胡金敏 嚴(yán)嘉偉*

血管可視化技術(shù)在外周靜脈穿刺中的臨床應(yīng)用價(jià)值

胡金敏①嚴(yán)嘉偉①*

在日常護(hù)理操作中，護(hù)理人員會(huì)因各種客觀因素使患者靜脈不易評(píng)估，從而導(dǎo)致穿刺失敗或者反復(fù)穿刺。通過總結(jié)患者靜脈穿刺失敗的原因及危害，并對中科微光vivo系列投影式紅外線血管成像儀基本結(jié)構(gòu)和工作原理進(jìn)行分析，闡述血管可視化技術(shù)在外周靜脈穿刺中的臨床應(yīng)用價(jià)值。利用投影式紅外線血管成像儀所具有的小巧、可移動(dòng)、投影處靜脈清晰可見等特點(diǎn)，在其引導(dǎo)下的患者外周靜脈穿刺成功率高，降低護(hù)士穿刺難度，解決穿刺過程中血管難找的難題，有望取代傳統(tǒng)的肉眼識(shí)別穿刺方案，帶來醫(yī)護(hù)領(lǐng)域的一場變革。

投影式；血管成像；血管可視化；靜脈穿刺

靜脈穿刺是臨床最為常見的基礎(chǔ)護(hù)理操作，是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院治療搶救患者的重要手段。然而，在日常護(hù)理操作過程中，護(hù)理人員也會(huì)因?yàn)楦鞣N客觀因素使患者靜脈不易評(píng)估，從而導(dǎo)致穿刺失敗或者反復(fù)穿刺，如肥胖人群、自身血管條件差以及患兒不能配合[1-3]。目前，患者對醫(yī)護(hù)人員的操作要求不斷提高，都希望在靜脈穿刺時(shí)能一針見血。為了實(shí)施成功的靜脈穿刺，穩(wěn)、準(zhǔn)、快、好地將治療藥物輸注到患者體內(nèi)，提高靜脈穿刺輸液治療護(hù)理質(zhì)量，減輕患者痛苦，增加患者滿意度是護(hù)理技術(shù)操作工作研究的重要內(nèi)容[4-5]。

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療器械在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中正起著無可替代的作用，能否借助一種醫(yī)療器械，讓護(hù)理人員由傳統(tǒng)的觸覺轉(zhuǎn)變成更為直觀的視覺，將人體皮下血管變的清晰可見，對血管走向一目了然，從而能夠進(jìn)一步提高護(hù)理人員的穿刺成功率，減輕患者的痛苦，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，是所有醫(yī)療護(hù)理人員值得研究的課題?；诖耍偨Y(jié)靜脈穿刺失敗的原因及危害，并對中科微光vivo系列投影式紅外線血管成像儀基本結(jié)構(gòu)和工作原理進(jìn)行分析，闡述血管可視化技術(shù)在外周靜脈穿刺中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床穿刺失敗原因

在臨床護(hù)理過程中，護(hù)理人員會(huì)遇到血管條件不一的患者，而造成穿刺失敗的影響因素也有很多，就多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，可從護(hù)理人員和患者自身來分析各自的自身因素及心理因素，并結(jié)合環(huán)境因素歸納出影響靜脈穿刺失敗的一些相關(guān)因素[6-8]。

1.1 護(hù)理人員因素

(1)技術(shù)因素。穿刺失敗的可能性貫穿于整個(gè)操作過程中：①穿刺前，護(hù)理人員對患者血管的評(píng)估、穿刺部位的選擇以及血管深淺的把握，均有可能影響穿刺的結(jié)果；②穿刺成功后，有些患者血管條件不好、周圍循環(huán)不暢，導(dǎo)致回血慢甚至無回血，護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足，以為穿刺失敗而再次穿刺；③因穿刺成功后的固定方式不夠恰當(dāng)，輸液過程中患者活動(dòng)導(dǎo)致膠布松動(dòng)、針頭移位以及滑脫造成藥液外滲致使局部水腫。

(2)心理因素。心理因素是影響護(hù)理人員穿刺成功率的主觀因素：①當(dāng)患者對象變成熟悉的親人、朋友甚至領(lǐng)導(dǎo)時(shí)，護(hù)理人員心里可能會(huì)產(chǎn)生顧慮，擔(dān)心穿刺失敗會(huì)失去信任，因而操作時(shí)出現(xiàn)慌亂、穿刺不穩(wěn)致失??；②情緒波動(dòng)，如短期內(nèi)發(fā)生過家庭糾紛、夫妻矛盾或朋友關(guān)系失衡等，甚至此前剛發(fā)生過護(hù)患矛盾，導(dǎo)致護(hù)理人員情緒不穩(wěn)定、注意力無法集中；③剛參加工作的低年資護(hù)士，由于缺乏實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，又缺乏與患者的溝通技巧，一時(shí)無法取得患者信任而自信心不足[9]；④護(hù)理人員工作任務(wù)繁重，工作壓力大，在面對不同的患者時(shí)出現(xiàn)忙亂，又不善于合理安排，從而導(dǎo)致操作不細(xì)致、慌亂。

