高峰++王彬++汪偉++吳蔚++劉惠梅++來(lái)薛

摘要：目的 觀察清金化濁方治療慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者臨床療效及對(duì)急性炎性反應(yīng)的影響。方法 納入急性加重病程≤1周的AECOPD（Ⅱ級(jí)）住院患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。2組均采用AECOPD常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組并予清金化濁方，每日1劑，口服。連續(xù)治療10 d。觀察2組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、呼吸困難嚴(yán)重程度（mMRC分級(jí)）、全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清降鈣素原（PCT）及動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。結(jié)果 2組治療后中醫(yī)癥狀總分及咳嗽、咯痰、喘息胸悶、發(fā)熱、紫紺評(píng)分較治療前均明顯降低（P<0.05），治療后觀察組咳嗽、咯痰改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。2組患者治療后mMRC分級(jí)較治療前均有改善（P<0.05）。與本組治療前比較，2組患者治療后WBC、CRP、PaCO2下降，PaO2上升（P<0.05）。治療后觀察組CRP、PaCO2下降程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05，P<0.01）。結(jié)論 清金化濁方聯(lián)合西藥治療可有效緩解AECOPD患者的臨床癥狀，降低急性炎性反應(yīng)，改善通氣。

關(guān)鍵詞：清金化濁方；慢性阻塞性肺疾病急性加重；急性炎性反應(yīng)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.004

中圖分類號(hào)：R259.63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）10-0014-04

Clinical Study on Qingjin Huazhuo Prescription Combined with Western Medicine Therapy for Treatment of Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease GAO Feng， WANG Bin， WANG Wei， WU Wei， LIU Hui-mei， LAI Xue （Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100102， China）

Abstract： Objective To observe the efficacy and acute inflammatory reactionof Qingjin Huazhuo Prescription combined with Western medicine therapy for treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）. Methods Totally 60 hospitalized patients with AECOPD （Grade Ⅱ） and acute exacerbation course≤1 week were enrolled in this study. The patients were randomly divided into two groups， with 30 cases in each group. The control group was treated with conventional Western medicine. The observation group was treated with conventional Western medicine and oral administration of Qingjin Huazhuo Prescription for 10 days， once a day. TCM syndrome and dyspnea grading （mMRC score）， white blood cell （WBC）， C-reactive protein （CRP）， procalcitonin （PCT） and partial pressure of oxygen （PaO2）， partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， were measured before and after the treatment. Results The total scores of TCM syndromes and cough， expectoration， wheezing， fever， and cyanosis in the two groups decreased significantly （P<0.05）. The improving degrees of cough and expectoration were better in the observation group than in the control group （P<0.05）. The scores of mMRC in the two groups were better than before treatment （P<0.05）. The levels of WBC， CRP and PaCO2 in the two groups were lower than those before treatment （P<0.05）. The decreased degrees of CRP and PaCO2 in the observation group were better than those in the control group （P<0.05， P<0.01）. Conclusion Qingjin Huazhuo Prescription combined with Western medicineendprint

基金項(xiàng)目：北京市科技計(jì)劃（Z151100004015108）

therapy can relieve clinical symptoms， reduce the acute inflammatory reaction of AECOPD patients and improve respiration.

Key words： Qingjin Huazhuo Prescription； acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease； acute inflammatory reaction

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）最常見(jiàn)的原因是細(xì)菌或病毒感染引起的氣道炎癥加重[1]。雖然國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南為此制定了詳盡的治療方案并應(yīng)用于臨床，但仍有部分患者病情無(wú)法得到有效緩解，病死率高。我們通過(guò)文獻(xiàn)檢索和長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，痰熱蘊(yùn)肺證是AECOPD早期最為常見(jiàn)的證型，故以麻杏石甘湯合三子養(yǎng)親湯為基礎(chǔ)創(chuàng)制了清金化濁方[2-6]。本研究探討在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用清金化濁方對(duì)AECOPD痰熱蘊(yùn)肺證患者進(jìn)行早期干預(yù)的臨床療效及對(duì)急性炎性反應(yīng)等指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年9月-2016年8月于本院呼吸科住院AECOPD（Ⅱ級(jí)）患者60例。采用區(qū)組隨機(jī)的方法，按照1︰1比例進(jìn)行分組。觀察組30例，男性17例，女性13例，年齡56～80歲，平均年齡（71.39±7.84）歲，本次急性加重1～7 d，平均（6.07±1.78）d；對(duì)照組30例，男性20例，女性10例，年齡48～80歲，平均年齡（67.93±10.31）歲，本次急性加重1～7 d，平均（5.68±2.04）d。2組患者性別、年齡、急性加重時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[7]制定COPD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰癥狀，并有暴露于危險(xiǎn)因素的病史；②肺功能檢查吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力肺活量/用力呼氣容積（FEV1/FVC）<70%，即存在持續(xù)性氣流受限，并除外其他疾病。AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病的臨床過(guò)程，其特征為呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間變異，并因此需要改變其藥物治療。主要表現(xiàn)：氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變及發(fā)熱等，也可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識(shí)不清等。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Ⅱ級(jí)）：需普通病房住院治療，指征：①癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；②重度COPD；③出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識(shí)改變、外周水腫）；④有嚴(yán)重的伴隨疾病（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）；⑤初始治療失敗；⑥高齡患者。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011版）》[8]急性加重期痰熱蘊(yùn)肺證辨證標(biāo)準(zhǔn)。①咳嗽或喘息氣急；②痰多，色黃或/白黏，咯痰不爽；③發(fā)熱或口渴喜冷飲；④大便干結(jié)；⑤舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。具備①②以及③④⑤中的2項(xiàng)即可診斷。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②本次AECOPD病程≤1周；③年齡40～80歲；④入選前1個(gè)月內(nèi)未參加其他臨床研究；⑤患者自愿加入本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；②胸部影像學(xué)檢查提示合并肺炎、胸腔積液或氣胸者；③合并嚴(yán)重心腦血管、腎、肝、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及惡性腫瘤者。

