李泳

【摘要】本文分析影響腔鏡器械清洗質(zhì)量的原因，并研究具體的解決措施進(jìn)行干預(yù)，以保障腔鏡器械合格的清洗質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腔鏡器械；清洗質(zhì)量；原因；對(duì)策

隨著外科技術(shù)的飛速發(fā)展，各類腔鏡手術(shù)占日總手術(shù)量的比值也越來(lái)越高，器械的清洗問(wèn)題，對(duì)大多數(shù)無(wú)手術(shù)室工作經(jīng)歷的消毒供應(yīng)中心的護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，己成為工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題[1]。腔鏡器械具有貴重精密、材料多元化、多軸節(jié)配件以及管腔狹長(zhǎng)細(xì)小等的特點(diǎn)，部分腔鏡器械不耐高溫濕熱，給清洗工作帶來(lái)了極大的難度。腔鏡器械使用后會(huì)沾有患者的血液、體液、分泌物及膿液等污染物，如清洗不徹底，容易形成生物膜，而普通消毒劑甚至滅菌介質(zhì)很難殺死被生物膜包裹的細(xì)菌，致滅菌失敗。臨床上有65%的細(xì)菌感染與生物膜的形成有關(guān)[2]。據(jù)研究資料顯示因器械清洗質(zhì)量不合格，導(dǎo)致壓力蒸汽滅菌合格率只有70%～95%，殘留血紅蛋白測(cè)試陽(yáng)性率為35.9%[4]。

消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定，用于手術(shù)的腔鏡類器械必須達(dá)到滅菌水平。腔鏡器械的清洗質(zhì)量合格，是腔鏡器械滅菌合格的關(guān)鍵條件。滅菌物品的合格率直接關(guān)系到醫(yī)院感染的發(fā)生，合格的清洗質(zhì)量是保證滅菌成功的關(guān)鍵。

1影響腔鏡清洗質(zhì)量的因素

1.1腔鏡器械使用后終末處理不到位

使用者手術(shù)結(jié)束后對(duì)腔鏡器械的終末處理不到位或未及時(shí)做終末處理，器械的外表面、內(nèi)腔、齒牙鎖扣、軸節(jié)處、及管腔內(nèi)壁被血液及黏液污染，易形成千涸的有機(jī)物。有的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心位置距離手術(shù)室太遠(yuǎn)或涉及到人力物力等客觀因素，回收不及時(shí)，易形成污漬干涸于器械上。醫(yī)院在定時(shí)回收的條件下，器械如保濕方法不正確或不做保濕處理，均易致清洗質(zhì)量不合格。

1.2腔鏡器械自身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

腔鏡器械具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)以及管腔狹小、隙縫齒紋多的特點(diǎn)。組裝配套器材未拆卸至最小化，部分器械不可拆卸。導(dǎo)致內(nèi)腔及關(guān)節(jié)部位無(wú)法沖洗，在手術(shù)過(guò)程中吸引的污物無(wú)法清洗干凈，容易造成污物與細(xì)菌殘留。

1.3清洗設(shè)備、工具不配套

手工清洗時(shí)沒(méi)有專用的腔鏡清洗工作站，未配備蒸汽汽槍、高壓水槍、高壓氣槍、超聲清洗器、煮沸消毒槽，足夠的水槽等。清潔毛刷的管徑與長(zhǎng)度與管腔不匹配。機(jī)械清洗時(shí)不具備專用的內(nèi)鏡清洗架，裝載固定方法不正確，未按廠家指導(dǎo)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行固定裝載行機(jī)械清洗，導(dǎo)致清洗時(shí)器械移動(dòng)滑脫，致使水流連接口錯(cuò)位，器械未經(jīng)充分清洗。

1.4清洗介質(zhì)不合格

水質(zhì)不合格，水中的鐵、鈣、鎂氯離子對(duì)器械的造成損害。氯化鈉能引起器械的點(diǎn)狀腐蝕、硅酸鹽、磷酸鹽、硫化物等殘留能導(dǎo)致器械邊緣褪色。在濕熱消毒階段水中的碳酸鈣物質(zhì)受熱析出，結(jié)垢在腹腔鏡器械與機(jī)器表面形成白色斑紋，影響清洗質(zhì)量，結(jié)垢堵塞腹腔鏡器械的管腔，甚至對(duì)清洗機(jī)管路的影響。未選擇合適的清洗劑，也是清洗質(zhì)量不合格的重要因素。

1.5清洗水溫

嚴(yán)格按照酶液的使用說(shuō)明，配置酶液。溫度過(guò)高或過(guò)低都會(huì)影響到酶清洗劑的活性，能將污物顆粒分解，便于剝離脫落。所以掌握酶最適宜的溫度，發(fā)揮酶液的最大作用。

