盧偉++楊超++馬軍朋+杜鵬+蔣富強(qiáng)+楊劍+解鵬++張哲

[摘要] 目的 探討經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）在控制晚期膀胱癌的膀胱出血以及控制腫瘤生長(zhǎng)中的作用。 方法 選擇2015年1月～2016年12月海軍總醫(yī)院收治的43例晚期膀胱癌并肉眼血尿患者，采用經(jīng)導(dǎo)管膀胱動(dòng)脈灌注化療并用栓塞微球栓塞供血?jiǎng)用}，30 d后再重復(fù)治療1次，觀察膀胱出血止血成功率、腫瘤病灶縮小情況以及腫瘤降期的情況。 結(jié)果 第1次TACE后所有患者膀胱出血均得到控制，止血成功率為100%。第2次治療后30 d，MRI提示腫瘤體積縮小大于50%者27例（62.8%），12例（28.0%）患者獲得降期，腫瘤分期與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。未見(jiàn)嚴(yán)重副作用和并發(fā)癥。 結(jié)論 TACE可以有效控制晚期膀胱癌的膀胱出血，并對(duì)腫瘤生長(zhǎng)有明顯抑制的作用。

[關(guān)鍵詞] 膀胱癌；膀胱出血；經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；腫瘤分期

[中圖分類號(hào)] R693 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（b）-0082-04

Transcatheter arterial chemoembolization in the treatment of advanced bladder cancer with hemorrhage

LU Wei YANG Chao MA Junpeng DU Peng JIANG Fuqiang YANG Jian XIE Peng ZHANG Zhe

Department of Interventional Medicine， Navy General Hospital， Beijing 100048， China

[Abstract] Objective To investigate effects of transcatheter arterial chemoembolization （TACE） in the treatment of controlling the bladder bleeding and inhibiting the tumor growth in advanced bladder cancer. Methods From January 2015 to December 2016， in Navy General Hospital， 43 patients with advanced bladder cancer and gross hematuria were selected， they were treated with bladder arteries chemoembolization （TACE）. All the patients presented macroscopic haematuria. The catheters were inserted into bladder supplying arteriesand anticancer drugs infusion and followed by embolization with microsphere. Procedures were repeated 30 d after the first treatment. The success rate of hemostasis， shrinkage of tumor and downstage of tumors after TACE was observed. Results Bladder bleeding stopped after the first TACE in all patients. Bladder tumor shrinkageof more than 50% in 27 patients （62.8%） was found by MRI 30 d after the second treatment. Down stage of tumors were found in 12 patients （28.0%）. The differences of tumor stage between pre and post treatment were statistical significant （P < 0.05）. No serious side effects and complications were developed in all patients. Conclusion TACE is effective in controlling bladder bleeding in advanced bladder cancer. The tumor growth is significantly inhibited by the procedures.

[Key words] Bladder cancer； Bladder bleeding； Transcatheter arterial chemoembolization； Tumor staging

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，世界范圍每年新發(fā)病例超過(guò)30萬(wàn)例。膀胱癌在惡性發(fā)病率居第9位（男性居第6位，女性第16位），男性發(fā)病率為女性的3～4倍，死亡排位第8位。且隨著年齡增長(zhǎng)，膀胱癌發(fā)病率和死亡率逐漸升高，城市居民膀胱癌死亡率明顯高于農(nóng)村[1]。非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿道上皮癌主要采用手術(shù)治療[2-4]。但術(shù)后復(fù)發(fā)是影響生存率的重要因素，復(fù)發(fā)相關(guān)因素有腫瘤大小、數(shù)目分級(jí)、部位等。如多灶性膀胱癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率為單灶性的5倍[5-10]。不能經(jīng)膀胱鏡微創(chuàng)手術(shù)切除的腫瘤可以采用部分膀胱切除、化療、放療、光動(dòng)力治療等。1974年Hald和Myging首次報(bào)道單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療膀胱癌導(dǎo)致難治的膀胱出血[11]。1982年McIvor等[12]報(bào)道35例晚期膀胱癌行動(dòng)脈取得較好療效，有效率達(dá)92%。目前經(jīng)導(dǎo)管灌注化療或和栓塞化療主要用于膀胱癌合并嚴(yán)重出血的患者，膀胱癌合并嚴(yán)重出血且保守治療無(wú)效時(shí)，有時(shí)是致命的，出血的原因多因?yàn)槟[瘤血管破裂、腫瘤表面毛細(xì)血管滲血、放射性膀胱炎、環(huán)磷酰胺導(dǎo)致出血性膀胱炎等。經(jīng)選擇性栓塞或經(jīng)導(dǎo)管化療灌注術(shù)可以達(dá)到較好療效[6-10，13]。此外，髂內(nèi)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）除有治療難治性出血的目的，還可以控制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)疾病控制時(shí)間，為一些晚期不能手術(shù)的患者創(chuàng)造手術(shù)治療機(jī)會(huì)[14]。本文通過(guò)對(duì)43例膀胱癌合并難治性出血的患者行TACE，觀察TACE在控制出血、縮小瘤體及降低腫瘤分期的情況，本研究旨在探討TACE在中晚期膀胱癌治療中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月海軍總醫(yī)院收治的43例中晚期膀胱癌患者，病理診斷均為尿路上皮癌，其中男30例，女13例。所有患者均存在持續(xù)肉眼血尿，其中初治12例，術(shù)后復(fù)發(fā)31例。術(shù)前所有患者均行詳細(xì)MRI檢查，根據(jù)TNM分期為：T2a 1例，T2b 2例，T3a 7例，T3b 12例，T4a 15例，T4b 6例。除2例T2b患者外，所有患者均存在真骨盆內(nèi)單發(fā)（N1）或多發(fā)（N2）轉(zhuǎn)移。主要癥狀為：肉眼血尿34例（95%），排尿困難伴膀胱積血10例（28%），下腹部疼痛4例（11%），尿頻5例次，尿失禁1例、排尿疼痛1例。

