——龐玉芳 黃莉雯 凌 云 劉曉梅 劉靈芝 黃海清 梁達慶 韓 燕

居家養(yǎng)老電子健康檔案管理體系構建*

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居家養(yǎng)老醫(yī)療照護需要電子健康檔案為醫(yī)療活動提供準確的數(shù)據(jù)支持。文章從居家養(yǎng)老電子檔案的主要內容、體系架構及功能、信息系統(tǒng)界面設計、數(shù)據(jù)采集及管理方案等方面介紹了體系架構，并介紹了居家養(yǎng)老電子健康檔案的應用情況，為完善我國居民電子健康檔案管理提供參考。

居家養(yǎng)老；電子健康檔案；管理體系

First-author's address Jiangbin Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning, Guangxi, 530021, China

居民健康檔案是基層醫(yī)療機構用于記錄當?shù)鼐用窕拘畔?、個人健康情況及接受治療方案的紙質材料[1]。隨著信息化的發(fā)展，為了滿足管理、查詢及信息共享等需求，紙質健康檔案逐步發(fā)展成為電子健康檔案。電子健康檔案(Electronic Health Records, EHR)，即存儲于計算機系統(tǒng)中，貫穿居民整個生命過程，覆蓋各類健康因素，實現(xiàn)多方面信息的動態(tài)收集，為個人保健、疾病預防、醫(yī)療診治提供決策依據(jù)的信息資源。本研究為示范社區(qū)居家養(yǎng)老老年人建立電子健康檔案服務系統(tǒng)，以實現(xiàn)連續(xù)記錄與動態(tài)更新，為我國居民電子健康檔案的完善及使用提供新思路。

1 研究背景

2009年，為貫徹《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)的通知》(國發(fā)〔2009〕12號)及《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關加快衛(wèi)生信息標準化建設及推進居民健康檔案建立的要求，各地對如何利用電子健康檔案促進衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展進行了探索。但在實踐過程中，電子健康檔案的建設效果并未突顯。

由于接觸電子健康檔案信息的人員眾多(如衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療機構醫(yī)護工作者、系統(tǒng)技術支持工程師等)，極易造成個人隱私泄漏，且較多居民出于對個人信息的保護，隱瞞或回避病史。同時個別基層人員為了完成建檔率考核指標，建立虛假檔案[2-3]，造成“假檔”的出現(xiàn)。

另外，由于電子健康檔案無法動態(tài)更新，造成了“死檔”。(1)電子健康檔案主要由基層衛(wèi)生服務機構管理，而承擔大量醫(yī)療工作的二級及以上醫(yī)療機構不承擔電子健康檔案的建立與使用責任，使大部分電子健康檔案與醫(yī)療機構信息系統(tǒng)尚未形成互聯(lián)，導致無法進行健康與診療信息的實時更新[2-4]。(2)部分基層醫(yī)療工作者對計算機操作生疏，不愿或不會使用計算機，且視之為額外工作，不愿主動將居民就診記錄錄入更新[4-5]。(3)在校大中專學生及外來人員流動性大、隱蔽性強、復雜性高，當檔案不能聯(lián)網共享、無法隨人而走時，造成了死檔[6]。

老年人是疾病高發(fā)群體，部分老年人記憶及語言能力衰退，不能準確記憶與描述病史和用藥史，給醫(yī)生正確制定治療方案制造了極大障礙。完整、確鑿的健康檔案對保障老年人得到準確治療起著重要作用，而各地建設的電子健康檔案由于各類原因大多淪為“假檔”“死檔”，無法為個人保健及醫(yī)療診治提供有效信息。根據(jù)以上所述不難看出，缺乏有效的持續(xù)更新機制是我國居民電子健康檔案建設效果不甚理想的重要原因之一。尋求多方面、全方位的信息更新機制，是突破現(xiàn)有瓶頸的重要手段。

2 管理體系構建

2.1電子健康檔案主要內容

本研究的電子健康檔案管理體系，以居家養(yǎng)老老年人為服務對象，將社區(qū)基本醫(yī)療服務、居家照護與家庭病床、高危人群篩查與健康管理、遠程健康監(jiān)護及醫(yī)療急救等信息納入電子健康檔案內容之中，多方向記錄老年人健康數(shù)據(jù)，為之日常保健、疾病預防、慢病診治及緊急救護提供連續(xù)、規(guī)范、可靠的數(shù)據(jù)支持。

