汪潔

摘 要 乳腺癌外科手術(shù)模式從“可耐受的最大手術(shù)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钚∮行е委煛保g(shù)式也趨向更精美、更優(yōu)化，是分子基礎(chǔ)上的個(gè)體化和綜合化治療理念的體現(xiàn)。前哨淋巴結(jié)活檢協(xié)同保乳整復(fù)手術(shù)的乳腺癌外科治療，對乳腺癌局部區(qū)域外科手術(shù)美學(xué)產(chǎn)生積極的推動(dòng)作用，也是新時(shí)代乳腺外科醫(yī)師治療乳腺癌需要探索的領(lǐng)域。

關(guān)鍵詞 乳腺癌；局部手術(shù)；外科美學(xué)

中圖分類號(hào)：R737.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）18-0003-04

As fine as possible： local surgical aesthetics of breast cancer in the new era

WANG Jie

（Department of General Surgery， Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT The operation mode of breast cancer surgery has changed from the “maximum tolerable operation” to the“minimum effective treatment” and the operation also tends to be more delicate and more optimized. It shows the individualized and comprehensive treatment concept on the molecular basis. Surgical treatment of breast cancer sentinel lymph node biopsy in breast conserving surgery cooperation actively promotes the role of local breast cancer surgery in the new era of aesthetics. It is also an area that breast surgeons need to explore in the treatment of breast cancer.

KEY WORDS breast cancer； local surgery； surgical aesthetics

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。有報(bào)道全世界每年約有167萬女性罹患乳腺癌，發(fā)展中國家占52.9%[1]。長期以來，治療乳腺癌一直采用外科手術(shù)為主結(jié)合內(nèi)科藥物治療的方法?，F(xiàn)今，新時(shí)代，乳腺癌研究已從單一的外科解剖生物學(xué)模式發(fā)展涉及到諸多領(lǐng)域，包括放射科的篩檢和早期診斷，外科、婦產(chǎn)科和放療科的局部治療，病理學(xué)家和生物學(xué)家分析個(gè)體腫瘤的特性，遺傳學(xué)家檢測乳腺癌易感基因（BRCA）突變，腫瘤內(nèi)科的全身治療等。

隨著乳腺腫瘤學(xué)研究的深入，高頻超聲、乳腺磁共振成像（MRI）等診斷技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，使越來越多的乳腺癌能在早期被發(fā)現(xiàn)，也更多融入了綜合治療、個(gè)體化治療、精準(zhǔn)治療的理念，大大地提高了乳腺癌患者的治愈率和長期生存率[2-3]。然而，乳腺癌外科治療仍是當(dāng)前首要的必不可少的治療手段。

1 乳腺癌外科治療百年進(jìn)展

乳腺癌外科手術(shù)治療已有百年歷史，最初手術(shù)范圍是由小到大，從單純?nèi)橄倌[瘤切除術(shù)到乳腺癌根治術(shù)，甚至乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)。隨著對乳腺癌認(rèn)識(shí)的提高和對美觀要求的提升，手術(shù)范圍進(jìn)而發(fā)展為由大到小，從改良的乳腺癌根治術(shù)到保障治療效果的小手術(shù)，即保乳術(shù)。

1894年，美國醫(yī)生Halsted[4]提倡的乳腺癌根治術(shù)（切除范圍為全乳房+胸大小肌+腋窩脂肪組織），使乳腺癌5年存活率由10%～20%提高至35%～45%，局部復(fù)發(fā)率也降至10%以下。至1949年，由于相當(dāng)一部分乳腺癌根治術(shù)后的患者發(fā)生了胸骨旁復(fù)發(fā)，由此提出了根治術(shù)合并胸膜外和胸膜內(nèi)清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)。1950年，為提高患者生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥，提出了保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術(shù)Ⅰ式和保留胸大肌、切胸小肌的乳腺癌改良根治術(shù)Ⅱ式。隨后一項(xiàng)10年隨訪的研究結(jié)果提示，臨床淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者隨機(jī)接受Halsted手術(shù)、全乳切除+腋淋巴結(jié)放療、全乳切除+后期淋巴結(jié)清掃術(shù)，整體生存率和無病生存率差異無顯著性，但改良根治術(shù)后的形體效果和上肢功能占優(yōu)勢。