TACE適應(yīng)證：①持續(xù)性出血，藥物或物理方法不能止血，或止血只能短暫有效，間斷大量出血伴血塊堵塞尿道或尿管致尿儲(chǔ)留；②患者為術(shù)后復(fù)發(fā)、不能再次手術(shù)，或耐受外科手術(shù)；③全身靜脈化療效果差，或無(wú)法耐受其他治療方法。

TACE的主要目的：①通過(guò)栓塞止血；②化療灌注結(jié)合栓塞治療使腫瘤縮小，或控制生長(zhǎng)，延緩發(fā)展；③對(duì)于初治較為早期病例，TACE為內(nèi)鏡下切除治療及聯(lián)合放療創(chuàng)造時(shí)機(jī)；④解除尿路梗阻（腫瘤生長(zhǎng)壓迫尿道口或積血頻繁阻塞尿道或?qū)蚬埽?/p>

1.2 方法

TACE治療：所有患者均采用Seldinger技術(shù)穿刺插管技術(shù)倒入5Fr導(dǎo)管鞘，隨后經(jīng)導(dǎo)管鞘導(dǎo)入5Fr的Cobra或Robert導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)引分別進(jìn)入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干，造影尋找并判斷腫瘤的供血?jiǎng)用}，必要時(shí)選擇微導(dǎo)管超選擇到供血?jiǎng)用}內(nèi)（主要為膀胱上、下動(dòng)脈），再次造影明確為腫瘤供血?jiǎng)用}后，行供血?jiǎng)用}化療灌注，方案為：吉西他濱1000 mg第1天和順鉑60 mg第1天。隨后采用300～500 μm直徑的Embosphere微球（美國(guó)）行動(dòng)脈栓塞，栓塞終點(diǎn)為腫瘤染色基本消失，但主干及其分支存在。所有肉眼血尿患者均術(shù)前放置導(dǎo)尿管，既便于觀察膀胱出血程度，又可預(yù)防血塊堵塞尿道。所有患者均于首次TACE術(shù)后1個(gè)月再次行TACE術(shù)（方式同第1次）以鞏固療效。

術(shù)后觀察患者癥狀緩解率如肉眼血尿、排尿困難、腹痛、尿頻以及尿失禁的好轉(zhuǎn)情況。術(shù)前、第3次術(shù)后30 d檢查膀胱MRI，比較膀胱壁病灶體積變化情況，選擇可測(cè)量病灶或最大病灶的直徑進(jìn)行前后比較，統(tǒng)計(jì)術(shù)后2個(gè)月的客觀有效率，病灶縮小大于50%為有效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料等級(jí)資料采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究43例肉眼血尿患者治療后肉眼血尿均明顯改善，其中術(shù)后1 h導(dǎo)尿管尿液清亮34例，9例出現(xiàn)間斷血尿（考慮與膀胱內(nèi)積血有關(guān)），該9例患者均于術(shù)后12 h內(nèi)尿液清亮，術(shù)中止血有效達(dá)100%。10例排尿困難患者6例排尿困難消失，4例癥狀減輕。4例下腹疼痛術(shù)后均明顯減輕，1例尿失禁的患者癥狀未見(jiàn)明顯減輕。

