吳 耐，張蓬波，張秀忠，張 沖，任澤強(qiáng)*

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科，江蘇 徐州 221000）

完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）與UHS補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)臨床對(duì)比研究

吳 耐，張蓬波，張秀忠，張 沖，任澤強(qiáng)*

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科，江蘇 徐州 221000）

目的研究比較完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）與UHS補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)的臨床效果。方法選取我院2015年1月～2017年1月收治的完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）35例，應(yīng)用超普疝裝置（UHS）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)74例的臨床資料，分析比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果TEP組術(shù)后下床時(shí)間（12.7±2.0）h、術(shù)后住院時(shí)間（2.3±0.6）d與UHS組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（23.4±7.2）h、術(shù)后住院時(shí)間（3.1±2.9）d相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論治療成人腹股溝疝，TEP與UHS疝修補(bǔ)術(shù)均有良好的手術(shù)效果，TEP術(shù)后下床活動(dòng)早、住院時(shí)間短，臨床上值得進(jìn)一步推廣。

腹股溝疝；腹腔鏡；完全腹膜外；疝修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝是常見病，發(fā)生率很高，據(jù)文獻(xiàn)記載[1]，高達(dá)27%的男性和2%的女性一生中可能罹患本病，手術(shù)是其唯一治愈手段，但手術(shù)治療的方式多樣，目前普遍認(rèn)為，腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)是療效確切、技術(shù)合理的修補(bǔ)方式。完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）與應(yīng)用超普疝裝置（Ultrapro Hernia System，UHS）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)均為將補(bǔ)片放置于腹膜前間隙覆蓋整個(gè)恥骨肌孔修補(bǔ)腹股溝疝，原理相同而手術(shù)入路不同，本文對(duì)兩組的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月～2017年1月收治的完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）109例，分為TEP組與UHS組。其中TEP組35例，男30例，女5例，年齡17～76歲，平均53歲；單側(cè)疝25例，雙側(cè)10例；斜疝28例，直疝3例，混合疝4例。UHS組74例，男68例，女6例，年齡21～87歲，平均60.6歲；單側(cè)疝56例，雙側(cè)18例；斜疝56例，直疝15例，混合疝3例。兩組患者的一般資料（包括性別、年齡、疝的類型等）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料

TEP組采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的Bard 3D Max補(bǔ)片；UHS組采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的UHS補(bǔ)片。

1.2.2 手術(shù)方法

兩組均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，不預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前常規(guī)禁食水，術(shù)后全麻清醒6小時(shí)給予半流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天予普食并拔除導(dǎo)尿管。具體手術(shù)方式如下：（1）TEP組：患者仰臥頭低足高位15°，取臍下緣做1.0 cm切口，直接鏡推法[2]潛行分離建立腹膜前間隙，臍孔與恥骨聯(lián)合正中連線上1/3和下1/3處置第2、3個(gè)操作孔，分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志，包括恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索，充分顯露Bogros間隙。直疝及未進(jìn)入陰囊的斜疝疝囊游離后不需處理，如斜疝疝囊已進(jìn)入陰囊，將精索游離后結(jié)扎切斷疝囊頸，遠(yuǎn)端保留不需處理。將3D MAX補(bǔ)片卷成卷后將其從主操作孔送入。補(bǔ)片放置的要求是內(nèi)側(cè)越過中線，外側(cè)覆蓋內(nèi)環(huán)和精索并延伸至腰大肌表面，上方應(yīng)覆蓋直疝三角，下方進(jìn)入恥骨后間隙，即將補(bǔ)片完全覆蓋患側(cè)恥骨肌孔，如果是雙側(cè)的疝修補(bǔ)需要將兩塊補(bǔ)片在中線處重疊。將補(bǔ)片鋪平后，用康派特醫(yī)用膠（腔鏡型）噴涂在補(bǔ)片四周以固定，在腹腔鏡直視下將CO2氣體釋放，腹膜自然復(fù)位壓迫固定補(bǔ)片。取出Trocar，縫合腹直肌前鞘及皮膚戳口。（2）UHS組：患者平臥位，選擇患側(cè)內(nèi)外環(huán)體表投影連線做切口，長(zhǎng)度約5 cm，依次切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，打開提睪肌，游離疝囊至腹膜外脂肪，小疝囊完全游離后還納，巨大疝囊則將其橫斷，遠(yuǎn)端曠置，近端高位結(jié)扎。于頸肩部環(huán)形切開腹橫筋膜，用濕紗布將疝囊還納腹腔并游離腹膜前間隙（Bogros間隙），上至腹內(nèi)斜肌深面、下至恥骨梳韌帶及恥骨聯(lián)合后方、外至髂腰肌。將UHS補(bǔ)片的下層網(wǎng)片置入腹膜前間隙，充分展平，使其完全覆蓋恥骨肌孔。將上層補(bǔ)片放置在腹外斜肌腱膜下第一間隙，將其展平，在精索或子宮圓韌帶出口處剪口，使精索或子宮圓韌帶通過，再造內(nèi)環(huán)口，使其可容納示指尖，并將其與恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱或腹外斜肌腱膜背面固定。逐層關(guān)閉腹外斜肌腱膜、皮下和皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)或并行其他手術(shù)，術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用陣痛藥物。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用等結(jié)果表明，TEP組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短于UHS組，而住院費(fèi)用高于UHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異（表1）。