1.2 患者自身因素

(1)自身因素?；颊咦鳛楸淮┐虒ο?，其血管條件以及對護(hù)理人員的配合程度，也是影響穿刺成功的決定性因素：①長期臥床和年老體弱的患者，或者長期輸液和輸入刺激性藥物及化療藥物的患者，其血管彈性差，血管壁還可能有疤痕形成[10]；②患者因失血和失液不能進(jìn)食，造成血容量減少、周圍循環(huán)灌注不足，使血管壁塌陷；③肥胖和水腫的患者，血管充盈雖好但位置較深，在穿刺時(shí)，深淺不易掌握；④患有皮膚病及燒傷、燙傷患者，輸液拔針后未按壓好針眼致周圍皮膚皮下淤血而青紫，這些都可能導(dǎo)致患者血管條件變差，增加護(hù)理人員在血管選擇上的難度；⑤精神病患者、神志不清、煩躁不安的患者以及一些小兒患者在穿刺時(shí)手舞足蹈、不配合，有時(shí)需要數(shù)人幫助才能進(jìn)行穿刺，給操作帶來了極大的困難[11]；⑥老年患者經(jīng)常住院，對護(hù)理人員的情況、技術(shù)水平比較熟悉和了解，對護(hù)士的穿刺技術(shù)產(chǎn)生疑惑時(shí)嘮叨、埋怨和指責(zé)，從而增加了護(hù)理人員的心理負(fù)擔(dān)，造成穿刺的失敗。

(2)心理因素。當(dāng)患者進(jìn)入醫(yī)院就診或者住院，由于身處環(huán)境的改變和疾病帶來的不適，加之接待的醫(yī)務(wù)人員都是陌生的面孔，在心理上就會(huì)產(chǎn)生恐懼感而變得焦慮和緊張，尤其是兒童患者，表現(xiàn)更為直接，哭鬧、不聽話、害怕以及手腳亂動(dòng)給穿刺帶來極大的難度?；颊呷朐汉笙Ｍo(hù)士在穿刺時(shí)能一針見血，期望值過高，一旦穿刺失敗就暴跳如雷，發(fā)脾氣，指責(zé)和謾罵護(hù)士[8]。

2 血管可視化技術(shù)

2.1 技術(shù)原理

血管可視化技術(shù)是基于血紅蛋白對紅外光強(qiáng)吸收的原理而設(shè)計(jì)，血紅蛋白相對于其他皮膚組織對紅外光的吸收能力較強(qiáng)。通過向皮膚投射特定波長的紅外光，由光敏元件采集皮膚紅外圖像，感知反射的紅外光強(qiáng)弱后。經(jīng)過一系列數(shù)字圖像處理以及高分辨超聲進(jìn)行精準(zhǔn)深度定位，形成血管分布輪廓圖，再經(jīng)投影儀將圖像清晰的投射在人的皮膚表面以還原血管的分布。

vivo系列投影式紅外線血管成像儀所選用的紅外光為波長850 nm和940 nm的雙光源，屬于近紅外光。紅外光相較與可見光，能在皮膚中穿透的更深，穿透深度為40 mm，可達(dá)到淺表靜脈所在的真皮層，而可見光僅能穿透皮膚1～2 mm，且多數(shù)被反射或散射(如圖1所示)。

圖1 皮膚中紅外光穿透示意圖

2.2 安全性

在紅外光輻射安全性方面，國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T20145-2006“燈和燈系統(tǒng)的光生物安全性”中對“連續(xù)輻射燈危險(xiǎn)類的發(fā)射限”作出了相關(guān)規(guī)定，其中關(guān)于紅外輻射眼睛的發(fā)射限，規(guī)定低于1×102W/m2即對人無危險(xiǎn)，而vivo系列投影式紅外線血管成像儀中心紅外輻射值僅為2×10-4W/m2，遠(yuǎn)低于國家安全標(biāo)準(zhǔn)幾個(gè)量級(jí)，是國家安全標(biāo)準(zhǔn)的五十萬分之一，故對人體無輻射傷害。

2.3 先進(jìn)技術(shù)—血管深度識(shí)別

vivo系列投影式紅外線血管成像儀除了能夠?qū)崿F(xiàn)血管可視化，將人體淺表靜脈投影到皮膚表面，還具有高分辨超聲特點(diǎn)，能穿透至皮下40 mm的深度，通過高分辨超聲進(jìn)行精準(zhǔn)深度定位，從而實(shí)現(xiàn)血管深度識(shí)別的功能，便于護(hù)理人員分辨血管深度，同時(shí)也為將來智能打針機(jī)器人打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)(如圖2所示)。