患者第2次TACE后30 d復(fù)查MRI，根據(jù)腫瘤大小和浸潤(rùn)情況再分期，12例患者獲得降期（28.0%），分期情況與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）（表1）。MRI觀察腫瘤不同程度縮小者38例，其中腫瘤體直徑縮小大于50%者24例，有3例患者腫瘤TACE后幾乎完全消失，該3例患者結(jié)合放療得到完全緩解（圖1）?？陀^有效患者27例（腫瘤體積縮小大于50%者）（圖2），占62.8%。另外4例患者獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)。

3 討論

膀胱出血是膀胱癌最常見(jiàn)的癥狀，80%～90%膀 胱癌患者以肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀[15]。晚期膀胱癌出現(xiàn)難治性、頑固性膀胱出血患者占50%～60%。早期Pisco等[16]在大組的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)對(duì)晚期盆腔腫瘤行髂內(nèi)動(dòng)脈前干栓塞后，膀胱出血止血成功率可達(dá)69%。El-Assmy等[17]對(duì)一組膀胱癌出血患者栓塞后隨訪6～12月，發(fā)現(xiàn)57%的膀胱出血未出現(xiàn)再次止血，因此經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)在控制晚期膀胱癌出血療效得到肯定。

用彈簧圈對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈前干行永久性栓塞是安全有效的，文獻(xiàn)報(bào)道[18-21]應(yīng)用彈簧圈栓塞同時(shí)行雙側(cè)髂內(nèi)前干栓塞，長(zhǎng)期隨訪沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)盆腔臟器缺血壞死現(xiàn)象，出血復(fù)發(fā)率也較低。髂內(nèi)動(dòng)脈TACE對(duì)膀胱出血的控制率與外科手術(shù)效果相當(dāng)，但創(chuàng)傷小，術(shù)中需輸血量明顯小于外科手術(shù)。膀胱癌采用明膠海綿等顆粒栓塞劑栓塞證實(shí)為安全有效[3]。本研究超選擇膀胱動(dòng)脈插管，采用栓塞微球栓塞、配合區(qū)域性化療藥物灌注，止血成功率達(dá)100%，未出現(xiàn)膀胱缺血壞死并發(fā)癥，說(shuō)明永久栓塞劑同樣適用于膀胱癌的栓塞治療。

膀胱癌供血?jiǎng)用}多源于膀胱上或和下動(dòng)脈，占85%，也可源于陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈分支、腹壁下動(dòng)脈。栓塞前需仔細(xì)尋找供血?jiǎng)用}，并行超選擇插管灌注化療栓塞。由于髂內(nèi)動(dòng)脈分支多且集中，前后重疊現(xiàn)象明顯，加上腫瘤可能導(dǎo)致的動(dòng)脈迂曲或推壓移位，導(dǎo)致一些動(dòng)脈的開(kāi)口難以尋找，因此在臨床實(shí)踐中多使用斜位透照以便尋找供血?jiǎng)用}開(kāi)口。微導(dǎo)管常用于超選擇插管，可避免使用常規(guī)導(dǎo)管和導(dǎo)絲對(duì)血管的刺激導(dǎo)致血管痙攣、內(nèi)膜損傷甚至血管破裂。在不能超選擇插管成功患者，可用彈簧圈栓塞臀上動(dòng)脈起始，在髂內(nèi)動(dòng)脈前干行化療栓塞。本研究中，3例患者因髂總動(dòng)脈迂曲、且大量鈣化斑塊致同側(cè)膀胱動(dòng)脈插管困難，該3例患者采用彈簧圈栓塞臀上動(dòng)脈，在髂內(nèi)動(dòng)脈主干行化療栓塞。該法可避免藥物和栓塞劑誤栓臀上動(dòng)脈導(dǎo)致的臀肌壞死。

彈簧圈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈前干可減少動(dòng)脈壓力和血流量，止血效果較好。但是單純栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈，不能完全阻斷膀胱癌組織的末梢血流，腫瘤細(xì)胞不會(huì)出現(xiàn)大量缺血壞死，在控制膀胱腫瘤生長(zhǎng)療效不佳。超選擇膀胱動(dòng)脈的化療灌注加栓塞，不但可以控制膀胱出血，還有利于控制膀胱腫瘤生長(zhǎng)。膀胱局部動(dòng)脈灌注抗癌藥物聯(lián)合放療治療局部浸潤(rùn)性膀胱癌取得了較好的療效。本研究對(duì)于組晚期膀胱癌并出血的患者進(jìn)行超選擇膀胱腫瘤供血?jiǎng)用}灌注化療并行栓塞，結(jié)果顯示止血成功率達(dá)100%。經(jīng)過(guò)2周期治療，腫瘤體積縮小，浸潤(rùn)范圍縮小，客觀有效率62.8%（腫瘤體積縮小大于50%者）。28.0%的患者獲得臨床降期，4例患者獲得二期手術(shù)切除機(jī)會(huì)。本組患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。因此，本研究結(jié)果表明，晚期膀胱癌經(jīng)過(guò)經(jīng)導(dǎo)管膀胱動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療仍可以取得較好療效，副作用及并發(fā)癥少，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫艷.臨床腫瘤學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：712-727.

