■文／孫潔

用服務(wù)分級(jí)規(guī)范護(hù)理保險(xiǎn)

■文／孫潔

我國(guó)在十多年前已進(jìn)入老齡化社會(huì)，探索建立中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保障體系是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)?！笆濉币?guī)劃提出，“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”“全面建立針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難高齡、失能老年人的補(bǔ)貼制度”。

為有效緩解失能老人的護(hù)理服務(wù)及其費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題，從2012年起，各地人社、衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)大膽創(chuàng)新，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理工作進(jìn)行了有益的探索實(shí)踐。山東、吉林、江蘇的部分地市和北京、上海等地參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)自身實(shí)際，探索老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)工作，以基本醫(yī)?；馂橹饕I資渠道，充分利用護(hù)理院、護(hù)理站、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等服務(wù)資源，對(duì)規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和生活照料費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，取得了積極成效，社會(huì)反響較好。

2016年7月8日，人社部發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社廳發(fā)［2016］80號(hào)），選擇15個(gè)城市，由國(guó)家統(tǒng)一組織試點(diǎn)，探索改革路徑，積累經(jīng)驗(yàn)，力爭(zhēng)“十三五”期間形成適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)框架體系。指導(dǎo)意見(jiàn)的發(fā)布無(wú)疑會(huì)推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度快速發(fā)展。

護(hù)理服務(wù)分級(jí)是“牛鼻子”

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要應(yīng)對(duì)人們由于衰老而產(chǎn)生的失能風(fēng)險(xiǎn)，分擔(dān)因失能而產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)。其核心包括三個(gè)方面，籌資、護(hù)理需求認(rèn)定以及護(hù)理保障（包括現(xiàn)金和提供服務(wù)）。籌資通過(guò)政府的政策制定和市場(chǎng)引導(dǎo)來(lái)進(jìn)行，相對(duì)來(lái)說(shuō)操作比較直接。但后面兩個(gè)環(huán)節(jié)——護(hù)理需求認(rèn)定和護(hù)理保障給予卻需要專(zhuān)業(yè)的認(rèn)證、評(píng)估以及服務(wù)行業(yè)來(lái)支撐，操作上挑戰(zhàn)較大。我國(guó)目前護(hù)理行業(yè)沒(méi)有執(zhí)行統(tǒng)一的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理服務(wù)水平以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不同地區(qū)的不同護(hù)理機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，是制約長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立、未來(lái)規(guī)范發(fā)展的主要障礙。

老年服務(wù)不僅意味著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，更是醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)、保四位一體，四者相統(tǒng)一的過(guò)程。隨著人們逐步走向老年、逐漸失能失智，人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理、生活照料的需求越來(lái)越大。在醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用不斷攀升的情況下，保險(xiǎn)特別是社會(huì)保險(xiǎn)的作用便日益顯現(xiàn)。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系運(yùn)行中，繳費(fèi)、受益與失能水平和護(hù)理服務(wù)分級(jí)之間高度關(guān)聯(lián)。失能水平越高，要求的護(hù)理服務(wù)越多，護(hù)理服務(wù)的時(shí)間越長(zhǎng)、強(qiáng)度越大、項(xiàng)目越多，保險(xiǎn)水平給付就越高。發(fā)達(dá)國(guó)家在護(hù)理服務(wù)評(píng)級(jí)方面，一般是由專(zhuān)業(yè)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)失能狀況進(jìn)行鑒定，并按照統(tǒng)一的護(hù)理服務(wù)評(píng)級(jí)確定護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、項(xiàng)目、時(shí)間和強(qiáng)度。

護(hù)理服務(wù)分級(jí)是提供護(hù)理服務(wù)的前提，是護(hù)理服務(wù)定價(jià)收費(fèi)的基礎(chǔ)；它關(guān)系到費(fèi)用籌集與待遇支付，是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的“牛鼻子”；是滿足護(hù)理服務(wù)需求的關(guān)鍵，更是護(hù)理人員資質(zhì)與考核的重要參考。護(hù)理服務(wù)分級(jí)是建立在失能老人對(duì)護(hù)理服務(wù)的依賴程度基礎(chǔ)上的。失能程度越高，對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求越大，依賴性越強(qiáng)，保險(xiǎn)給付越多。

護(hù)理服務(wù)體系缺失

目前，我國(guó)在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)中存在以下問(wèn)題：

缺乏統(tǒng)一的失能水平鑒定標(biāo)準(zhǔn)和鑒定工具。失能鑒定主要根據(jù)日常生活活動(dòng)（ADL）分為基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)（BADL）和工具性日常生活活動(dòng)（IADL）。其中，BADL常用以下評(píng)估量表：Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、PULSES評(píng)定等。目前各地?zé)o論對(duì)居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老還是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，或者沒(méi)有按照相關(guān)指標(biāo)鑒定失能水平，或者各地、各部門(mén)采用不同的量表進(jìn)行失能評(píng)估，對(duì)重度失能、中度失能和輕度失能，以及失能水平的劃分都不統(tǒng)一。