主要內容包括：(1)社區(qū)基本醫(yī)療服務。社區(qū)基本醫(yī)療服務是電子健康檔案的主要內容之一，包括婦女兒童保健、慢性病患者管理、老年人體檢與健康宣傳教育。(2)居家照護與家庭病床。居家照護和家庭病床醫(yī)護方案、文書是電子健康檔案的重要部分。我國老年人的收入普遍較低，并受儒家文化和傳統(tǒng)居家養(yǎng)老思想的影響，大多數(shù)老年人仍然把居家養(yǎng)老作為主要養(yǎng)老方式[7]。雖然很多老年人常年疾病纏身，但主要是養(yǎng)病而非診治，無需長期擠占醫(yī)療機構住院床位。居家照護與家庭病床不但解決醫(yī)院床位緊張問題，同時也為老年人節(jié)約了開銷，提供了便利，符合醫(yī)療服務發(fā)展趨勢。(3)高危人群篩查與健康管理。健康管理是對易感高危人群進行篩查與識別，并對致病因素進行有效干預，有助于降低醫(yī)療費用，提高老年人生命質量的重要途徑。健康篩查與健康管理活動數(shù)據(jù)，作為居民健康檔案的數(shù)據(jù)來源之一。(4)遠程健康監(jiān)護及緊急救護響應。通過給老年人配備與電子健康檔案關聯(lián)配對的智能設備，實施遠程健康監(jiān)護及緊急救護響應。智能設備采集的生命體征、運動情況等數(shù)據(jù)以及院前急救措施，也是支持健康管理及醫(yī)療診治的重要內容之一。智能穿戴設備具備緊急呼救功能，有助于老人獲取緊急醫(yī)療救護，緊急呼救記錄也將自動記錄于健康檔案系統(tǒng)，從而多渠道實現(xiàn)數(shù)據(jù)的更新。

2.2體系架構及功能

體系架構主要包括健康檔案交互標準、健康檔案服務中心、電子病歷訪問接口及人口健康檔案索引。見圖1。

圖1 居家養(yǎng)老電子健康檔案管理體系架構圖

(1)健康檔案交互標準。健康檔案交互標準是健康檔案服務中心與外部系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換與業(yè)務協(xié)同標準，確保不同健康檔案服務商之間的系統(tǒng)互聯(lián)互通和互操作，滿足居民電子健康檔案記錄的連續(xù)性、準確性和系統(tǒng)性要求。

(2)健康檔案服務中心。健康檔案服務中心為居民提供電子健康檔案存儲、管理與調閱服務。居民可自由選擇符合標準的服務中心，建立和管理個人及家庭成員健康檔案。健康檔案服務中心提供健康檔案首頁編輯、健康檔案訪問授權、健康事件記錄、醫(yī)療數(shù)據(jù)及電子病歷在線獲取、紙質病歷拍照上傳等健康檔案在線管理功能以及對外部信息系統(tǒng)的健康檔案更新、調閱等服務接口。

(3)電子病歷訪問接口。為了能夠從醫(yī)療機構聯(lián)機獲取電子病歷，按照健康檔案交互標準建立醫(yī)療數(shù)據(jù)及電子病歷訪問接口，以便居民從醫(yī)療機構在線獲取個人相關健康數(shù)據(jù)，更新個人電子健康檔案。

(4)人口健康檔案索引。以個人出生地作為索引，在區(qū)域人口健康信息平臺注冊個人健康檔案服務商，當需要更新或訪問居民健康檔案時，首先通過居民出生地的人口健康檔案索引服務檢索出選用的健康檔案服務中心，再向其申請居民電子健康檔案的訪問授權、檔案調閱和數(shù)據(jù)更新。

2.3信息系統(tǒng)界面設計

(1)健康檔案首頁。記錄居民個人基本情況及健康狀況概要，包括個人基本信息、家庭基本信息、既往病史、家族病史、近期健康狀況變化等。

(2)健康事件索引。包括隨訪記錄、體檢記錄、檢查記錄、門診記錄、住院記錄、手術記錄、用藥記錄、治療記錄等健康干預活動記錄。

(3)健康資料文檔。體檢報告、病歷(醫(yī)療文書、醫(yī)技報告)、評估量表、健康宣教等非結構化的電子健康資料文檔。

(4)健康指證數(shù)據(jù)。以定量或定性的方式記錄各類健康指證或觀測結果的數(shù)據(jù)。

2.4數(shù)據(jù)采集及管理方案

(1)首次建檔。在新生兒出生時，由分娩服務機構信息系統(tǒng)向產婦的健康檔案服務中心申請開立新生兒健康檔案。尚未建檔人員由個人或其監(jiān)護人選擇健康檔案服務商在線建檔。

(2)醫(yī)療數(shù)據(jù)歸集。醫(yī)療機構為患者完成診療服務時，在信息系統(tǒng)通過患者出生地索引尋址到患者的健康檔案服務中心(若患者尚未建檔則自動為患者建檔)，并自動將患者的診療數(shù)據(jù)及電子病歷提交給健康檔案服務中心，實現(xiàn)動態(tài)更新?；颊咭坏┌l(fā)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)缺失，可主動向醫(yī)療機構信息系統(tǒng)發(fā)起醫(yī)療數(shù)據(jù)訪問申請，更新個人健康檔案。紙質病歷資料可通過拍照或掃描完成電子化存檔。