20世紀(jì)80年代，F(xiàn)isher[5]醫(yī)生提出乳腺癌是一種全身性疾病，原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)的處理方式都不影響患者生存率。于是出現(xiàn)了乳腺癌保乳手術(shù)，美國早期乳腺癌試驗(yàn)協(xié)作組（EBCTCG）對28 405例患者進(jìn)行薈萃分析，改良根治術(shù)與保乳術(shù)患者的局部復(fù)發(fā)率分別為6.2%和5.9%，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。2002年公布的NSABP B-06與意大利米蘭試驗(yàn)隨訪長達(dá)20年，證實(shí)早期乳腺癌行保乳術(shù)+放療與乳房切除手術(shù)效果相同[7]。

20世紀(jì)90年代初，美國Krag等[8]和Giuliano等[9]分別報(bào)道了前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）在乳腺癌治療的成功應(yīng)用，使60%～75%的腋淋巴結(jié)陰性患者免于淋巴結(jié)清掃術(shù)，只需行腋SLNB，該手術(shù)創(chuàng)傷很小，進(jìn)一步提高了乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

2 乳腺癌保乳術(shù)和（或）乳腺局部擴(kuò)大切除+SLNB

曾經(jīng)，樸素的觀念認(rèn)為，乳腺癌切除越多越廣可能治療乳腺癌的效果越好。經(jīng)過多年的臨床探索，正如Fisher[4]提出的乳腺癌從患病的開始就是一個(gè)全身疾病，腫瘤一旦出現(xiàn)，就可能已經(jīng)開始在人體各處轉(zhuǎn)移。局部切除乳腺癌，范圍或大或小，與患者生存期長短沒有直接關(guān)聯(lián)，患者的死亡率和生存率與乳腺癌本身的特性有關(guān)。endprint

美國西達(dá)-賽奈醫(yī)療中心（CEDARS-SINAL）網(wǎng)站在介紹Amando Giuliano的文中提到，Giuliano說：“我期望能夠在保證生活質(zhì)量的同時(shí)，進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷并提高生存率。回顧乳腺癌120年的歷史，每次我們都將一個(gè)激進(jìn)的根治術(shù)式與一個(gè)考慮更周到的、不那么激進(jìn)的根治術(shù)式進(jìn)行對比，而往往不激進(jìn)的手術(shù)方式同樣很好甚至更優(yōu)”。這就是他倡導(dǎo)的“Less is more”的乳腺癌外科治療經(jīng)驗(yàn)。

目前，乳腺癌的手術(shù)方式主要有保乳手術(shù)、乳房單純切除術(shù)、改良根治術(shù)、根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)等。不論采取什么手術(shù)方式，關(guān)鍵是怎么在最好的治療效果和最少的并發(fā)癥之間權(quán)衡利弊。越來越多的外科醫(yī)生認(rèn)同這樣的觀點(diǎn)，也越來越多地采用最小最美觀的手術(shù)方式，從而使更多的乳腺癌患者獲益，不僅治愈乳腺癌，而且美麗依舊。

保乳手術(shù)的一個(gè)最基本的理念是要徹底清除腫瘤。采取何種治療方案可根據(jù)乳腺癌患者的具體情況進(jìn)行分析，即個(gè)體化的手術(shù)治療方案，如患者的腫瘤偏大，可采用新輔助治療后降期，再評估有無保留乳房的機(jī)會(huì)，如果有機(jī)會(huì)保乳，就選擇保乳，如果沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則行全乳房切除。目前，保留乳房手術(shù)是有可能完成的，因?yàn)橐呀?jīng)有了良好的術(shù)后輔助放療技術(shù)，能使有適應(yīng)證的患者得到與全乳房切除患者同等的預(yù)后。而在區(qū)域淋巴結(jié)方面，應(yīng)該選擇SLNB，對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)該選擇腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph nodes dissection，ALND），對于沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，SLNB降低了局部損傷。

乳腺保乳手術(shù)和SLNB在乳腺癌治療中的成功應(yīng)用是乳腺癌外科治療的里程碑進(jìn)展，證明并非大范圍的傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)一定就好，小相對于大，少就是更多，在某種程度上，獲得了相當(dāng)?shù)纳踔粮嗟囊嫣?，至少患者的手術(shù)不良反應(yīng)在主觀感受和客觀表現(xiàn)上都大大地減少，生活質(zhì)量顯著提高。