術(shù)后通過電話隨訪，兩組患者均全部獲得隨訪。TEP組術(shù)后并發(fā)癥3例，其中血清腫2例，慢性疼痛1例；UHS組術(shù)后并發(fā)癥5例，其中1例切口脂肪液化，1例尿潴留，1例陰囊水腫，2例慢性疼痛。兩組均無(wú)疝復(fù)發(fā)。

表1 TEP組與UHS組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 TEP組與UHS組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后下床時(shí)間（h） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元） 術(shù)后并發(fā)癥（例）TEP組 35 82.6±27.0 12.7±2.0 2.3 ±0.6 21465.4±4095.8 3 UHS組 74 70.6±27.0 23.4±7.2 3.1±2.9 14330.8±4131.1 5 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討 論

腹股溝疝是普外科的常見病，其手術(shù)治療的方式多樣。傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)有張力，復(fù)發(fā)率高，已逐漸被淘汰。1986年，Lichtenstein[3]提出無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)概念，標(biāo)志著疝外科治療的里程碑，他克服了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)張力縫合的缺點(diǎn)，并使術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥顯著下降，目前已成為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的首選方法。1991年，Corbitt[4]首先報(bào)道了腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，標(biāo)志著疝的治療向微創(chuàng)方向邁進(jìn)。其治療手段的發(fā)展，亦是解剖學(xué)、材料學(xué)及外科技術(shù)更新的結(jié)果。1956年，法國(guó)學(xué)者Fruchard[5]提出“恥骨肌孔”的概念，指出其是一個(gè)位于下腹前壁腹股溝區(qū)域的卵圓形解剖性孔隙，其邊界是：下界為恥骨上支的骨膜，上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，外側(cè)為髂腰肌，內(nèi)側(cè)為腹直肌。恥骨肌孔薄弱或缺損是腹股溝疝的根本原因，對(duì)恥骨肌孔（腹橫筋膜）的修補(bǔ)才是真正意義的腹股溝疝修補(bǔ)[6]。1995年，Bogros等[7]發(fā)現(xiàn)，腹膜前間隙僅有少量疏松的脂肪組織，且無(wú)粗大血管、神經(jīng)經(jīng)過，是放置補(bǔ)片的最佳平面。本文所研究比較的TEP及UHS疝修補(bǔ)方式均為腹膜前疝修補(bǔ)，原理相同，只是手術(shù)入路不同。

關(guān)于手術(shù)方式的選擇，臨床上仍存在諸多爭(zhēng)議。UHS術(shù)是開放術(shù)式，其補(bǔ)片為輕型大網(wǎng)孔補(bǔ)片，由上下兩層補(bǔ)片及中間連接柱組成，能同時(shí)對(duì)腹股溝疝的各個(gè)薄弱環(huán)節(jié)即疝環(huán)、腹橫筋膜或恥骨肌孔、腹股溝管后壁進(jìn)行全方位修補(bǔ)和加強(qiáng)。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)亦有其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，本研究顯示TEP組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均較UHS組短。另有研究指出[8]腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)其復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率僅0.6%，明顯低于開放術(shù)式。因此越來(lái)越多的患者選擇腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，目前應(yīng)用較多的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)有完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP）、經(jīng)腹腔腹膜補(bǔ)片植入術(shù)（TAPP）[9]。

本文TEP組所采用的補(bǔ)片為Bard 3D Max補(bǔ)片，其是專用于腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)的三維立體補(bǔ)片，具有符合人體結(jié)構(gòu)的外形。TEP手術(shù)操作直接在腹膜前間隙進(jìn)行而不進(jìn)入腹腔，保持了腹膜的完整性，可避免損傷腹腔臟器的風(fēng)險(xiǎn)，且補(bǔ)片不會(huì)與腸管粘連，技術(shù)上較TAPP更合理。另外，TEP手術(shù)可以在不增加手術(shù)切口的情況下同時(shí)修補(bǔ)兩側(cè)腹股溝疝，而且可以探查發(fā)現(xiàn)隱匿性疝，并進(jìn)行相應(yīng)的處理，這是開放式UHS補(bǔ)片腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)法做到的，有國(guó)外學(xué)者[10]推薦腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)為治療雙側(cè)腹股溝疝的金標(biāo)準(zhǔn)。但腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的治療費(fèi)用明顯高于開放術(shù)式，這是制約其發(fā)展的重要因素，費(fèi)用上產(chǎn)生的差別主要是來(lái)源于耗材、腔鏡手術(shù)費(fèi)用。此外，難復(fù)性疝、術(shù)后復(fù)發(fā)疝、下腹部有手術(shù)瘢痕者，不適宜行TEP。