(3)健康數(shù)據(jù)歸集。非醫(yī)療服務的健康數(shù)據(jù)(如睡眠、運動、飲食等)，通過監(jiān)護中心、健康體檢中心等機構的信息系統(tǒng)報送到健康檔案服務中心，更新個人健康檔案的相關資料文檔和指證數(shù)據(jù)。

(4)健康檔案遷移。將個人健康檔案從現(xiàn)有的服務中心遷移到新的服務中心，并更新個人健康信息索引記錄。

(5)健康檔案合并。對重復建檔的個人健康檔案進行合并，并更新個人的健康信息索引記錄。

健康檔案信息更新途徑主要包括：(1)醫(yī)護人員建檔及信息錄入更新；(2)個人健康信息自我維護；(3)電子健康檔案與醫(yī)院各類信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通；(4)智能設備生理指標實時傳輸。前兩種途徑靠醫(yī)護人員或個人自行實施數(shù)據(jù)維護，后兩種途徑為數(shù)據(jù)自動獲取與收集。

3 應用

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院和示范社區(qū)衛(wèi)生院的信息系統(tǒng)完成了向居民健康檔案服務中心自動推送患者診療事件、檢驗數(shù)據(jù)及電子病歷的系統(tǒng)對接改造，為示范社區(qū)居家老年人建立健康檔案200多份。在已建檔的老年人中挑選140位，為其配備智能穿戴設備，并為基層醫(yī)療機構配備便攜式心電圖儀、血糖儀和血壓計，用于采集老年人的身體狀況數(shù)據(jù)，并傳送至電子健康檔案服務中心進行記錄并保存。

4 討論

部分研究者認為，公眾用戶可通過自助查詢系統(tǒng)查閱健康記錄[8-9]。本研究認為，鑒于每個人對自身狀態(tài)最為了解，且有動力維護健康檔案信息以獲取最佳醫(yī)療救治效果，因此居民健康檔案不僅可供查詢，還應該在一定權限下實現(xiàn)自我管理維護，故提出“個人健康檔案自建、自管、自用”的管理模式，并將持續(xù)考察其可行性及實用性。

為了更好地支持居家養(yǎng)老的醫(yī)療照護和醫(yī)療診治，各地已建立的居民電子健康檔案系統(tǒng)應打破封閉狀態(tài)，對醫(yī)療機構、健康管理服務機構開放更多數(shù)據(jù)交互接口并實時接收各類健康相關系統(tǒng)的數(shù)據(jù)推送；醫(yī)療機構信息系統(tǒng)、公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)、院前急救信息系統(tǒng)以及各類健康管理信息系統(tǒng)，也應進行互聯(lián)互通標準化改造，形成有實際意義的居民電子健康檔案。

智能穿戴設備是激活健康檔案的重要手段，但仍需要解決續(xù)航能力短、準確性不高、安全與隱私保護亟待加強[10-11]等問題。目前市場上大多數(shù)智能穿戴設備尚未取得國家醫(yī)療器械相關認證，其醫(yī)療功能的有效性和安全性均有待考察。因此，建議對智能穿戴設備制定統(tǒng)一規(guī)范和標準，以確保醫(yī)療輔助設備的實用性，為健康檔案提供科學數(shù)據(jù)支撐，為患者提供更加持續(xù)有效的醫(yī)療服務。

通過公共衛(wèi)生健康教育和醫(yī)患溝通，讓居民意識到健康檔案在醫(yī)療診治、醫(yī)療急救和家庭健康管理中的重要作用和價值，重視個人及家庭成員健康檔案的內容完整性、記錄連續(xù)性，同時不采用“建檔率”指標衡量健康檔案系統(tǒng)建設成效，以消除“假檔”“死檔”。居民電子健康檔案建設是我國重要的民生工程，各地應為如何建設規(guī)范、安全、有效的居民電子健康檔案積極嘗試。

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Home-based medical care for the aged needs personal electronic health records to provide accurate data for the support of medical care. The study introduced the construction of the system from the main contents, system architecture and function, information system interface design, data acquisition and management scheme of the electronic health record for home-based care for the aged, and provided reference for improving the management of electronic health records of residents in China.

Home-Based Care for the Aged; Electronic Health Record; Management System

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.32

廣西科學研究與技術開發(fā)計劃(桂科轉1599001-4)

龐玉芳1黃莉雯2凌云1劉曉梅1劉靈芝1黃海清1梁達慶1韓燕1

1 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 廣西 南寧 530021 2 廣西財經學院 廣西 南寧 530003

ConstructionofElectronicHealthRecordManagementSystemforHome-BasedCarefortheAged/PANGYufang,HUANGLiwen,LINGYun,etal.//ChineseHealthQualityManagement，2017,24(5):103-105

龐玉芳：廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院副院長

E-mail：Pyf8389@126.com

2017-05-12

修回日期：2017-06-19

責任編輯：黃海鳳