護(hù)理服務(wù)分級(jí)劃分依據(jù)、劃分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。我國(guó)眾多的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，護(hù)理等級(jí)劃分一直沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)目前執(zhí)行的護(hù)理等級(jí)基本上是自行制定的，劃分依據(jù)多為老年人的個(gè)人健康狀況、經(jīng)濟(jì)水平或家屬的特殊要求。民政部出臺(tái)的《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》提供了“介助老人”和“介護(hù)老人”的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，部分地區(qū)民政局據(jù)此出臺(tái)地方文件予以細(xì)化，例如上海進(jìn)一步分為一、二、三級(jí)護(hù)理和專(zhuān)護(hù)四個(gè)等級(jí)，但多數(shù)地區(qū)并沒(méi)有如此區(qū)分。對(duì)于居家護(hù)理等其他護(hù)理，相關(guān)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更為不足。目前僅上海等少數(shù)地區(qū)制定了地方性《社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范》，北京出臺(tái)了《北京市居家養(yǎng)老（助殘）服務(wù)指導(dǎo)性收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，其中對(duì)于居家護(hù)理均有所涉及，但是仍較為簡(jiǎn)單，標(biāo)準(zhǔn)化和約束性仍不足。每個(gè)護(hù)理級(jí)別的護(hù)理內(nèi)容與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)也不清晰。

地區(qū)之間、部門(mén)之間護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不同。受制于統(tǒng)一的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)分級(jí)和老年失能等級(jí)鑒定標(biāo)準(zhǔn)缺失，我國(guó)目前民政系統(tǒng)的養(yǎng)老院與衛(wèi)生系統(tǒng)的護(hù)理院之間、公立的養(yǎng)老院與私立的養(yǎng)老院之間、不同地區(qū)的養(yǎng)老院之間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異很大。這種不同地區(qū)、不同部門(mén)主辦的、不同性質(zhì)的護(hù)理機(jī)構(gòu)在護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上的差異性，造成收費(fèi)制度不透明，行業(yè)不能規(guī)范發(fā)展，在一定程度上提高了整體的護(hù)理費(fèi)用，加重了老人的護(hù)理負(fù)擔(dān)。這也會(huì)成為制約長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度從試點(diǎn)地區(qū)走向全國(guó)，從試行走向定型、推廣進(jìn)而走向統(tǒng)一的重要瓶頸。

失能等級(jí)、護(hù)理分級(jí)尚沒(méi)有與保險(xiǎn)機(jī)制有效銜接、不能掛鉤聯(lián)動(dòng)。從理論上講，失能老人日常生活能力指標(biāo)（ADL）能夠直觀反映其所需要的直接生活照護(hù)的工作量，ADL級(jí)別越高，所需護(hù)理時(shí)數(shù)也就越長(zhǎng)，需要費(fèi)用補(bǔ)償就越多。在德國(guó)，老人的失能程度鑒定、生活自理能力評(píng)估、康復(fù)水平鑒定和對(duì)護(hù)理服務(wù)的依賴程度評(píng)估等是補(bǔ)償護(hù)理費(fèi)用多少的重要內(nèi)容。政府制定了統(tǒng)一完善的護(hù)理需求等級(jí)以及覆蓋對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)對(duì)居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中服務(wù)費(fèi)用實(shí)行不同水平的補(bǔ)償，來(lái)調(diào)節(jié)三種養(yǎng)老格局的配置。在日本，政府根據(jù)老人個(gè)人身體情況不同，將老人分為7 個(gè)失能等級(jí)，從輕度到重度分別為“需要支援”1—2級(jí)，“需要介護(hù)”1—5級(jí)。根據(jù)失能等級(jí)的不同，保險(xiǎn)金月度支出上限不同，要支援約為每月5—11 萬(wàn)日元，要介護(hù)約為每月17—40 萬(wàn)日元，超出部分自費(fèi)（見(jiàn)表）。在我國(guó)，護(hù)理服務(wù)分級(jí)缺乏、分散以及碎片化，這對(duì)于在各地?fù)碛蟹种C(jī)構(gòu)的多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，無(wú)法按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠和費(fèi)用補(bǔ)償,無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)算護(hù)理服務(wù)的財(cái)政補(bǔ)貼水平，更不可能運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制調(diào)節(jié)養(yǎng)老服務(wù)體系格局。這也正是制約我國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在經(jīng)歷了十年的發(fā)展至今無(wú)法有效突破的主要障礙。

綜合國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期護(hù)理實(shí)踐的總體情況，失能老人長(zhǎng)期護(hù)理是一個(gè)涵蓋服務(wù)體系、費(fèi)用支付、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范等一系列工作的有機(jī)整體，涉及多部門(mén)、多領(lǐng)域職責(zé)范圍，資金保障體系只是一個(gè)重要的方面，另一個(gè)關(guān)鍵是服務(wù)體系的建設(shè)。從實(shí)際情況看，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系亟待建立，這關(guān)系到包括護(hù)理保險(xiǎn)、護(hù)理津貼和護(hù)理服務(wù)在內(nèi)的三位一體長(zhǎng)期護(hù)理保障制度的規(guī)范運(yùn)行。

