■文·圖／本刊記者 夏育文

護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：拿“時間”說事

■文·圖／本刊記者 夏育文

2016年7月，人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，首批15個試點(diǎn)城市正在為長護(hù)制度政策框架“探路”。但就各地實(shí)踐看，這項旨在將長期處于失能狀態(tài)的參保人群作為保障對象的制度，目前卻在失能水平評估、護(hù)理服務(wù)分級劃分等方面存在缺失，這無疑會影響制度繳費(fèi)與參保受益，尚處于起步階段的長期護(hù)理保險需正視這項基礎(chǔ)性工作。

“郭××，糖尿病、腦瘤術(shù)后，存在感染、酸中毒、軀體移動障礙等問題，生活護(hù)理一級”

“李××，中度腦萎縮，意識清楚，無法完成個人生活照料，存在語言溝通障礙、衛(wèi)生自理缺陷，生活護(hù)理三級”

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3月10日，記者在鶴童公益養(yǎng)老集團(tuán)天津市南開區(qū)的川府老人護(hù)理院看到，每位老人床位上方的墻上都有一份“護(hù)理計劃書”，將老人的失能程度劃分為不同等級，并以此提供相應(yīng)的“個性化”服務(wù)措施。鶴童工作人員劉穎告訴記者：“每一位入住鶴童的失能老人入住前都要接受評估，護(hù)理計劃書是由專業(yè)人士每天24小時不間斷連續(xù)跟進(jìn)7天之后才作出的?！蔽锪腿肆Y源。

早在2000年，我國已進(jìn)入老齡化社會，洶涌而至的白發(fā)浪潮沖擊著“社會化養(yǎng)老”，甚至有媒體曝出北京

評估，做好護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)

“鶴童不接收可以完全自理的老人，這是我們一直堅持的原則?！?鶴童公益集團(tuán)董事長方嘉珂認(rèn)為，對失能老人進(jìn)行評估不僅可以找準(zhǔn)服務(wù)對象，確定服務(wù)目標(biāo)，細(xì)化服務(wù)措施，而且可以節(jié)約一家公立養(yǎng)老院的輪候期長達(dá)166年?！笆濉睍r期，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)取得了突破性發(fā)展，截至2015年底，每千名老人擁有床位數(shù)30.3張，可與此同時，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置率較高，全國平均達(dá)到48%。

為什么會出現(xiàn)一床難求與床位空置并存的情況？方嘉珂有著自己獨(dú)到的理解：因?yàn)轲B(yǎng)老服務(wù)分工不明確，又欠缺入住老年人評估，所以導(dǎo)致短缺和浪費(fèi)現(xiàn)象并存。他認(rèn)為，養(yǎng)老服務(wù)分成兩大塊，一塊是公益性的，一塊是商業(yè)性的。公益性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要設(shè)在市區(qū)、社區(qū)，只服務(wù)不能自理的、收入低的老年人，以“兜底”為己任；商業(yè)性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以設(shè)在郊區(qū)、遠(yuǎn)郊區(qū)，滿足健康的、低齡的老年人候鳥式養(yǎng)老。所謂公辦福利院的一床難求，實(shí)際上是不該入住的老人入住了，而較高空置率主要存在于郊區(qū)，甚至于遠(yuǎn)郊區(qū)的許多養(yǎng)老地產(chǎn)中。“騰籠換鳥”是解決一床難求和降低空置率的最佳方案，就是把那些在公辦福利院入住的健康老人統(tǒng)統(tǒng)“請出去”，讓他們到遠(yuǎn)處去“游山玩水”，而把那些失能的、低收入的老人“接進(jìn)來”。況且護(hù)理人員短缺也是照護(hù)領(lǐng)域面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)。莫讓老人走錯養(yǎng)老院的大門，在不需要照顧的時候，就不要進(jìn)入到照顧機(jī)構(gòu)來，所以，失能老人的評估工作至關(guān)重要。

2016年7月，人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，首批包括上海、重慶、廣州、青島、蘇州等15個試點(diǎn)城市，通過1—2年的經(jīng)驗(yàn)積累，將為2020年之前基本形成適應(yīng)我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的長期護(hù)理保險制度政策框架“探路”。其中還提出要探索護(hù)理需求認(rèn)定和等級評定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法，探索各類長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量評價等，這是四項主要任務(wù)中的兩項。

浙江財經(jīng)大學(xué)教授戴衛(wèi)東在接受記者采訪時表示，失能水平和護(hù)理需求評估直接關(guān)系到提供的服務(wù)水平和保險給付水平。但人社部的指導(dǎo)意見沒有對參保人申請服務(wù)的程序以及失能等級如何認(rèn)定的具體規(guī)定，就目前已經(jīng)開展長期護(hù)理保險地區(qū)的實(shí)踐來看，青島、長春、南通的按床日定額包干制，僅僅是根據(jù)不同類型的服務(wù)制定給付上限，而未像德國、日本那樣根據(jù)參保人的失能等級來支付不同時長和不同價格的服務(wù)，不利于成本控制。