圖2 投影下血管深度識(shí)別示意圖

3 血管可視化技術(shù)的臨床應(yīng)用

3.1 靜脈穿刺

由于受年齡、性別、體質(zhì)、胖瘦和所患疾病不同，靜脈的粗細(xì)、深淺、軟硬以及彎直也各有特點(diǎn)，在臨床靜脈穿刺中護(hù)士必須仔細(xì)觀察、不斷總結(jié)才能熟練掌握[12]。相對肥胖者的脂肪較厚，淺靜脈位于皮下脂肪層與肌層之間，肉眼不易觀察，而每個(gè)人的血管走向又有所差異.深度又受脂肪層厚度影響，常規(guī)穿刺的難度較大，且每個(gè)操作者的工作經(jīng)驗(yàn)也有所差異，因此常規(guī)穿刺成功率較低。代金蘭[13]對1526例肥胖患者進(jìn)行靜脈穿刺，將其分為兩組，對照組使用常規(guī)穿刺方法，在不借助任何輔助儀器的情況下，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)血管的解剖位置，憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺；觀察組運(yùn)用投影式紅外線血管成像儀進(jìn)行穿刺，并對穿刺成功次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其結(jié)果顯示，運(yùn)用了投影式紅外線血管成像儀的767名患者，其一次穿刺成功率達(dá)74.05%，遠(yuǎn)高于對照組的18.05%，且全部兩次以內(nèi)穿刺成功，而對照組仍有5.8%的患者需三次或以上才能穿刺成功。

兒童亦是穿刺失敗的高發(fā)人群，因其年齡小、血管較成人更細(xì)以及無法很好的配合護(hù)理人員進(jìn)行穿刺，若再合并過度肥胖、水腫、燒傷后瘢痕增生等導(dǎo)致外周靜脈條件差的患兒，靜脈穿刺的難度明顯加大，穿刺置管成功率明顯降低，甚至?xí)l(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥[14]。何英等[15]對69例需靜脈穿刺的患兒，均為嬰幼兒或因過度肥胖(體重指數(shù)＞28 k/m2)、水腫、燒傷后瘢痕增生或靜脈炎等可能引起外周靜脈穿刺困難者，隨機(jī)將其分為兩組，觀察組患兒在投影式紅外血管成像儀引導(dǎo)下行靜脈穿刺，對照組患兒采用傳統(tǒng)盲穿法靜脈穿刺。結(jié)果顯示，在投影式紅外血管成像儀引導(dǎo)下行靜脈穿刺的38名患兒，一次成功率高達(dá)84.21%，高于對照組的54.84%，而在總成功率方面，觀察組也以94.74%遠(yuǎn)超對照組的74.19%。

3.2 輔助作用

血管可視化技術(shù)除了能應(yīng)用于靜脈穿刺、評(píng)估適合穿刺的靜脈以外，還能發(fā)現(xiàn)皮下漏液淤血、發(fā)現(xiàn)血管病變以及血管異常結(jié)構(gòu)，還能輔助醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行解釋說服工作。皮下出血、靜脈竇、靜脈曲張(如圖3所示)、靜脈閉合以及對比吸毒人員和正常人的血管情況如圖4所示。

4 展望

圖3 靜脈曲張

圖4 投影下血管情況對比圖

血管可視化技術(shù)的出現(xiàn)，極大的降低了由于主觀因素或客觀因素所導(dǎo)致的穿刺失敗的概率，協(xié)助護(hù)理人員快速找到合適穿刺的血管、判斷血管位置及走向、提示血管的深淺、觀察有無靜脈竇及出血點(diǎn)、定位血管動(dòng)向、輔助觀察有無血腫形成及藥物外滲等，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療，提高患者治療滿意度，減少醫(yī)患矛盾。

臨床實(shí)踐表明，目前投影式血管成像儀對深度在0～4 mm之間的靜脈血管能有較為清晰的投影成像，但對于類似維持性血液透析患者，血管深度＞4 mm，管壁較為厚實(shí)的血管，其成像質(zhì)量較為一般。因此，未來若能夠進(jìn)一步提高血管識(shí)別深度和精度、提高投影成像質(zhì)量，將能夠擴(kuò)大投影式血管成像儀的應(yīng)用范圍，為更多的患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

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A exploration about the clinical significance and value of vascular visualization technique in peripheral vein puncture/

HU Jin-min, YAN Jia-wei//
China Medical Equipment,2017,14(10):137-140.

In daily care operation, it is difficult to assess the vein of patients due to various objective factors, therefore, the routine method often leaded to puncture failure or repeated puncture. Through summarized the causes and hazards of venous puncture failure, and analyzed the basic structure and working principle of the projection infrared blood vessel imager of vivo series, to explore the clinical value of vascular visualization technique in peripheral vein puncture. A series of advantages of projection infrared blood vessel imager included small, lightweight, removable, the clearly visible vein on projection and so on could be used, and under its guidance, the success rate of peripheral venous puncture in patients was enhanced and the difficulty of puncture was reduced. Besides, the difficult problem that paramedics couldn't easily find vessel in the puncture was resolved. Therefore, it may replace the traditional puncture plan which depended on naked eye, and may guide a reform in the field of medical care.

Projection type; Angiography; Vascular visualization; Venipuncture

Hemodialysis Room, Shanghai Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200021, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.10.040

胡金敏,女,(1974- ),大專，主管護(hù)師。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院血液透析室，從事血液凈化?？谱o(hù)理工作。

2017-05-29

1672-8270(2017)10-0137-04

R472.3

A

①上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院血液透析室 上海 200021

*通訊作者：billy0122@126.com