日本介護(hù)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)上限

護(hù)理服務(wù)分級(jí)亟待建立

建立失能失智等級(jí)評(píng)定和護(hù)理服務(wù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，能夠?yàn)殚L(zhǎng)期護(hù)理待遇核準(zhǔn)和護(hù)理服務(wù)落實(shí)提供明確的依據(jù)，是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)需要。據(jù)了解，目前山東、吉林、江蘇的部分地市和上海等地借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，由醫(yī)生和護(hù)士參與，在鑒定中采用Barthel指數(shù)量表，進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)估，對(duì)失能情況進(jìn)行認(rèn)定，確定護(hù)理等級(jí)，評(píng)定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。由于國(guó)家尚未明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)體系，各地對(duì)失能程度的認(rèn)定存在不一致的情況，《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》把護(hù)理需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)辦法等作為試點(diǎn)的任務(wù)之一。

為了更好地促進(jìn)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度規(guī)范運(yùn)行，筆者提出以下政策建議。

首先，盡快制訂全國(guó)統(tǒng)一的、與不同失能等級(jí)相對(duì)應(yīng)的護(hù)理服務(wù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)該盡快制定護(hù)理服務(wù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合資質(zhì)要求的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行適度補(bǔ)貼。同時(shí)，考慮社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)保障水平的不同，以及公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)水平的差別，護(hù)理服務(wù)分級(jí)可以考慮分層次建立，實(shí)行甲、乙兩個(gè)層級(jí)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。這既有利于建立社會(huì)保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次老年照護(hù)保障制度，也對(duì)公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供參照基準(zhǔn)。建議統(tǒng)一按照《日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表》進(jìn)行評(píng)估，劃分輕度、中度和重度三個(gè)等級(jí)的失能等級(jí)，并分別按照重度、中度和輕度失能程度所對(duì)應(yīng)的護(hù)理服務(wù)時(shí)長(zhǎng)，結(jié)合居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老制訂服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇給付。

其次，建立統(tǒng)一的老年失能評(píng)估機(jī)制和評(píng)估體系，包括獨(dú)立的評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。借鑒工傷保險(xiǎn)的傷殘等級(jí)、勞動(dòng)能力等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，盡快制定統(tǒng)一的老年失能水平評(píng)估體系，包括失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估工具，對(duì)老人失能程度以及康復(fù)后生活自理能力進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)由社會(huì)組織或者第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)承擔(dān)，由政府相關(guān)部門(mén)簽約合作，以保證失能評(píng)估的公正、公平與客觀。

第三，建立失能等級(jí)、護(hù)理分級(jí)與保險(xiǎn)機(jī)制有效銜接、掛鉤聯(lián)動(dòng)的機(jī)制。比如，結(jié)合各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，對(duì)于65周歲以上，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)評(píng)估達(dá)到輕度、中度、重度失能的老人，可以分別享受每月500元、每月1000元、每月1500元的護(hù)理服務(wù)，服務(wù)費(fèi)用按照一定比例由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金承擔(dān)。超過(guò)上限則應(yīng)自費(fèi)。在此基礎(chǔ)上，充分運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制對(duì)養(yǎng)老服務(wù)體系進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，在居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間，對(duì)居家養(yǎng)老進(jìn)行傾斜；在現(xiàn)金給付和實(shí)物給付之間，對(duì)實(shí)物給付進(jìn)行傾斜。在保險(xiǎn)的不同保障水平方面，社會(huì)保險(xiǎn)滿足基本需求，商業(yè)保險(xiǎn)提供更高標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)老服務(wù)。

第四，建議政府對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)工提供適度財(cái)政補(bǔ)貼。財(cái)政補(bǔ)貼應(yīng)由現(xiàn)今“補(bǔ)機(jī)構(gòu)”“補(bǔ)床位”轉(zhuǎn)向“補(bǔ)人頭”、補(bǔ)護(hù)工、補(bǔ)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu),對(duì)輕度、中度和重度失能老人的護(hù)理人員或服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)貼，緩解目前的養(yǎng)老床位高空置率與床位需求不足并存的結(jié)構(gòu)性矛盾，采取實(shí)物給付，向居家護(hù)理傾斜。

綜上所述，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系是一個(gè)涵蓋機(jī)構(gòu)建設(shè)、部門(mén)協(xié)調(diào)、服務(wù)體系、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)等多領(lǐng)域、多系統(tǒng)的復(fù)雜工程，牽涉人社、財(cái)政、民政、衛(wèi)計(jì)、殘聯(lián)等多部門(mén)職能范圍，推進(jìn)過(guò)程中要求各部門(mén)協(xié)調(diào)合作，形成合力?！?/p>

作者單位：對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院