北京市執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)中心編

（接9月上）

2.2.3 隨訪評(píng)估 隨訪評(píng)估的目的是確定患者藥物治療的實(shí)際結(jié)局，并對(duì)比預(yù)期的治療目標(biāo)，以確定藥物治療的有效性和安全性，并評(píng)估患者的依從性，確認(rèn)患者正在使用藥物治療的疾病現(xiàn)狀。這些詳述見第8章。

在隨訪評(píng)估階段會(huì)收獲到臨床經(jīng)驗(yàn)和新的知識(shí)。事實(shí)上，在隨訪評(píng)估期間收獲最大。執(zhí)業(yè)者可以了解到什么藥物、多少劑量是最有效或者可能造成最大的傷害。

在一個(gè)規(guī)范操作的隨訪評(píng)估中，執(zhí)業(yè)者應(yīng)借助藥物的有效性、安全性和用藥依從性來(lái)評(píng)估藥物治療的療效，從中確定是否出現(xiàn)新的問(wèn)題。

隨訪評(píng)估期間的具體工作包括：①觀察或者評(píng)估患者接受藥物治療后體驗(yàn)到正向的療效（有效性）。②觀察或者評(píng)估患者體驗(yàn)到藥物治療導(dǎo)致的不良作用（安全性）。③從臨床觀察到的結(jié)果來(lái)確定患者實(shí)際的服藥劑量（依從性）。④患者接受藥物治療后，對(duì)其病情是否得到控制做出臨床判斷（結(jié)局）。⑤再次評(píng)估患者，確定是否出現(xiàn)新的藥物治療問(wèn)題。

執(zhí)業(yè)者必須收集患者信息，以評(píng)估藥物治療的有效性。這些信息包括患者體征或癥狀的改善或者減輕情況。

有效性的評(píng)估同樣是通過(guò)解讀信息，證明化驗(yàn)結(jié)果從異常值恢復(fù)到理想范圍或者正常范圍的程度。執(zhí)業(yè)者必須收集信息，評(píng)估在監(jiān)護(hù)計(jì)劃中藥物治療方案的安全性。安全性信息包括評(píng)估患者藥物治療期間出現(xiàn)的非預(yù)期藥理作用（副作用），也包括患者因藥物治療后，其化驗(yàn)結(jié)果是否出現(xiàn)異常危險(xiǎn)狀況的評(píng)估結(jié)果。由于有效性和安全性的評(píng)估是基于患者正在服用藥物的實(shí)際給藥劑量，所以在每次隨訪評(píng)估時(shí)確定患者的依從性是非常重要的。

至于了解患者每種疾病在藥物治療后的結(jié)局狀態(tài)，需要臨床判斷。每次評(píng)估時(shí)，治療結(jié)局的狀態(tài)可能是：治愈、穩(wěn)定、改善、部分改善、未改善、惡化或者失敗。每種狀態(tài)的術(shù)語(yǔ)在實(shí)踐中都有特定的意義，并且包含兩類重要信息：患者目前的狀況以及對(duì)應(yīng)患者的疾病狀況（病情）采取的藥物治療措施。記錄臨床判斷情況并對(duì)比隨后的評(píng)估結(jié)果，確定個(gè)體化治療方案是否幫助患者達(dá)到期望的治療目標(biāo)。

每一次隨訪評(píng)估，執(zhí)業(yè)者必須確定從上次和患者見面后是否產(chǎn)生新的藥物治療問(wèn)題或者疾病。如果產(chǎn)生，患者監(jiān)護(hù)流程就要重新開始了。

履行患者監(jiān)護(hù)流程的一個(gè)重要目標(biāo)是與患者建立一種有意義的治療關(guān)系。這種關(guān)系不同于你與普通個(gè)體建立的其他關(guān)系。它包含了深層次的相互信任、相互尊重和相互分享的含義。沒有這層關(guān)系，就無(wú)法很好地完成對(duì)患者監(jiān)護(hù)的過(guò)程，且監(jiān)護(hù)質(zhì)量也會(huì)受到影響。形成這樣一種關(guān)系需要時(shí)間，并且在每次的見面中得到穩(wěn)固。離開了這樣的關(guān)系，就很難開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)。治療關(guān)系的詳細(xì)討論見第4章。

