劉志紅 李貴森

·述評(píng)·

更上層樓：慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常的診斷和治療

劉志紅1李貴森2

慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常 診斷 治療

慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常(CKD-MBD)是CKD患者疾病進(jìn)展過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。對(duì)該病癥的認(rèn)識(shí)和防治直接關(guān)系到CKD患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。從1942 年我國(guó)劉士豪教授首次在國(guó)際上提出腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(renal osteodystrophy)的概念, 到時(shí)隔六十多年之后，2005 年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)將CKD患者表現(xiàn)為鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)或維生素D代謝異常;骨轉(zhuǎn)換、骨礦化、骨容積、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常; 或者血管、心臟瓣膜和其他軟組織的鈣化這組綜合征命名為CKD-MBD，再到2009年KDIGO的CKD-MBD臨床實(shí)踐指南的制訂以及2013年中華腎臟病學(xué)會(huì)組織專家制訂的《慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)》的問(wèn)世，不僅充分反映了學(xué)術(shù)界對(duì)CKD-MBD發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的提高，更重要的是CKD-MBD防治是CKD患者管理的重要環(huán)節(jié)這一理念已得到廣泛的認(rèn)可和接受。盡管，我國(guó)CKD-MBD防治及普及工作與發(fā)達(dá)國(guó)家相比起步較晚，但是自2013年中國(guó)CKD-MBD診治指導(dǎo)推出后，這個(gè)領(lǐng)域在過(guò)去這幾年發(fā)生了深刻的變化。

CKD-MBD研究的深入

2009年KDIGO在制訂CKD-MBD指南時(shí)共參考引用了477篇文獻(xiàn)，其中無(wú)一篇是來(lái)自中國(guó)大陸的文章。2013年我們?cè)谥朴喼袊?guó)CKD-MBD診治指導(dǎo)時(shí)共參考引用文獻(xiàn)449篇，其中也只有39篇來(lái)自中國(guó)大陸。這從一個(gè)側(cè)面反映出了我國(guó)腎臟病界CKD-MBD的研究狀況。在撰寫(xiě)本文時(shí)，我們對(duì)2013年9月以后發(fā)表在國(guó)內(nèi)和國(guó)外有關(guān)CKD-MBD 文章進(jìn)行了檢索，發(fā)現(xiàn)我國(guó)大陸地區(qū)在國(guó)外學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的相關(guān)論文有73篇，其中臨床研究47篇；而在國(guó)內(nèi)期刊上發(fā)表的CKD-MBD相關(guān)文獻(xiàn)多達(dá)數(shù)千篇，這不能不說(shuō)是一個(gè)飛躍。不僅如此，上述部分研究工作還分別在美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)年會(huì)(ASN)、歐洲腎臟病學(xué)會(huì)年會(huì)(ERA-EDTA)和國(guó)際腎臟病大會(huì)(WCN)等重要國(guó)際會(huì)議上進(jìn)行交流。當(dāng)然，從整體上看目前CKD-MBD研究還存在一些問(wèn)題。例如，對(duì)透析患者關(guān)注多，非透析患者重視不夠；橫斷面研究多，長(zhǎng)期隨訪研究少；單中心小樣本研究多，多中心大樣本研究少；治療觀察多，隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)少；臨床研究多，基礎(chǔ)研究少。這些問(wèn)題需要我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦屑右愿倪M(jìn)和提高。

CKD-MBD診治指導(dǎo)的普及推廣

2013年中國(guó)的CKD-MBD診治指導(dǎo)在其發(fā)布伊始就受到腎臟病界的廣泛關(guān)注。2014年全國(guó)大多數(shù)省市腎臟病學(xué)會(huì)都將該指導(dǎo)作為學(xué)會(huì)當(dāng)年學(xué)術(shù)會(huì)議的重點(diǎn)內(nèi)容。隨后各類有關(guān)CKD-MBD的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育課程、專題論壇、專題研討會(huì)、知識(shí)競(jìng)賽等更是如雨后春筍在全國(guó)范圍內(nèi)展開(kāi)。為了把普及工作做深做細(xì)，收到實(shí)效，工作組又收集了該診治指導(dǎo)在宣教及推廣過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員和患者提出的問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上，再次組織專家對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行了梳理和分析，繼而推出了《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診斷與治療——100個(gè)為什么》，在全國(guó)范圍內(nèi)發(fā)放，并組織專家進(jìn)行巡講。在這個(gè)過(guò)程中得到了腎臟病界學(xué)者專家、各級(jí)學(xué)會(huì)組織、醫(yī)療單位及醫(yī)藥企業(yè)的積極響應(yīng)和支持，通過(guò)這些形式多樣，富有成效的努力，極大地提高了對(duì)CKD-MBD的認(rèn)識(shí)及其診斷和治療的水平。在國(guó)內(nèi)普及推廣的同時(shí)，中國(guó)腎臟病界也在密切關(guān)注國(guó)際上該領(lǐng)域的研究和進(jìn)展，更新知識(shí)，學(xué)習(xí)借鑒。2016年南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心協(xié)助KDIGO在南京舉辦了“KDIGO臨床實(shí)踐研討會(huì)”，會(huì)同中國(guó)腎臟病界該領(lǐng)域的專家重點(diǎn)對(duì)KDIGO的更新版CKD-MBD指南草案進(jìn)行了討論。本期雜志刊載了KDIGO 2017年更新版CKD-MBD指南的概要，供大家學(xué)習(xí)參考。

