馬潭涌 郝麗榮

維持性血液透析患者腹主動(dòng)脈鈣化的相關(guān)因素分析

馬潭涌 郝麗榮

目的：調(diào)查維持性血液透析(MHD)患者腹主動(dòng)脈鈣化(AAC)的發(fā)生率，分析影響AAC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，尤其是血清25羥維生素D3[25(OH)D3]水平與AAC之間的相關(guān)性。 方法：選取2015年12月至2016年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行MHD患者，共182例，記錄患者相關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室資料，腰椎側(cè)位X線片檢測(cè)患者腹主動(dòng)脈鈣化情況，并進(jìn)行半定量評(píng)分。根據(jù)患者是否檢出AAC分為鈣化組與非鈣化組，比較兩組患者血清25(OH)D3水平及各項(xiàng)臨床指標(biāo)差異，多因素logistic回歸法分析影響患者AAC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并用Spearman相關(guān)法分析血清25(OH)D3水平與AAC評(píng)分的相關(guān)性。 結(jié)果：鈣化組144例(79.1%)，非鈣化組38例(20.9%)，鈣化組患者25(OH)D3水平顯著低于非鈣化組[(26.55±20.53)ng/mL比(46.1±26.11)ng/mL，P<0.01]。鈣化組患者的年齡、透析齡、患有糖尿病、磷、鈣磷乘積、堿性磷酸酶(AKP)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、總膽固醇(TC)均明顯高于非鈣化組(P<0.05)。24h殘余尿量、25(OH)D3、舒張壓均明顯低于非鈣化組(P<0.05)。多因素logistic回歸分析顯示：年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、患有糖尿病、磷、iPTH、TC可能是發(fā)生AAC的危險(xiǎn)因素。24h殘余尿量、25(OH)D3為保護(hù)性因素。Spearman相關(guān)分析顯示，MHD患者血清25(OH)D3水平與AAC評(píng)分之間呈負(fù)相關(guān)。 結(jié)論：MHD患者AAC發(fā)生率高，AAC的發(fā)生與年齡、BMI、患有糖尿病、磷、iPTH、TC有關(guān)，而24h殘余尿量和25(OH)D3是保護(hù)性因素，血清25(OH)D3水平與AAC評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。

維持性血液透析 腹主動(dòng)脈鈣化 25羥維生素D3

慢性腎臟病(CKD)患者常伴有多種礦物質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致骨病及軟組織鈣化。其中CKD引起的血管鈣化(VC)是終末期腎病(ESRD)患者死亡的首要原因[1]，CKD患者的血管鈣化極為常見(jiàn)，機(jī)制十分復(fù)雜，CKD會(huì)加速血管內(nèi)膜、血管中膜及心臟瓣膜的鈣化。血管鈣化是由細(xì)胞介導(dǎo)的，由一系列相關(guān)基因、蛋白參與的主動(dòng)過(guò)程，其中促進(jìn)因素(如鈣磷代謝)和抑制因素(如胎球蛋白A和基質(zhì)Gla蛋白)的失衡是影響血管鈣化的決定性環(huán)節(jié)。25羥維生素D3[25(OH)D3]在CKD患者中普遍缺乏[2]，維持性血液透析(MHD)患者25(OH)D3的水平更低，并與患者的近期死亡率有關(guān)[3]。這提示維生素D可能是血管鈣化的抑制因子，低水平的血清25(OH)D3可能與透析患者的心血管事件和死亡率相關(guān)[4]。本研究旨在分析影響AAC的危險(xiǎn)因素，探究25(OH)D3與腹主動(dòng)脈鈣化(AAC)之間的相關(guān)性，從而對(duì)血管鈣化進(jìn)展給予積極干預(yù)，為心血管疾病的早期預(yù)防提供一定的依據(jù)。

對(duì)象與方法

對(duì)象納入2015年12月至2016年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心接受MHD>3個(gè)月、年齡>18歲患者共182例。入選樣本每周透析3次或每?jī)芍芡肝?次，每次透析4h，透析液鈣濃度均為1.5 mmol/L，血流量為200～260 ml/min，使用德國(guó)金寶polyflux 14L透析器，每次超濾量以達(dá)到臨床干體重為目標(biāo)，經(jīng)計(jì)算入組的所有患者Kt/V≥1.3。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期接受過(guò)活性維生素D沖擊治療者；(2)既往有過(guò)嚴(yán)重的心腦血管疾病、腫瘤、近期有感染及重度營(yíng)養(yǎng)不良者；(3)因各種原因不能站立攝片者。