3 新輔助治療提高區(qū)域保乳手術(shù)比率

周波等[10]報(bào)道采用表阿霉素聯(lián)合紫杉醇的新輔助治療，使可手術(shù)乳腺癌獲得較高療效，能明顯縮小甚至消滅乳腺癌的原發(fā)腫瘤，其中60%符合保乳適應(yīng)證，37%行保乳手術(shù)。此法可以擴(kuò)大保乳手術(shù)的適應(yīng)證，使相當(dāng)部分患者獲得保乳機(jī)會(huì)。新輔助化療可使乳腺原發(fā)腫瘤降期，提高保乳手術(shù)比率，但通過新輔助化療降期后，保乳手術(shù)患者可能存在較高的同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前，比較趨于一致的影響新輔助化療降期后保乳治療的同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)率的相關(guān)因素為殘余腫瘤呈多中心模式、殘余腫瘤直徑>2 cm[11]。新輔助化療后，原發(fā)腫瘤病理退縮模式及相關(guān)因素尚不明確。新輔助化療前后，SLNB均是可行的并獲得指南與專家共識(shí)的認(rèn)可[12]，初始腋窩淋巴結(jié)陰性患者更能從新輔助化療后SLNB中獲益，初始腋窩淋巴結(jié)陽性患者新輔助化療轉(zhuǎn)陰性后行SLNB替代ALND的前景可期，但需要獲得臨床認(rèn)可的成功率和假陰性率及與ALND相似的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率及總生存率。

無論乳腺癌新輔助化療的臨床和影像學(xué)療效如何，外科處理仍然是目前降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要治療手段[13]。分子分型時(shí)代，可以依據(jù)乳腺癌初始分期及新輔助化療的療效對乳腺癌患者施行個(gè)體化的局部區(qū)域外科處理。

4 SLNB協(xié)同保乳整復(fù)手術(shù)的乳腺癌外科治療美學(xué)

乳腺癌外科治療必定會(huì)關(guān)注腋淋巴結(jié)狀態(tài)，長期以來，無論大或小，總是常規(guī)進(jìn)行ALND，目的是清除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)、確定分期、估計(jì)預(yù)后及后續(xù)制定綜合治療方案。20世紀(jì)90年代開展的乳腺癌SLNB，由于能夠較準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、最大限度地保證患側(cè)上肢功能、提高患者生活質(zhì)量而成為研究熱點(diǎn)之一。

淋巴結(jié)是機(jī)體免疫系統(tǒng)的一部分，淋巴結(jié)通過淋巴管道相連遍布全身，頸部、腹部、腋窩、腹股溝等可見淋巴群。SLNB在早期乳腺癌治療中的應(yīng)用越來越多，明確腋窩淋巴結(jié)情況對疾病的評估、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后治療的選擇都至關(guān)重要。腋窩淋巴結(jié)如果發(fā)生轉(zhuǎn)移，需要將它們完全清掃干凈；如果腋窩淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，原則上不需清掃，也就避免了術(shù)后患者患側(cè)上肢活動(dòng)受限和水腫的并發(fā)癥。

前哨淋巴結(jié)被認(rèn)為是乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的第一站，乳腺區(qū)段切除術(shù)加SLNB是目前乳腺癌外科治療中最小的手術(shù)，創(chuàng)傷亦最小。術(shù)中在腋下作一小切口并準(zhǔn)確地將前哨淋巴結(jié)切除、活檢，若病理陰性則結(jié)束手術(shù)，若陽性則根據(jù)共識(shí)進(jìn)行或不行ALND，因此準(zhǔn)確尋找到前哨淋巴結(jié)便成了手術(shù)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。目前有三種方法尋找前哨淋巴結(jié)，即藍(lán)色染料法、核素探測法和熒光探測法，基本上保證接近100%的找到前哨淋巴結(jié)。

Krag等[14]對5 611例無腋窩淋巴轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的NSABP B-32 Ⅲ期研究顯示，SLNB組和SLNB+ALND組患者的總生存期、無疾病生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。COSOGZ0011研究[15]顯示，保乳手術(shù)+術(shù)后全乳照射、腋窩淋巴結(jié)陰性、術(shù)中前哨淋巴結(jié)有1～2枚轉(zhuǎn)移患者可以不清掃腋窩。2016圣安東尼奧乳腺癌會(huì)議（SABCS）報(bào)道了一項(xiàng)前瞻性多中心研究的新輔助化療（NAC）后的SLNB的隨訪（GANEA 2研究）結(jié)果，NAC前腋窩淋巴結(jié)陽性，NAC后假陰性率>20%、不可控，單純SLNB不是一個(gè)可靠的方法；NAC前腋窩淋巴結(jié)陰性，NAC后單純SLNB未行腋窩清掃是可靠的方法[16]。

