化有著較好的準(zhǔn)確性和敏感性。而本次研究結(jié)果提示血清FGF-23在腹主動脈、骨盆動脈鈣化組的濃度較無鈣化組低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；關(guān)于FGF-23是否抑制或延緩血管鈣化一直存在爭議，所以，需要進(jìn)一步探索血清FGF-23與心血管鈣化之間的關(guān)系。血清sKL可滅活表達(dá)與血管內(nèi)皮細(xì)胞上的3型鈉-磷共轉(zhuǎn)運(yùn)體，減少細(xì)胞對磷的吸收，預(yù)防血管鈣化[24]。而血清sKL減少可導(dǎo)致血清FGF-23的抵抗和高磷血癥，進(jìn)而加速血管鈣化。本研究結(jié)果顯示血清sKL與心血管鈣化呈負(fù)相關(guān)，與上述研究結(jié)果吻合。

綜上所述，四川MHD患者CKD-MBD的患病率較國外高，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率較低。醫(yī)護(hù)人員需要定期監(jiān)測患者各項(xiàng)指標(biāo)，并早期對各項(xiàng)指標(biāo)的危險因素進(jìn)行干預(yù)治療。而血清FGF-23、血清Klotho蛋白與CKD-MBD的相關(guān)生化指標(biāo)具有相關(guān)性，因此可通過FGF-23-Klotho軸對CKD-MBD發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行臨床干預(yù)，其有望成為治療CKD-MBD的新靶點(diǎn)，改善患者預(yù)后。

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Amulticentercross-sectionalstudyofchronickidneydisease-mineralandbonedisorderinSichuanprovince

XIAJuhua1,WANGJunru1,CAIZhenchuan2,CHENDezheng3,WANGTieping4,JIANXun5,ZHAODajun6,XUJuxian7,XIERui8,ZENGGuang9,XUEHen10,XIONGYing11,TANHua12,CHENGXiaoyun13,GONGRong14,XIEXisheng15,HONGDaqing1,LIGuisen1,HEQiang1,WANGLi1

1DepartmentofNephrology,SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital,Chengdu610072,China2RenalDepartment,GuanghansecondPeople’sHospital，Guanghan618300,China3RenalDepartment,JianyangPeople’sHospital,Jianyang641400,China4RenalDepartment,PanzhihuaIronandSteelGroupGeneralHospital,Panzhihua617000,China5RenalDepartment,Mianyang404Hospital,Mianyang621000,China6RenalDepartment,ZigongFourthPeople’sHospital,Zigong643000,China7RenalDepartment,RenshouCountyPeople’sHospital,Meishan620000,China8RenalDepartment,Thesecondpeople’sHospitalofLiangshanState,Xichang615000,China9RenalDepartment,NeijiangSecondPeople’sHospital,Neijiang641000,China10RenalDepartment,YaanPeople’sHospital,Yaan625000,China11RenalDepartment,LiangshanDechangCountyPeople’sHospital,Xichang615000,China12RenalDepartment,ArmedPoliceSichuanProvinceCorpshospital,Leshan614000,China13RenalDepartment,Thesecondpeople’sHospitalofChengdu,Chengdu610072,China14RenalDepartment,ChengduThirdPeople’sHospital,Chengdu610072,China15RenalDepartment,NanchongCityHospital,Nanchong637000,China

WANGLi(E-mail:scwangli62@163.com)

Objective：To explore the prevalence and risk factors of the chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) in maintenance hemodialysis (MHD) patients in Sichuan province.MethodologyA total of 1 150 patients on MHD from 14 hemodialysis centers in Sichuan province were enrolled in this study. Demographic information and laboratory measurements including serum calcium, phosphorus and PTH were collected. Vascular calcification was determined by echocardiogram and plain X-ray films of lateral abdomen and frontal pelvis. Serum levels of 25 hydroxyvitamin D(25(OH)D), 25(OH)D3, FGF-23 and serum soluble Klotho protein (sKL) was also measured.ResultsAmong our patients, 96.8% patients met the diagnosis criteria of CKD-MBD. The prevalence of hypophosphatemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia, hypercalcemia, decreased PTH and elevated PTH was 7.80%, 55.9%, 31.4%, 28.3%, 17.2% and 58.3%, respectively. Cardiac valve calcification was found in 169 patients (30.0%). X-ray films showed that abdominal aortic calcification was found in 168 patients (45.4%), iliac artery and femoral artery calcification was found in 106 patients (27.5%). The percentage of patients within treatment target of serum calcium, phosphorus and iPTH was 36.8%, 36.3% and 24.5%, respectively. Multivariate logistic regression analyses demonstrated that the risk factors for hyperphosphatemia were systolic pressure, SCr, BUN, HDL and iPTH; for hypocalcemia were dialysis duration, iPTH and FGF-23; for higher iPTH were phosphate, ALB and ALP; and those for vascular calcification were age, dialysis duration, pulse pressure, CRP and klotho.ConclusionThe prevalence of CKD-MBD in MHD patients in Sichuan area is high, and the control rate of serum phosphorus, calcium and iPTH is relatively low and attributed to multiple factors.

maintenance hemodialysis mineral and bone disorder vascular calcification

2017-09-06

(本文編輯 律 舟)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.05.005

四川省科技廳課題(2011FZ0138)

1四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院腎臟科(成都，610072)；2廣漢市第二人民醫(yī)院；3簡陽市人民醫(yī)院；4攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院；5綿陽四○四醫(yī)院；6自貢市第四人民醫(yī)院；7仁壽縣人民醫(yī)院；8涼山州第二人民醫(yī)院；9內(nèi)江市第二人民醫(yī)院；10雅安市人民醫(yī)院；11涼山州德昌縣人民醫(yī)院；12武警四川省總隊(duì)醫(yī)院；13成都市第二人民醫(yī)院；14成都市第三人民醫(yī)院；15南充市中心醫(yī)院

王 莉(E-mail:scwangli62@163.com)

? 2017年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有