由于TEP是在腔鏡下直接進(jìn)入腹膜前間隙操作，相當(dāng)一部分外科醫(yī)師對(duì)這一間隙不很熟悉，因此其學(xué)習(xí)曲線較開放手術(shù)長(zhǎng)[11]。目前普遍認(rèn)為，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)由TAPP開始學(xué)習(xí)，待其操作熟練、度過學(xué)習(xí)曲線后向TEP過渡。有研究指出[12]，有腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)和腹股溝疝的解剖基礎(chǔ)及傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師，TEP的學(xué)習(xí)曲線約為10例。本研究所有病例均由高級(jí)職稱醫(yī)師完成，其有著豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，因此在手術(shù)時(shí)間上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

疝修補(bǔ)術(shù)后常見的并發(fā)癥有血清腫，TEP術(shù)后其發(fā)生率較高，本組研究出現(xiàn)2例（5.7%），1例較小而自行吸收，另1例較大，行抽吸治療后痊愈。有研究指出[13]，血清腫術(shù)后不宜早期行穿刺抽吸治療，有導(dǎo)致補(bǔ)片感染的風(fēng)險(xiǎn)。疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生多與術(shù)中腹股溝區(qū)的神經(jīng)縫合、電灼傷等有關(guān)，TEP手術(shù)為后入路途徑，并未切開腹股溝管而直接進(jìn)入腹膜前間隙，手術(shù)操作及網(wǎng)片不會(huì)對(duì)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)造成損傷，術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的可能性明顯降低[14]，與開放疝修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的慢性疼痛的發(fā)生率要低的多，約為0.63%～2.4%[15]。復(fù)發(fā)是衡量疝修補(bǔ)手術(shù)成功與否的金標(biāo)準(zhǔn)，Campanelli 等報(bào)道腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)都是早期復(fù)發(fā)，多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)很少。且由于TEP術(shù)腹膜前間隙的充分游離，可以放置足夠大的補(bǔ)片，減少了因補(bǔ)片回縮造成腹股溝疝復(fù)發(fā)的可能。本研究中兩組患者隨訪結(jié)果均未有復(fù)發(fā)。疝復(fù)發(fā)可能是由于補(bǔ)片固定不牢、補(bǔ)片過小、補(bǔ)片收縮等導(dǎo)致。而目前已有循證醫(yī)學(xué)研究證明免釘合TEP術(shù)復(fù)發(fā)率與行釘合的TEP術(shù)無(wú)明顯差異，而且免釘合可避免對(duì)神經(jīng)的誤傷，降低術(shù)后慢性疼痛、術(shù)區(qū)皮膚感覺異常等并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究中TEP組采用生物膠對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行固定，可達(dá)到固定補(bǔ)片和避免神經(jīng)損傷的雙重目的。

綜上所述，完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)（TEP）和開放式UHS補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝均安全有效，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及人民的對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的更高要求，微創(chuàng)手術(shù)更多的應(yīng)用于臨床。TEP術(shù)痛苦小、術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)快，尤其在同時(shí)治療雙側(cè)腹股溝疝方面優(yōu)勢(shì)明顯，值得臨床推廣。

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Clinical comparative analysis of totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair and UHS hernia repair

WU Nai,ZHANG Peng-bo,ZHANG Xiu-zhong,ZHANG Chong,REN Ze-qiang
(Department of Oncology Surgery, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,Xuzhou, Jiangsu, 221000,China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of total extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair and UHS hernia repair.MethodsThe clinical data of 35 patients with complete extraperitoneal laparoscopic hernia repair (TEP) and 74 patients underwent open inguinal hernia repair with UHS mesh from January 2015 to January 2017 were retrospectively analyzed. Analysis of two groups of operation time, postoperative hospital stay,postoperative bed time,medical costs, the incidence of complications and other indicators.Results The postoperative hospital stay and postoperative bed time were significantly shorter than those in the UHS group (P＜0.05).There was no significant difference between TEP and UHS when considering operating time, the incidence of complications and recurrence rates.ConclusionTEP and UHS hernia repair are both safe and effective techniques for adult inguinal hernia patients.TEP is surperior to UHS technique in shortening hospitalization and postoperative bed time. It is worthy of clinical promotion.

Inguinal hernia；Laparoscopes；Total extraperitoneal；Hernia repair

R657.8

A

ISSN.2095-8242.2017.054.10502.02

吳耐（1991.10-），男，碩士在讀，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，研究方向：普外科疾病的臨床診治通訊作者：任澤強(qiáng)

本文編輯：趙小龍