本研究根據(jù)K/DOQI指南，對(duì)全段甲狀旁腺激素(iPTH)>300 pg/mL的患者，在血鈣<2.37 mmol/L，并血磷<1.78 mmol/L時(shí)，給予骨化三醇治療。所有樣本在采血前的3個(gè)月內(nèi)均未應(yīng)用鈣劑及磷結(jié)合劑。

臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)記錄患者性別、年齡、血壓(不同時(shí)間測(cè)量5次血壓，取平均值)、糖尿病史、透析齡、吸煙飲酒史、活性維生素D服用情況等。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)[BMI=體重(kg)/身高(m)2]。收集和記錄患者血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、血總膽固醇(TC)、血三酰甘油(TG)、血清肌酐(SCr)、血鈣、血磷、iPTH、25(OH)D3、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、鐵蛋白(FER)等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，并行腹部側(cè)位X線平片檢查。

檢測(cè)方法血常規(guī)和生化指標(biāo)采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。hs-CRP、FER、iPTH均采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。25(OH)D3采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)，ELISA試劑盒購(gòu)于南京建成有限公司，檢測(cè)范圍：0.5 ng/ml～150 ng/ml。腰椎側(cè)位片采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的配置懸吊式X線球管CR攝影機(jī)進(jìn)行檢查。

診斷標(biāo)準(zhǔn)X線片范圍包括第11、12胸椎和第1-5腰椎，在第1-5腰椎水平的腹主動(dòng)脈前、后壁如有鈣化均可顯影，如在腰椎前方發(fā)現(xiàn)縱向線狀或條形高密度影則定義為腹主動(dòng)脈鈣化。

根據(jù)Kauppila等[5]報(bào)道的半定量積分系統(tǒng)，對(duì)ACC進(jìn)行評(píng)分。僅腰1～腰4相對(duì)應(yīng)的腹主動(dòng)脈節(jié)段納入評(píng)分范圍。根據(jù)腰1～腰4對(duì)應(yīng)的腹主動(dòng)脈其前壁和后壁鈣化斑塊的長(zhǎng)度，分別給予0～3分的評(píng)分：無(wú)鈣化者為0分；少量鈣化(鈣化范圍<動(dòng)脈壁長(zhǎng)度的1/3)為1分；中等鈣化(鈣化范圍累及動(dòng)脈壁長(zhǎng)度的1/3～2/3)為2分；重度鈣化(鈣化范圍>動(dòng)脈壁長(zhǎng)度的2/3)為3分?？偡址秶鸀?～24分。由兩位放射科醫(yī)師盲法、單獨(dú)進(jìn)行評(píng)分，最終取其平均值。實(shí)驗(yàn)室檢查與腹部側(cè)位X線檢查的時(shí)間差<1個(gè)月。根據(jù)研究對(duì)象是否存在腹主動(dòng)脈鈣化(AAC)將患者分為鈣化組(ACC評(píng)分：1～24分)和非鈣化組(ACC評(píng)分：0分)。

根據(jù)K/DOQI指南，CKD患者，血清25(OH)D3水平≤30 ng/ml定義為缺乏，>30 ng/ml為正常[6]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有資料采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料中正態(tài)數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，非正態(tài)資料采用中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))，計(jì)數(shù)資料采用各自例數(shù)進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于正態(tài)資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量為t(方差齊)或者t’(方差不齊)值，非正態(tài)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量為Z值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，P<0.05表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，logistic回歸用來(lái)分析危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

基本資料182例MHD患者中，男97例，女85例，平均年齡(55.28±13.65)歲。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎58例(31.9%)，糖尿病腎病52例(28.6%)，高血壓腎病34例(18.9%)，間質(zhì)性腎炎9例(4.9%)，多囊性腎病5例(2.7%),梗阻性腎病5例(2.7%)，痛風(fēng)性腎病4例(2.2%)，系統(tǒng)性血管炎3例(1.6%)，狼瘡性腎炎2例(1.1%)，原因不詳10例(5.5%)。

鈣化組與非鈣化組間臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較(單因素分析) 入選本研究的患者中144例存在血管鈣化(占79.1%)。鈣化組患者年齡、透析齡、患有糖尿病、磷、鈣磷乘積、堿性磷酸酶、iPTH、TC均明顯高于非鈣化組(P<0.05)，而24h殘余尿量、25(OH)D3、舒張壓均明顯低于非鈣化組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 血管鈣化組與非血管鈣化組患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