[2] Hall MC，Chang SS，Dalbagni G，et al. Guideline for the management of nonmuscle invasive bladder cancer（stages Ta，T1，and Tis）：2007 update [J]. J Urol，2007，178（6）：2314-2330.

[3] Brausi M. Approaches to the management of non-muscle invasive bladder cancer： a review of current guidelines and best practice recommendations from the International Bladder Cancer Group [J]. Eur Urol Suppl，2008，7（10）：615-617.

[4] Muraro GB，Grifoni R，Spazzafumo L. Endoscopic therapy of superficial bladder cancer in high-risk patients：Holmium laser versus transurethral resection [J]. Surg Technol Int ，2005，14 （14） ：222-226.

[5] 曾福華，楊土保，江勃年，等.原發(fā)淺表性膀胱癌預(yù)后影響因素分析[J].中華泌尿外科雜志，2004，25（10）：669-672.

[6] Halpenny D，Salati U，Torregiani WC，et al. Selective arterial embolization for control of haematuria secondary to advanced or recurrent transitional cell carcinoma of the bladder [J]. JBR-BTR，2013，96（5）：282-285.

[7] Bujons A，Caffaratti J，Garat JM，et al. Long-term follow-up of transitional cell carcinoma of the bladder in childhood [J]. J Pediatr Urol，2014，10（1）：167-170.

[8] Góes Junior AMDO，Jeha SAH，Queiroz MVB，et al. Selective vesical artery embolization for treatment of gross hematuria due to actinic cystitis [J]. J Vasc Bras，2015，14（4）：341-345.

[9] Azuma H，Inamoto T，Ibuki N，et al. Novel bladder preservation therapy for locally invasive bladder cancer：combined therapy using balloon-occluded arterial infusion of anticancer agent and hemodialysis with concurrent radiation [J]. Int J Oncol，2010，37（4）：773-785.

[10] Kanuma R，Ishikawa H，Takaoka E I，et al. Bladder preservation therapy using proton boost concurrently combined with intra-arterial chemotherapy for invasive bladder cancer [J]. Int J Radiol Oncol Bio Physics，2015，93（3）：E210-E210.

[11] Abt D，Bywater M，Engeler DS，et al. Therapeutic options for intractable hematuria in advanced bladder cancer [J]. Int J Urol，2013，20（7）：651-660.

[12] McIvor J，Williams G，Southcott RD. Control of severe vesicalhaemorrhage by therapeutic embolization [J]. Clin Radiol，1982，33（5）：561-567.

[13] 王玉林，胡榮奎，賈中芝，等.動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療晚期膀胱癌22例臨床總結(jié)[J].介入放射學(xué)雜志，2015，24（4）：311-313.

[14] 孫昊，李曉光，金征宇，等.經(jīng)導(dǎo)管雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療治療浸潤(rùn)性膀胱癌[J].介入放射學(xué)雜志，2010，19（6）：454-457.

[15] 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M]上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2011：1486-1487.

[16] Pisco JM，Martin JM，Correia GM. Internal iliac artery： Embolisation to control haemorrhage from pelvic neoplasms [J]. Radiol，1989，172（2）：337-339.

[17] El-Assmy A，Mohsen T. Internal iliac artery embolization for the control of severe bladder hemorrhage secondary to carcinoma：long-term follow-up [J]. Scient W J，2007，7（1）：1567-1574.

[18] Nabi G，Sheikh N，Greene D，et al. Therapeutic transca？鄄theter arterial embolization in the management of intractable haemorrhage from pelvic urological malignancies： prelim？鄄inary experience and long-term follow-up [J]. BJU Internat，2003，92（3）：245-247.

[19] 張遂兵，潘衛(wèi)兵，朱斌.輸尿管管路封堵器在鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石中的效果分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016， 23（22）：67-69.

[20] García JN，García TG，Selva RM，et al. Uterine artery embo？鄄lisation as management of postoperative gynaecological haemorrhage [J]. Arch Med Sci，2015，11（4）：899-900.

[21] 張國(guó)輝，王占國(guó)，李志輝，等.肌層浸潤(rùn)性膀胱癌保留膀胱綜合治療的療效評(píng)價(jià)研究[J].癌癥進(jìn)展，2016，14（2）：102-105.

（收稿日期：2017-06-10 本文編輯：蘇 暢）