時間，護(hù)理服務(wù)分級的尺度

鶴童，經(jīng)過23年的發(fā)展，目前在整合德國、奧地利、日本失能老人評估標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，形成了自己的一套評估體系，包括護(hù)理評估、社工評估兩套標(biāo)準(zhǔn)和“七日跟進(jìn)”、動態(tài)評估的評估流程。

“時間對于每個人都是公平的，所以我們以接受服務(wù)時間的長短為尺度劃分失能老人的等級。” 方嘉珂介紹，他們也曾在評估上走過彎路。比如，同樣兩個半自理老人，一人登廁有困難，需要遞送便器到室內(nèi)。這也是半自理需要提供的服務(wù)之一。但另一位老人并不需要，遞送便器是過度服務(wù)，但如果不提供遞送服務(wù)，不僅老人有意見，家屬還要求退錢?！耙蕴峁┒嗌俜N服務(wù)來描述失能老人的狀態(tài)，難免掛一漏萬。但以老人接受服務(wù)的時間長短為尺度就避免了這一問題?！?/p>

記者在鶴童集團(tuán)的官網(wǎng)上看到了“五級生活護(hù)理等級界定標(biāo)準(zhǔn)”：一級，照護(hù)時間每天小于等于45分鐘；二級每天46—120分鐘；三級每天121—240分鐘；四級每天241—300分鐘；五級每天300分鐘以上。等級不同反映著失能程度的不同，比如三級對應(yīng)的是“有時不能獨(dú)立（自我照顧能力，習(xí)慣受限，個人習(xí)慣不能完全實(shí)現(xiàn)，需要在照護(hù)人員的引導(dǎo)、監(jiān)督下完成）”；四級對應(yīng)的是“獨(dú)立非常困難（自我照顧能力，日常事務(wù)不能完成，在所有的日常事務(wù)中都需要照護(hù)人員的支持）”；五級對應(yīng)的是“完全不能獨(dú)立（自我照顧能力，日常事務(wù)不能完成，在所有的日常事務(wù)中都需要照護(hù)人員的支持）”。生活護(hù)理等級不同收費(fèi)也不同，一至五級分別為每人每天80元、90元、100元、110元、120元。

“老人被送進(jìn)鶴童護(hù)理院后，我們會在家屬提供相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，由專業(yè)人士對他們進(jìn)行24小時不間斷的‘七日跟進(jìn)’，然后形成個人護(hù)理計劃?！睋?jù)鶴童公益養(yǎng)老集團(tuán)運(yùn)營中心總裁劉美英介紹，“七日跟進(jìn)”主要包括飲食習(xí)慣與禁忌、清潔習(xí)慣、登廁習(xí)慣、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、晨晚間護(hù)理、飲水習(xí)慣、睡眠習(xí)慣、更衣習(xí)慣、使用藥物、安全需要、社會活動、興趣愛好、家庭關(guān)系等十四項，涉及體能和智能兩方面的內(nèi)容?！白o(hù)理計劃包括評估、診斷、目標(biāo)、措施和評值五部分。即在評估的基礎(chǔ)上作出正確診斷，然后根據(jù)診斷結(jié)果設(shè)定達(dá)到的目標(biāo)，瞄準(zhǔn)目標(biāo)再細(xì)化服務(wù)措施。評值是回頭看原來做的護(hù)理診斷、目標(biāo)是不是達(dá)到了，如果沒有達(dá)到就開始新一輪的評估。因?yàn)槔先说纳眢w狀況是變化的，所以評估也是動態(tài)的。”

從跟進(jìn)內(nèi)容看，老人的護(hù)理等級其實(shí)是護(hù)理、社工兩套評估標(biāo)準(zhǔn)綜合評定的結(jié)果。記者在居住在北京月壇護(hù)理院的崔女士的護(hù)理建議書上看到，這名85歲的老人有腦萎縮、肺炎、左臂骨折、消瘦等六項護(hù)理評估內(nèi)容，以及四項社工評估內(nèi)容，包括心理情感需求、情緒困擾、人際溝通互動和社會、家庭支持。方嘉珂說，失能老人同時需要生活照料和精神慰藉，建議我國建立長期護(hù)理保險應(yīng)多借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，對失能程度的評估應(yīng)以“老人需要的服務(wù)時間”為尺度，同時兼顧體能和智能。

滿意，檢驗(yàn)護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)

鶴童下屬的川府老人護(hù)理院坐落于南開區(qū)雅安道川府新村中心，門外就是居民休閑運(yùn)動場所，不遠(yuǎn)處還有一個幼兒園和一所小學(xué)。室內(nèi)的公共活動區(qū)域?qū)挸髁?，花鳥魚蟲與老人們做伴。透過落地窗，老人們還可以一邊沐浴陽光一邊與“街坊鄰居”相望。在川府護(hù)理院采訪，記者探視了一應(yīng)俱全的單人豪華間東、西柏林居，也走訪了兩人間、四人間和一天15元床位費(fèi)的六人間。居住檔次差別這么大，那柏林居的居民有沒有什么增值服務(wù)呢？川府護(hù)理院劉院長給出了否定的答案，“老人之間的區(qū)別只體現(xiàn)在住宿條件即硬件上，對于我們提供的服務(wù)，唯一的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)就是滿足每一位老人的需求?！?/p>