鈣化組與非鈣化組間血清25(OH)D3水平比較182例MHD患者25(OH)D3平均值為30.63±23.15 ng/ml，124例(68.1%)存在25(OH)D3缺乏，58例(31.9%)在正常范圍。鈣化組的平均25(OH)D3水平為(26.55±20.53) ng/ml，顯著低于非鈣化組患者的(46.1±26.11) ng/ml(P<0.01)(圖1)。

MHD患者發(fā)生AAC的危險(xiǎn)因素應(yīng)用多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、患有糖尿病、磷、iPTH、TC可能是發(fā)生AAC的主要危險(xiǎn)因素，24h殘余尿量和血清25(OH)D3為保護(hù)性因素(表2)。

圖1 鈣化組與非鈣化組間血清25(OH)D3水平的比較

表2 多因素Logistic回歸分析腹主動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素

血清25(OH)D3水平與AAC評(píng)分之間的相關(guān)性對(duì)AAC評(píng)分進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)后，結(jié)果顯示其不滿足正態(tài)分布，采用Spearman相關(guān)分析，MHD患者血清25(OH)D3水平與AAC評(píng)分之間呈負(fù)相關(guān)。MHD患者血清25(OH)D3的水平越低，AAC的評(píng)分也就越高，鈣化程度越重[秩相關(guān)系數(shù)(rs)=-0.59，P<0.000 1](圖2)。

圖2 維持性血液透析患者血清25(OH)D3水平與腹主動(dòng)脈鈣化(AAC)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)

討 論

CKD患者長(zhǎng)期鈣磷代謝紊亂可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)及骨代謝異常，進(jìn)一步發(fā)展可引起轉(zhuǎn)移性鈣化，包括血管、心臟瓣膜及外周軟組織等，使心腦血管疾病的發(fā)生率明顯上升，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生存率，由于其不可逆，預(yù)防就顯得尤為重要。X線檢查對(duì)中度和中度鈣化非常敏感，但難以檢測(cè)輕度或少量鈣化[7-9]。本研究MHD患者AAC的檢出率為79.1%，研究結(jié)果的差異可能與納入樣本、地域、生活習(xí)慣、光照及食物藥物等方面有關(guān)。

鈣磷代謝紊亂是血液透析患者主要的并發(fā)癥之一。高磷血癥是引起心腦血管疾病發(fā)生率和死亡率增高的重要因素。本研究結(jié)果顯示ESRD患者的血管鈣化與高磷血癥成正相關(guān)，這與大多數(shù)的臨床研究相符，血磷水平是預(yù)測(cè)主動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期的低25(OH)D3易導(dǎo)致低鈣血癥，但臨床上鈣劑或骨化三醇的應(yīng)用，易導(dǎo)致高鈣血癥，高鈣血癥和高磷血癥都可以導(dǎo)致鈣磷乘積增高，本研究中鈣化組的鈣磷乘積明顯高于非鈣化組，血鈣水平在兩組間未見(jiàn)差異。

Wolf等[10]和Bansal等[11]發(fā)現(xiàn)，維生素D的不足和缺乏在MHD患者中很常見(jiàn)，發(fā)病率為78%。 許多研究已經(jīng)表明，維生素D缺乏的發(fā)生率在晚期CKD患者為81.5%，其嚴(yán)重程度與腎功能進(jìn)展有關(guān)[12]。 我們的研究結(jié)果顯示，MHD患者中25(OH)D3的缺乏率為68.1%，基本符合上述報(bào)道。