2017年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南更新了早期乳腺癌患者SLNB指南（ASCO SLNB指南）[17]：①?zèng)]有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者不應(yīng)接受ALND。②具有1～2個(gè)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，計(jì)劃采用整體乳房放射治療進(jìn)行保乳手術(shù)不應(yīng)該接受ALND（在大多數(shù)情況下）。③對接受乳腺切除術(shù)的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者應(yīng)該提供ALND。④對具有可操作的乳腺癌和多中心腫瘤、導(dǎo)管原位癌、將進(jìn)行乳房切除術(shù)、曾經(jīng)接受乳房和（或）腋窩手術(shù)、或接受術(shù)前/新輔助全身治療患者可以提供SLNB。⑤腫塊較大或局部晚期浸潤性乳腺癌（腫瘤大小T3/T4）、炎性乳腺癌或?qū)Ч茉话ó?dāng)計(jì)劃進(jìn)行保乳手術(shù)時(shí)）或孕婦不應(yīng)接受SLNB。endprint

乳腺癌保乳整復(fù)手術(shù)是在確保乳腺癌的綜合治療效果前提下，將乳腺癌外科手術(shù)求精求美，拓展新技術(shù)新理念，目的是最大程度保持乳腺癌患者的外觀美麗，減小創(chuàng)傷，是集整形、重建、功能、微創(chuàng)和新型材料于一體的外科美學(xué)治療。

韓寶三等[18]倡導(dǎo)的“精準(zhǔn)·精美·精心”手術(shù)學(xué)模式，就是將這種治療技術(shù)理念應(yīng)用于新時(shí)代乳腺癌外科治療。王永勝[19]認(rèn)為乳腺癌局部區(qū)域控制理念的改變實(shí)際上是在分子分型指導(dǎo)下，不斷優(yōu)化乳腺癌的全身治療結(jié)果，同時(shí)對乳腺癌局部區(qū)域外科手術(shù)美學(xué)產(chǎn)生了很大的作用，也是未來乳腺外科醫(yī)生需要繼續(xù)探索的道路。

復(fù)旦大學(xué)腫瘤中心的一項(xiàng)回顧性研究[20]收集了近15年間2萬多例患者的臨床病理、流行病學(xué)參數(shù)及隨訪資料，評估了乳房重建在中國目前的應(yīng)用現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，接受乳腺切除術(shù)、保乳術(shù)和乳房再造術(shù)的患者分別為81.2%、15.3%和3.4%。乳房再造主要選擇背闊肌肌皮瓣、帶蒂腹直肌肌皮瓣、游離皮瓣、假體而達(dá)到滿意的美學(xué)效果。自體重建仍然是最常用的技術(shù)，而近幾年假體重建也快速增長。

5 展望

乳腺癌手術(shù)模式從“可耐受的最大手術(shù)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钚∮行е委煛?，腋淋巴結(jié)手術(shù)模式也從“全部腋清掃術(shù)-除外（treat all-except）”轉(zhuǎn)變?yōu)椤安灰噶馨褪中g(shù)-除非（treat none-unless）”[21]，也就是說，根據(jù)SLNB結(jié)果決定腋部手術(shù)的范圍。術(shù)式也趨向更精美、更優(yōu)化，是對分子型基礎(chǔ)上的個(gè)體化和綜合化治療理念的完美體現(xiàn)。

假如說保乳整復(fù)手術(shù)是主要針對乳腺癌的外科手術(shù)的求美革新，那么SLNB則是針對區(qū)域淋巴結(jié)處理的協(xié)同措施。然而，在中國，低需求的乳房美學(xué)、醫(yī)療保健制度的缺陷和資源的有限性阻礙了乳房整復(fù)技術(shù)和美學(xué)的發(fā)展。新時(shí)代乳腺外科手術(shù)治療理念在于求小為求美，盡精為盡美，這也是乳腺外科治療美學(xué)的發(fā)展趨勢。

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