3 執(zhí)業(yè)管理體系

成功執(zhí)業(yè)的關(guān)鍵是不斷地招收新的患者接受這項(xiàng)服務(wù)，在經(jīng)濟(jì)上得到保障才能維護(hù)這項(xiàng)服務(wù)并得以長(zhǎng)久持續(xù)下去。想要為大量患者提供監(jiān)護(hù)服務(wù)，需要一個(gè)卓有成效的結(jié)構(gòu)體系及合適的資源才會(huì)成功。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，就必須建立促進(jìn)這項(xiàng)服務(wù)的執(zhí)業(yè)管理體系，在這種情況下，藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)的體系才能建立起來(lái)。詳細(xì)描述見第11章。

執(zhí)業(yè)管理體系包含以下有關(guān)執(zhí)業(yè)的主要信息：①清晰的執(zhí)業(yè)使命（對(duì)所提供服務(wù)的清晰描述），定義了提供服務(wù)時(shí)的環(huán)境和文化。②認(rèn)可所有提供服務(wù)需要的資源（它包括人力、物力、財(cái)力以及這些有形和無(wú)形的資源）。③建立實(shí)踐（執(zhí)業(yè)行為）的評(píng)估方法。從短期看，是衡量執(zhí)業(yè)者管理患者能力的評(píng)估過(guò)程；從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，是執(zhí)業(yè)者，或者在某些情況下作為一個(gè)管理者，管理執(zhí)業(yè)者行為（實(shí)踐）的能力。這兩個(gè)方面都會(huì)產(chǎn)生前述的結(jié)局。④確認(rèn)回報(bào)執(zhí)業(yè)者和在經(jīng)濟(jì)上支持長(zhǎng)期服務(wù)的方式（經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制）。從短期來(lái)看，是體現(xiàn)對(duì)患者疾病治療的服務(wù)價(jià)值；從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，是體現(xiàn)對(duì)社會(huì)貢獻(xiàn)的服務(wù)價(jià)值。

當(dāng)執(zhí)業(yè)者監(jiān)護(hù)患者時(shí)，是看不到執(zhí)業(yè)管理體系的。當(dāng)執(zhí)業(yè)者為了維持業(yè)務(wù)的發(fā)展、一天需要看診10～20位患者時(shí)，這個(gè)體系就變得至關(guān)重要了。管理一項(xiàng)執(zhí)業(yè)項(xiàng)目涉及很多方面，包括臨床、法律和許多商業(yè)相關(guān)的問(wèn)題。通常臨床人員不是管理這項(xiàng)服務(wù)的最佳人選，當(dāng)確立服務(wù)項(xiàng)目時(shí)應(yīng)該注意確認(rèn)最佳的人選。

4 藥師執(zhí)業(yè)的語(yǔ)言和專業(yè)用語(yǔ)

我們已經(jīng)在藥師詞典里引入了許多與專業(yè)實(shí)踐相關(guān)的新術(shù)語(yǔ)。我們想花一點(diǎn)時(shí)間，強(qiáng)調(diào)術(shù)語(yǔ)在患者監(jiān)護(hù)實(shí)踐中的重要性。法國(guó)哲學(xué)家Paul Ricceur得出結(jié)論：連接我們和社會(huì)最有意義的因素就是語(yǔ)言。語(yǔ)言構(gòu)建了我們的現(xiàn)實(shí)世界，并塑造出意識(shí)形態(tài)里的真我。

隨著時(shí)間的推移，所有醫(yī)療專業(yè)都有代表自己角色和責(zé)任的描述性語(yǔ)言，并不斷引進(jìn)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，用來(lái)定義和闡述特定工作和干預(yù)措施。這些術(shù)語(yǔ)的常用功能在于可以具體確認(rèn)誰(shuí)來(lái)做這些事情。這樣，我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師通常確立“診斷”，護(hù)士進(jìn)行“身體評(píng)估”，藥師進(jìn)行“藥物相關(guān)需求的評(píng)估”來(lái)實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

表面上看這個(gè)道理是顯而易見的。然而，隨著藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐的發(fā)展，其描述特定目的、功能、過(guò)程和采取行動(dòng)的語(yǔ)言和詞匯也必須得以發(fā)展并能呈現(xiàn)給他人。我們用語(yǔ)言來(lái)表明我們的工作、工作方式、服務(wù)對(duì)象，因此我們會(huì)反復(fù)強(qiáng)調(diào)?？傊ㄟ^(guò)語(yǔ)言溝通，展現(xiàn)我們的身份是執(zhí)業(yè)者，展現(xiàn)我們的職責(zé)和我們獨(dú)特的知識(shí)基礎(chǔ)。因此，藥師必須學(xué)習(xí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐中的新術(shù)語(yǔ)，并持續(xù)使用它們。