1.6清洗時(shí)間

足夠的清洗時(shí)間在清洗過(guò)程中是重要因素，尤其是手工清洗過(guò)中，預(yù)洗時(shí)間不夠，超聲清洗時(shí)間不夠，漂洗時(shí)間過(guò)短，終末漂洗時(shí)間不足，煮沸濕熱消毒時(shí)間不夠，氣槍干燥管腔內(nèi)壁時(shí)間過(guò)短等環(huán)節(jié)都可能影響清洗質(zhì)量。

1.7不同的清洗方式產(chǎn)生不同的清洗機(jī)械力

管腔類器械未采用手工清洗。手工清洗時(shí)個(gè)人的認(rèn)知水平不同造成對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解不同。執(zhí)行力不同，隨意性較大。機(jī)械清洗時(shí)裝載方法、水壓、清洗機(jī)旋臂沖洗壓力均產(chǎn)生不同的清洗機(jī)械力，均影響清洗質(zhì)量。

1.8操作人員因素

清洗腔鏡器械的工作人員，對(duì)清洗消毒的知識(shí)掌握不全，未掌握正確的清洗方法、對(duì)器械的清洗方法及性能不了解，責(zé)任心缺乏、認(rèn)知能力、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的能力不同均是造成手術(shù)器械清洗消毒不合格的重要原因。手工清洗流程受個(gè)人的主觀能動(dòng)性、責(zé)任心、體力等因素影響隨意性較大，未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的手工清洗流程標(biāo)準(zhǔn)。

2效果評(píng)價(jià)的方法

2.1觀察

目測(cè)觀察或利用放大鏡觀察，硬式腔鏡視野清晰、無(wú)壓痕、器械表面光潔，關(guān)節(jié)、齒牙、鎖扣處無(wú)殘留的污漬、血漬、銹漬，功能完好，目測(cè)不清時(shí)，用帶光源放大鏡檢查其清洗質(zhì)量合格。

2.2白紗布試驗(yàn)

將高壓氣槍對(duì)準(zhǔn)管腔壓吹，管腔內(nèi)殘留的水分落到白色紗布表面，觀察紗布上顯色情況。如紗布無(wú)血漬、無(wú)污漬及組織碎片等物質(zhì)視為清洗質(zhì)量合格；如紗布上出現(xiàn)污漬血漬等變色，則判斷為清洗質(zhì)量不合格。

2.3ATP生物熒光監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)

采用ATP生物熒光檢測(cè)法，定期測(cè)定器械相對(duì)光單位值（RUL），作為清洗質(zhì)量合格指標(biāo)：具體ATP含量以不同品牌儀器而不同[5]。

2.4隱血實(shí)驗(yàn)

用試紙A和試紙B擦拭己清洗過(guò)的各類器械.在試驗(yàn)的試紙上各滴上試劑，在30S內(nèi)讀取結(jié)果，結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)：變?yōu)樽仙硎娟?yáng)性，說(shuō)明清洗質(zhì)量不合格；不變色表示陰性，說(shuō)明清洗質(zhì)量合格。

3提高腔鏡清洗質(zhì)量的對(duì)策。

3.1固定腔鏡清洗崗位，開(kāi)展腔鏡器械清洗培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)工作

去污區(qū)設(shè)置腔鏡清洗崗位，人員相對(duì)固定。對(duì)腔鏡器械的專職清洗崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)，講解清洗的意義和清洗質(zhì)量合格的重要性，清洗不合格導(dǎo)致滅菌失敗的嚴(yán)重后果。根據(jù)前期出現(xiàn)的問(wèn)題，制定了腔鏡清洗流程圖、科會(huì)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、制作PPT講解，實(shí)境操作、動(dòng)作分解展示等。包括器械如何拆卸至最小化，如何組裝。清洗工具的正確選擇、清洗流程分解步驟、機(jī)械清洗的操作方法、手工清洗流程、手法力度、技術(shù)技巧等，腹腔鏡器械清洗質(zhì)量檢查流程圖，配以文字說(shuō)明。對(duì)人員進(jìn)行?？评碚摵图寄芘嘤?xùn)，提高整體素質(zhì)和專業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)員工的責(zé)任心和慎獨(dú)精神，提高執(zhí)行規(guī)章制度的執(zhí)行力，并建立培訓(xùn)計(jì)劃，考核質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，考核合格后方上崗。

3.2加強(qiáng)腔鏡器械終末處理的意識(shí)