Garcia-Canton等[13]橫斷面觀察210例，CKD 4期和5期的非透析患者。他們檢查了所有患者的骨盆、手和腰椎側(cè)位X線，使用Adragao和Kauppila評(píng)分，并測(cè)定血清25(OH)D3水平，然后發(fā)現(xiàn)低25(OH)D3濃度是adragao得分高于3和Kauppila得分高于7的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。同樣，Chitalia等[14]，通過(guò)測(cè)量血液流量調(diào)節(jié)舒張(FMD)評(píng)估CKD非透析的內(nèi)皮功能，發(fā)現(xiàn)25(OH)D3水平越低，F(xiàn)MD越低，內(nèi)皮功能受損越嚴(yán)重。 因此，維生素D被認(rèn)為導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，從而誘導(dǎo)或加重血管鈣化的發(fā)生。目前，維生素D缺乏導(dǎo)致或加速血管鈣化的可能機(jī)制包括：(1)維生素D可通過(guò)抑制Ⅰ型膠原和核結(jié)合因子1的生成，從而抑制鈣化(I型膠原促進(jìn)鈣沉積，而核結(jié)合因子1增加Ⅰ型膠原的產(chǎn)生)。(2)維生素D促進(jìn)基質(zhì)Gla蛋白產(chǎn)物，抑制血管鈣化。(3)維生素D缺乏導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致血管鈣化。(4)活性維生素D可以刺激Klotho蛋白和骨橋蛋白在動(dòng)脈壁的表達(dá)，兩者對(duì)血管鈣化都有預(yù)防作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，患者血25(OH)D3缺乏組的血管鈣化發(fā)生率明顯高于正常組患者(87.1%vs62.07%)，25(OH)D3水平與AAC評(píng)分Spearman相關(guān)分析呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.59，P<0.000 1)，說(shuō)明MHD患者血清25(OH)D3的水平越低，AAC的評(píng)分也就越高。而且Logistic回歸分析顯示25(OH)D3是一個(gè)保護(hù)性因素。這可能給我們?cè)陬A(yù)防CKD的血管鈣化發(fā)生發(fā)展，從而減少相關(guān)的心血管事件提供了新的治療思路。

既往觀點(diǎn)認(rèn)為，維生素D可增加鈣和磷在胃腸道的吸收，從而增加鈣磷乘積，加重血管鈣化。近來(lái)研究證明，維生素D對(duì)血管內(nèi)皮具有積極的保護(hù)作用。雖然使用活性維生素D可補(bǔ)充患者體內(nèi)的維生素D水平，但一些研究報(bào)告證明，由于鈣和磷的沉積而導(dǎo)致血管鈣化的進(jìn)展可能會(huì)加劇，而不是調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能的局部作用[16]。也有國(guó)外的研究證實(shí)在動(dòng)物模型上，小劑量的活性維生素D治療可能有預(yù)防血管鈣化的作用，而不增加鈣磷負(fù)荷[17]。

由于本研究為單中心調(diào)查，樣本量有限，所納入的研究對(duì)象為MHD患者，由于醫(yī)院區(qū)域優(yōu)勢(shì)，樣本的病情較一般透析人群可能更為嚴(yán)重。另外，本研究所選樣本為黑龍江地區(qū)，收集血樣及影像學(xué)資料均在冬季進(jìn)行，未將季節(jié)對(duì)血清25(OH)D3的影響作進(jìn)一步研究。且本研究為橫斷面調(diào)查，尚不能明確25(OH)D3與AAC的因果關(guān)系。

小結(jié)：在MHD患者中，即使接受活性維生素D的治療，血清25(OH)D3水平仍然很低。在25(OH)D3缺乏的人群中，血管鈣化的發(fā)生率很高，而且，25(OH)D3濃度越低，血管鈣化的程度越重，因此，這種紊亂應(yīng)該被積極糾正。目前，仍需要進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)活性維生素D治療對(duì)ESRD及血液透析患者的生存質(zhì)量的影響。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)透析移植登記工作組.1999年度全國(guó)透析移植登記報(bào)告.中華腎臟病雜志,2001,17(2):77-78.

2 Krause R,Schober-Halstenberg HJ,Edenharter G,et al.Vitamin D status and mortality of German hemodialysis patients.Anticancer Res 2012;32:391-395.

3 Mehrotra R,Kermah DA,Salusky IB,et al.Chronic kidney disease,hypovitaminosis D,and mortality in the United States.Kidney Int,2009,76(9):977-983.

4 Drechsler C,Pilz S,Obermayer-Pietsch B,et al.Vitamin D defciency is associated with sudden cardiac death,combined cardiovascular events and mortality in haemodialysis patients.Eur Heart J,2010,31(18):2253-2261.

5 Kauppila LI,Polak JF,Cupples LA,et al.New indices to classify location,severity and progression of calcific lesions in the abdominal aorta:a 25-year follow-up study.Atherosclerosis,1997,132(2):245-250.

6 National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease.Am J Kidney Dis,2003,42(4 suppl 3):S1-S201.

7 Blacher J,Guerin AP,Pannier B,et al.Arterial calcifcations,arterial stiffness,and cardiovascular risk in end-stage renal disease.Hypertension,2001,38(4):938-942.

8 Wong ND,Hsu JC,Detrano RC,et al.Coronary artery calcium evaluation by electron beam computed tomography and its relation to new cardiovascular events.Am J Cardiol,2000,86(5):495-498.