“滿足每一位老人的需求，也是我們開展評估工作的落腳點(diǎn)?！?陪同采訪的劉美英告訴記者，一位老人吃飯需要5分鐘，另一位需要20分鐘，服務(wù)是完全不一樣的。癡呆老人能吃能動，表面上看沒有事，但一時半會都離不開人，與躺在床上不能動的老人相比需要照看的時間更長。所以，不管是失能還是失智，用時間來評估服務(wù)等級，并掛鉤收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，家人都更容易理解?！霸谧o(hù)理目標(biāo)確定后，我們采取個案護(hù)理、全面照顧的方法，即老人缺什么我們補(bǔ)什么。我們的服務(wù)是以需要為尺度，而不是以哪件事做了為標(biāo)準(zhǔn)，老人能自己完成的一定自己來完成。這也是鶴童一直以來秉承的‘讓躺著的老人坐起來、讓坐著的老人站起來、讓站著的老人走起來’的護(hù)理和管理理念，而‘不斷增進(jìn)老年人自我照顧能力’是我們專業(yè)化管理的出發(fā)點(diǎn)，受益的是老人?！?/p>

在崔女士的護(hù)理建議書中可以看到，與“清理呼吸道無效、有皮膚完整性受損的危險、有墜床的危險”三個診斷相對應(yīng)的目標(biāo)是“能自主排痰、皮膚完整、無意外發(fā)生”，為了實(shí)現(xiàn)這三個目標(biāo)，有七項具體服務(wù)措施：一是協(xié)助老人每兩小時翻身拍背一次，促進(jìn)排痰，教會老人如何用力咳且避免疼痛，必要時機(jī)器協(xié)助排痰；二是口服藥發(fā)放到位，喂藥到口；三是避免患肢長時間受壓，骨骼隆突處使用軟墊；四是保持床單平整、清潔、干燥，避免潮濕刺激皮膚；五是每小時巡視一次給予老人必要的護(hù)理，滿足老人需要；六是配合社工增加老人日間感興趣的手指活動，減少日間睡眠時間，保證夜間充足睡眠；七是鼓勵家屬定時探視給予老人親情關(guān)愛，減少老人孤獨(dú)感。崔女士被評估為三級護(hù)理，一共有10項診斷，10個目標(biāo)，而服務(wù)措施達(dá)到了20條。據(jù)劉美英介紹，寫進(jìn)護(hù)理計劃的措施只是針對影響到某一位老人生命的重要服務(wù)措施，并不包括日常的照料。

護(hù)理服務(wù)只設(shè)五個等級，但相同等級的每一位老人的護(hù)理服務(wù)措施又是各不相同的。方嘉珂將其表述為“宜粗的應(yīng)粗，宜細(xì)的必細(xì)”。他認(rèn)為，用接受服務(wù)的時間長短來評估失能老人，是把雙刃劍，后續(xù)的一系列管理工作要跟上。服務(wù)必須給足，不可以多也不可以少，少了，客戶不滿意；過度服務(wù)，要么會減少對其他老人的服務(wù)，要么是人力資源浪費(fèi)。

劉美英介紹，在鶴童的每一家老人護(hù)理院，具體配備多少護(hù)理人員是按所有老人所需服務(wù)時間和護(hù)理人員的工作量來決定的。以一位老人在有效8小時內(nèi)需要60分鐘服務(wù)的話，一個員工滿負(fù)荷照顧8個老人，高了干不過來，低了工作量不滿。每天每一位老人都有嚴(yán)格的護(hù)理計劃，哪一位老人需要服務(wù)的分鐘數(shù)有變動，全院老人需要服務(wù)的總時間也會發(fā)生變化?！懊刻彀才湃?，一班8個小時，護(hù)理人員每周工作6天，再加上替班，幾乎每天都要做人員調(diào)度計劃。好在我們已經(jīng)做了那么多年，目前的管理狀態(tài)只是微調(diào)，不像一開始那么緊張了。”川府護(hù)理院的劉院長補(bǔ)充道。

在接受采訪時，方嘉珂曾表示，鶴童養(yǎng)老護(hù)理的評估理念、評估標(biāo)準(zhǔn)、評估流程，正在為建立和規(guī)范長期護(hù)理保險制度趟條路子。對此，戴衛(wèi)東也提出，在失能等級認(rèn)定方面，當(dāng)務(wù)之急是開發(fā)出一套適合我國老年人的護(hù)理等級認(rèn)定的全國統(tǒng)一的調(diào)查表，統(tǒng)一認(rèn)定失能水平標(biāo)準(zhǔn)和需要提供的服務(wù)等級。長期護(hù)理保險建立之后，對于居家服務(wù)，可以按照服務(wù)等級，按人計價的方式支付給服務(wù)提供方。對于機(jī)構(gòu)服務(wù)，可以結(jié)合不同等級的服務(wù)，按床日費(fèi)用“定額包干、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的結(jié)算方法給有經(jīng)營資質(zhì)的定點(diǎn)養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！?/p>