我們用自己的語(yǔ)言把藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐及其意義、價(jià)值向其他醫(yī)療專業(yè)人員、患者、第三方付款者、潛在客戶、大學(xué)同仁和普通大眾進(jìn)行溝通傳播。我們使用的語(yǔ)言就是一種“權(quán)力”的象征。藥學(xué)監(jiān)護(hù)執(zhí)業(yè)者對(duì)其專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的問(wèn)題必須學(xué)會(huì)表達(dá)“權(quán)威意見”。為了與其他臨床人員緊密溝通，藥師需要像臨床人員一樣溝通，通過(guò)明確的技術(shù)性語(yǔ)言清晰表達(dá)專業(yè)建議。在臨床的交流中不可含糊其辭。專業(yè)用語(yǔ)也要得到法律的認(rèn)可。其他執(zhí)業(yè)者會(huì)遵從并尊重那些條理清晰、表達(dá)權(quán)威建議的藥師。有時(shí)，要把看似非常技術(shù)的學(xué)科“行話”知識(shí)傳遞給“外行人” 的時(shí)候必然需要獨(dú)特語(yǔ)言。

為便于“入門”，在本書最后編譯了術(shù)語(yǔ)表，從我們的角度出發(fā)，為其他執(zhí)業(yè)者及患者建立和表達(dá)藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐的精確術(shù)語(yǔ)，其中包括了與藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐最直接相關(guān)的用語(yǔ)。我們鼓勵(lì)讀者／執(zhí)業(yè)者／學(xué)生／患者豐富這些詞語(yǔ)，從而重視語(yǔ)言能力在執(zhí)業(yè)實(shí)踐中的重要性。

藥學(xué)專業(yè)從其他直接提供患者監(jiān)護(hù)的醫(yī)療人員術(shù)語(yǔ)中發(fā)展了自己的專業(yè)用語(yǔ)，而這也引起了其他參與醫(yī)療的人員諸多困惑。當(dāng)藥師轉(zhuǎn)向直接接觸患者、提供監(jiān)護(hù)服務(wù)時(shí)，必須意識(shí)到這些差異。當(dāng)患者的健康問(wèn)題成了困惑的話題時(shí)，這種用語(yǔ)的差異就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。出于這個(gè)原因，我們會(huì)花一點(diǎn)時(shí)間來(lái)說(shuō)明藥學(xué)與其他醫(yī)學(xué)科別在關(guān)鍵表述上的差異。如果想?yún)⑴c到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，藥師顯然要放棄原來(lái)的定義而采用其他醫(yī)療人員用語(yǔ)中的常規(guī)定義。已經(jīng)有一些不同含義的術(shù)語(yǔ)用于藥師的執(zhí)業(yè)，也用于其他醫(yī)療人員，如執(zhí)業(yè)、監(jiān)護(hù)、執(zhí)業(yè)規(guī)范、咨詢、全科、?？?，當(dāng)然還有更多的例子。下面將討論其中一些，以說(shuō)明這一點(diǎn)。

對(duì)于所有其他醫(yī)療人員，描述一個(gè)人的執(zhí)業(yè)范圍通常包括其提供的特定類型的監(jiān)護(hù)以及接受其監(jiān)護(hù)的患者。例如，一個(gè)醫(yī)師能這樣描述他的執(zhí)業(yè)行為：我為6個(gè)月～16歲兒科患者提供醫(yī)療服務(wù)，我還有兩位其他醫(yī)師，加上一位護(hù)士和兩位助理護(hù)士，每天大約看20位患者。而藥師習(xí)慣用自己工作的場(chǎng)所來(lái)描述其工作性質(zhì)，如“我在零售藥房執(zhí)業(yè)”或“我在長(zhǎng)期護(hù)理中心或在醫(yī)院執(zhí)業(yè)?！?/p>