9 Moe SM,O'Neill KD,Fineberg N,et al.Assessment of vascular calcifcation in ESRD patients using spiral CT.Nephrol Dial Transplant,2003,18(6):1152-1158.

10 Wolf M,Shah A,Gutierrez O,et al.Vitamin D levels and early mortality among incident hemodialysis patients.Kidney Int,2007,72(8):1004-1013.

11 Bansal B,Bansal S,Mithal A,et al.Vitamin D deficiency in hemodialysis patients.Indian J Endocrinol Metab,2012,16(2):270-273.

12 Naves-Díaz M,Alvarez-Hernández D,Passlick-Deetjen J,et al.Oral active vitamin D is associated with improved survival in hemodialysis patients.Kidney Int,2008,74(8):1070-1078.

13 García-Canton C,Bosch E,Ramírez A,et al.Vascular calcifcation and 25-hydroxyvitamin D levels in non-dialysis patients with chronic kidney disease stages 4 and 5.Nephrol Dial Transplant,2011,26(7):2250-2256.

14 Chitalia N,Recio-Mayoral A,Kaski JC,et al.Vitamin D defciency and endothelial dysfunction in non-dialysis chronic kidney disease patients.Atherosclerosis,2012,220(1):265-268.

15 Nitta K,Nagano N,Tsuchiya K.Fibroblast growth factor 23/klotho axis in chronic kidney disease.Nephron Clin Pract,2014,128(1-2):1-10.

16 Block GA,Klassen PS,Lazarus JM,et al.Mineral metabolism,mortality,and morbidity in maintenance hemodialysis.J Am Soc Nephrol,2004,15(8):2208-2218.

17 Mathew S,Lund RJ,Chaudhary LR,et al.Vitamin D receptor activators can protect against vascular calcifcation.J Am Soc Nephrol,2008,19(8):1509-1519.

Abdominalaortacalcificationinmaintenancehemodialysispatients

MATanyong,HAOLirong

DepartmentofNephrologySecondWard,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China

HAOLirong(E-mail:hao_lirong@163.com)

Objective：To investigate the incidence of abdominal aortic calcification (AAC) in maintenance hemodialysis (MHD) patients,analyze the risk factors of AAC,and explore the relationship between the level of serum 25-hydroxyvitamin D3[25(OH)D3] and AAC Score.MethodologyA total of 182 patients with maintenance hemodialysis (MHD) were enrolled in the Blood Purification Center of the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from December 2015 to December 2016.The clinical and laboratory data were recorded.Lumbar lateral radiographs were used to examine the calcification of the abdominal aorta (AAC) in patients with semi-quantitative scoring.Patients were divided into calcification group and non-calcified group according to whether the abdominal aorta calcification was detected.The levels of serum 25(OH)D3and the difference of clinical indexes were compared between the two groups.Multivariate logistic regression analysis was used to analyze the risk factors of AAC.The correlation between serum 25(OH)D3levels and AAC scores was analyzed by Spearman correlation.ResultsCalcification group 144 cases (79.1%),non-calcified group 38 cases (20.9%).The levels of 25(OH)D3in the calcification group were significantly lower than those in the non-calcified group [(46.5±20.53) ng/mL to (46.1±26.11) ng/mL,P<0.01].The age,dialysis age,diabetes mellitus,Pi,calcium and phosphorus product,AKP,iPTH and TC were significantly higher in the calcified group than those in the non-calcified group (P<0.05).24h residual urine volume,25(OH)D3,diastolic blood pressure were significantly lower than non-calcified group (P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that age,BMI,diabetes,Pi,iPTH,TC may be a risk factor for AAC.24h residual urine volume,25(OH)D3are protective factors.Spearman correlation analysis showed a negative correlation between serum 25(OH)D3levels and AAC scores in MHD patients.ConclusionThe prevalence AAC in MHD patients is high,the occurrence of AAC is related to age,BMI,diabetes mellitus,Pi and iPTH,TC.24h residual urine volume,25-(OH)D3are protective factors.Serum 25(OH)D3levels were negatively correlated with AAC scores.

maintenance hemodialysis abdominal aorta calcification 25-hydroxyvitamin D3

2017-08-19

(本文編輯 律 舟)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.05.004

教育部博士點(diǎn)基金課題(20122307110011)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科二病房(哈爾濱，150001)

郝麗榮(E-mail:hao_lirong@163.com)

? 2017年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有