CKD-MBD診斷和治療的改進(jìn)

2013年，《慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)》是在當(dāng)時(shí)CKD-MBD疾病知曉率低，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目及影像學(xué)檢查不健全，生化指標(biāo)缺乏規(guī)范監(jiān)測(cè)，治療手段有限以及治療不規(guī)范和達(dá)標(biāo)率低這一大背景下產(chǎn)生的。近期有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CKD-MBD的知曉率、血鈣、磷和全段甲狀旁腺激素(iPTH)的達(dá)標(biāo)率均明顯提高，部分醫(yī)院的達(dá)標(biāo)率甚至增加一倍，在臨床合理監(jiān)測(cè)、規(guī)范治療方面都有較大的改進(jìn)。在我們2013年開(kāi)始啟動(dòng)由全國(guó)24個(gè)中心參與的中國(guó)透析患者中血管鈣化的發(fā)生率及對(duì)患者生存率的預(yù)測(cè)價(jià)值：全國(guó)多中心、前瞻性、觀察性隊(duì)列研究(China Dialysis Calcification Study，CDCS)時(shí)，其中很多中心所在的醫(yī)院尚未開(kāi)展iPTH和25羥維生素D[25(OH)D]的檢測(cè)，隨著研究的開(kāi)展，上述檢測(cè)項(xiàng)目也逐步得到了普及。再如，腹部側(cè)位片檢測(cè)腹主動(dòng)脈鈣化、CT檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心臟瓣膜鈣化是CKD患者血管鈣化評(píng)估的重要手段。這些看似常規(guī)的檢測(cè)方法在具體實(shí)施時(shí)，同樣需要與影像科醫(yī)師溝通，提出要求，進(jìn)而規(guī)范化。毫無(wú)疑問(wèn)，這類研究推動(dòng)了CKD-MBD診斷水平的提高及相關(guān)檢查的臨床應(yīng)用。從本期刊登的幾篇研究論著，我們能清晰地看到這一點(diǎn)。

隨著 CKD 病情的進(jìn)展,患者的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)將進(jìn)行性下降,導(dǎo)致腎臟對(duì)磷清除下降, 血磷升高, 隨之機(jī)體出現(xiàn)一系列連鎖性病理生理反應(yīng)來(lái)應(yīng)對(duì)高血磷帶來(lái)的變化, 進(jìn)而構(gòu)成CKD-MBD發(fā)生、發(fā)展的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)和惡性循環(huán)。降低高磷血癥, 維持正常血鈣,控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn), 預(yù)防和治療血管鈣化以及降低骨折風(fēng)險(xiǎn)就成為CKD-MBD治療的核心環(huán)節(jié)。這些年隨著非含鈣磷結(jié)合劑、新型活性維生素D類似物和擬鈣劑等在國(guó)內(nèi)相繼上市，特別是上述大多數(shù)藥物已被納入醫(yī)保用藥范疇，這些都為更加個(gè)體化的用藥及提高治療達(dá)標(biāo)率提供了保障。大量的臨床實(shí)踐也為如何依據(jù)患者的病情及其變化態(tài)勢(shì)，合理選擇藥物、及時(shí)調(diào)整劑量積累了經(jīng)驗(yàn)(本期刊登的臨床集錦所選病例的治療經(jīng)過(guò)，患者的預(yù)后及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)就是一個(gè)很好的實(shí)例)，為進(jìn)一步在臨床上科學(xué)地加以驗(yàn)證，繼而指導(dǎo)臨床實(shí)踐打下了基礎(chǔ)。

綜上所述，近年來(lái)對(duì)CKD-MBD的認(rèn)識(shí)及其診斷和治療的水平都有了長(zhǎng)足的進(jìn)展，我們應(yīng)該百尺竿頭更進(jìn)一步，勤于實(shí)踐，勇于探索，更新知識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量。我們計(jì)劃于2018年，在《慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)》發(fā)布五年后推出其更新版，并希望借此再度開(kāi)啟征服CKD的新一輪征程。

2017-10-12

(本文編輯 律 舟)

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.05.001

1南京總醫(yī)院 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)；2四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院腎臟科