藥師所表達(dá)的患者監(jiān)護(hù)工作通常會(huì)包括其所有的執(zhí)業(yè)活動(dòng)（甚至也包括發(fā)藥相關(guān)的職能）。這與醫(yī)師的工作內(nèi)容有很大不同。藥師在對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)時(shí)，需要完成三項(xiàng)任務(wù)：①評(píng)估患者的個(gè)體化需求；②整合患者的所有必要信息，制訂個(gè)體化的監(jiān)護(hù)計(jì)劃；③隨訪患者并評(píng)估與患者共同確定治療目標(biāo)后的實(shí)際治療結(jié)果。這就是常說(shuō)的為患者提供監(jiān)護(hù)服務(wù)的工作。這三項(xiàng)任務(wù)是必需的且缺一不可，任務(wù)的內(nèi)容由患者的需求決定，而不是由執(zhí)業(yè)者的可用時(shí)間、個(gè)人偏好或管理者的意愿決定。

藥學(xué)專業(yè)的執(zhí)業(yè)規(guī)范歷來(lái)有不同的含義。這些規(guī)范的制定是通過(guò)調(diào)查藥師目前正在做的工作，然后由專業(yè)機(jī)構(gòu)把這些常見的工作變?yōu)槿粘?zhí)業(yè)規(guī)范。這些執(zhí)業(yè)規(guī)范也是可選的，可以根據(jù)個(gè)人偏好、時(shí)間利用以及是否習(xí)慣進(jìn)行這些活動(dòng)來(lái)選擇。

在患者監(jiān)護(hù)實(shí)踐中，這些規(guī)范被定義為執(zhí)業(yè)者能夠全面地及盡最大可能地監(jiān)護(hù)患者，并100%達(dá)到行為要求。這些規(guī)范對(duì)不同的患者都是一樣的，不受疾病或藥物治療的影響，并且患者和執(zhí)業(yè)者都能一目了然。然而針對(duì)患者的監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，則是不可選擇和協(xié)商的，也不可以根據(jù)個(gè)人偏好而定?；颊弑O(jiān)護(hù)一定要做到以循證為基礎(chǔ)，全面和熟練，并且所有執(zhí)業(yè)者必須對(duì)自己的決策和行為負(fù)責(zé)。在專業(yè)實(shí)踐中需要有言簡(jiǎn)意賅的監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)定義。藥學(xué)監(jiān)護(hù)的這些標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)制定了，詳細(xì)討論見后面章節(jié)。

“咨詢”是藥學(xué)專業(yè)使用的一個(gè)詞語(yǔ)，描述藥師在調(diào)劑處方時(shí)對(duì)患者提供的“監(jiān)護(hù)”行為。多年來(lái)，藥師一直在尋求所提供“咨詢”服務(wù)的費(fèi)用支付。這些工作包括提供患者處方醫(yī)囑的用藥指導(dǎo)，提醒患者潛在的副作用和（或）回答患者用藥的問(wèn)題。醫(yī)學(xué)上“咨詢”一詞的意義有其特點(diǎn)。首先，咨詢只能由具備資格許可的執(zhí)業(yè)者在醫(yī)療實(shí)踐地點(diǎn)完成。例如，社會(huì)工作者、心理學(xué)家、精神病學(xué)家、牧師和危機(jī)處理專家都必須有臨床執(zhí)照才可以為患者提供“咨詢”服務(wù)。所以，在零售藥房，藥師總是談到“咨詢”，可以想象這種概念混淆的狀況。

另一個(gè)經(jīng)?；煜母拍钍侨茍?zhí)業(yè)者和?？茍?zhí)業(yè)者。在醫(yī)學(xué)中，?？平鉀Q的問(wèn)題比全科更為復(fù)雜。在藥學(xué)中，由于沒有全科的概念，所以藥師的發(fā)展則更偏向于內(nèi)容的專家，而不是發(fā)展成全科踐行的監(jiān)護(hù)相關(guān)工作。全科和專科擁有共同的執(zhí)業(yè)理念和患者監(jiān)護(hù)流程，這就是為什么相比全科，?？瓢l(fā)展成為了能解決更復(fù)雜問(wèn)題的學(xué)科，?？剖怯扇蒲葑兌鴣?lái)的，藥學(xué)監(jiān)護(hù)是作為一種全科實(shí)踐來(lái)發(fā)展的，其意義在下節(jié)描述。

還有許多詞匯有不同的應(yīng)用，這也會(huì)影響到藥師能否順利融入以監(jiān)護(hù)患者為共同目標(biāo)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之中。在此強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，是因?yàn)殚_展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)踐已經(jīng)用到了患者監(jiān)護(hù)專業(yè)的用語(yǔ)含義，而不是藥學(xué)專業(yè)的用語(yǔ)。