與手術(shù)室開(kāi)展以提高腔鏡器械清洗質(zhì)量為核心的溝通，提高終末處理的意識(shí)。終末處理應(yīng)從手術(shù)臺(tái)上開(kāi)始，利用儀器設(shè)備對(duì)腔鏡器械及時(shí)清理，比如利用電動(dòng)吸引裝置，反復(fù)抽吸吸引管。利用超聲刀儀器汽化超聲刀上的結(jié)痂。為徹底的清洗打下良好的基礎(chǔ)。消毒供應(yīng)中心與手術(shù)室做好溝通，保證腔鏡器械的終末處理質(zhì)量，協(xié)調(diào)使用后的器械及時(shí)回收。污染器械如不能及時(shí)清潔，必須進(jìn)行保濕處理，防止污漬干涸加大清洗難度，盡量選擇酶液浸泡保濕方法，也可根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的保濕方法。

3.3配備完善的清洗設(shè)施

手工清洗時(shí)需配備專用的腔鏡清洗工作站，配備蒸汽汽槍、高壓水槍、高壓氣槍、超聲清洗器、煮沸消毒槽，足夠的水槽等。不同管徑、長(zhǎng)度的清洗毛刷。機(jī)械清洗時(shí)配備專用的內(nèi)鏡清洗架。

3.4制定標(biāo)準(zhǔn)的清洗流程

制訂手工清洗流程：流動(dòng)水沖洗→酶液浸泡10min→漂洗→蒸汽汽槍沖洗管腔→超聲清洗5min→漂洗→終末漂洗→濕熱煮沸消毒。利用擦鏡布對(duì)腹腔鏡鏡身擦洗，毛刷刷洗腹腔鏡器械的表面及關(guān)節(jié)位置、管腔類器械。酶液浸泡時(shí)管腔內(nèi)部充分灌注，使酶液與管壁充分接觸避免空氣栓產(chǎn)生。刷洗時(shí)始終在液面下，防止氣溶膠產(chǎn)生。酶液現(xiàn)配現(xiàn)用，水溫保持在40℃左右，清洗時(shí)間充分，單個(gè)零件漂洗時(shí)間不少于30秒。蒸汽汽槍沖洗管腔時(shí)，操作濕熱煮沸消毒器時(shí)注意做好個(gè)人防護(hù)，防止?fàn)C傷。有觀點(diǎn)認(rèn)為，消毒供應(yīng)中心清洗器械時(shí)，盡量選擇全自動(dòng)機(jī)器的機(jī)械清洗，避免主觀因素而不主張用手工清洗。由于腹腔鏡器械的結(jié)構(gòu)復(fù)雜特殊性，有光學(xué)目鏡及各種動(dòng)力線、光源線、帶電源部件等，必須進(jìn)行手工清洗結(jié)構(gòu)復(fù)雜精密的組件，狹長(zhǎng)的管腔及關(guān)節(jié)的縫隙等部位，先行手工清洗，對(duì)管腔類器械進(jìn)行蒸汽汽槍清洗、超聲清洗和高壓水槍沖洗等步驟，是作為腔鏡類器械機(jī)械清洗的補(bǔ)充，從而全面保證清洗質(zhì)量。腔鏡器械進(jìn)行機(jī)械清洗時(shí)，應(yīng)按廠家指導(dǎo)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行固定裝載上機(jī)清洗，防止器械移動(dòng)滑脫，水流入水口連接錯(cuò)位，確保水流順暢。

3.5保證清洗介質(zhì)的質(zhì)量

水質(zhì)符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》2016版中，對(duì)冷熱自來(lái)水、軟水、純化水供應(yīng)的要求。終末漂洗用水純化水應(yīng)符合電導(dǎo)率≤15us/cm（25℃）。根據(jù)污染物的成分選擇清洗介質(zhì)，有機(jī)物污染嚴(yán)重的器械選擇堿性清洗劑，無(wú)機(jī)物污染嚴(yán)重的器械選擇酸性清洗劑，對(duì)物品結(jié)構(gòu)復(fù)雜、表面不光滑，有機(jī)物污染嚴(yán)重的器械清洗時(shí)需要用酶清洗劑。

3.6加強(qiáng)質(zhì)量檢查

建立腔鏡器械清洗質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并組織全員培訓(xùn)并考核。發(fā)揮腔鏡?？破餍倒芾碜o(hù)士的作用，提高崗位技術(shù)人員的專業(yè)素養(yǎng)和技術(shù)操作能力。重視腔鏡器械使用后的終末處理質(zhì)量，制度標(biāo)準(zhǔn)清洗方法流程，定期檢查腹腔鏡器械的清洗質(zhì)量，嚴(yán)格把控腔鏡器械清洗的環(huán)節(jié)，保障腔鏡器械清洗合格，杜絕發(fā)生醫(yī)院感染。

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