1.6 治療方法

2組均參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[7]的AECOPD推薦治療方案。根據(jù)病情給予控制性氧療、霧化吸入短效支氣管舒張劑（吸入用硫酸沙丁胺醇溶液，GlaxoSmithKline Australia Pty Ltd，批號(hào)yt0134；吸入用異丙托溴銨溶液，Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，批號(hào)4982035）、糖皮質(zhì)激素（吸入用布地奈德混懸液，AstraZeneca Pty Ltd，批號(hào)318144）、靜脈滴注抗菌、化痰藥物（鹽酸氨溴索注射液，Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，批號(hào)a27796）、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣等治療措施。

觀察組并予清金化濁方（桑白皮、生石膏、紫蘇子、炒葶藶子、炒萊菔子、苦杏仁、炙麻黃、浙貝母、石菖蒲、郁金、川芎以3︰3︰2︰2︰2︰2︰1︰2︰2︰2︰1為比例，本院藥學(xué)部統(tǒng)一煎煮），每日1劑，分早晚2次口服。

2組均治療10 d，期間禁用其他治療本病的中藥。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分 治療前后參照《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案》“肺脹病中醫(yī)診療方案”[9]臨床癥狀評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，包括咳嗽、咯痰、喘息、發(fā)熱、紫紺，按照癥狀無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分。

1.7.2 呼吸困難嚴(yán)重程度分級(jí) 治療前后分別采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難嚴(yán)重程度（mMRC）[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。0級(jí)：只有在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難；1級(jí)：平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短；2級(jí)：氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或需要停下休息；3級(jí)：平地行走約100 m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣；4級(jí)：因?yàn)閲?yán)重呼吸困難而不能離開(kāi)家，或在穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。endprint

1.7.3 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo) 治療前后檢測(cè)以下指標(biāo)。①全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：采用電阻抗法，應(yīng)用sysmes XS-800i全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)；②血清C反應(yīng)蛋白（CRP）：采用干式免疫散射色譜法，應(yīng)用Nycocard READERⅡ分析儀檢測(cè)；③血清降鈣素原（PCT）：采用上轉(zhuǎn)換發(fā)光免疫法，應(yīng)用UPT-3A型免疫分析儀檢測(cè)；④動(dòng)脈血?dú)夥治觯何次鯛顟B(tài)下選擇橈動(dòng)脈采血，采用電極法，應(yīng)用AVL全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

—x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或t'檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組患者治療后咳嗽、咯痰、喘息、發(fā)熱、紫紺及總分均較治療前明顯降低（P<0.05，P<0.01）。觀察組咳嗽、咯痰改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組治療前后呼吸困難嚴(yán)重程度分級(jí)比較

與本組治療前比較，2組患者治療后mMRC均較治療前顯著改善（P<0.05）。治療后2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較

與本組治療前比較，2組患者治療后WBC、CRP、PaCO2下降，PaO2上升（P<0.05）。治療后觀察組CRP、PaCO2下降程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05，P<0.01）。見(jiàn)表3。

3 討論

AECOPD呈急性起病過(guò)程，患者呼吸系統(tǒng)癥狀急性加重，典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性，超出日常的變異，并且需要改變藥物治療，是導(dǎo)致COPD患者死亡的重要因素[10]。炎癥反應(yīng)為COPD的發(fā)病機(jī)制之一，AECOPD則是在其慢性炎癥基礎(chǔ)上，因微生物感染等誘因?qū)е碌臍獾姥装Y急性加劇，一方面引起支氣管黏膜充血水腫，黏液分泌增加，加重氣流受限，出現(xiàn)急性加重癥狀；另一方面肺部炎癥溢出，導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)。血清CRP在COPD急性加重時(shí)升高，穩(wěn)定期下降；全血WBC、血清PCT在細(xì)菌感染引起的COPD急性加重時(shí)升高。

COPD屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷咳嗽”“喘證”“肺脹證”等范疇。其病程纏綿，久病損傷，肺失宣散，濁氣滯留不出，痰濕蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，郁久化熱；復(fù)因外感，邪從口鼻皮毛而入，再傷肺金，并引動(dòng)內(nèi)蘊(yùn)之痰熱濁邪，合而為患，病情急性加重。此時(shí)患者標(biāo)實(shí)邪盛，正氣尚可耐攻，應(yīng)“急則治標(biāo)”，以祛邪為主。針對(duì)臨床常見(jiàn)證候，我們提出以“清金肅肺、祛痰化濁”為法，方用清金化濁方。方中生石膏、桑白皮為君藥，清肺熱化痰濁；紫蘇子、炒葶藶子、炒萊菔子、苦杏仁為臣藥，降氣泄?jié)峄?、止咳平喘；佐以炙麻黃，助君藥宣肺平喘而防其寒涼太過(guò)，浙貝母、石菖蒲、郁金助臣藥?kù)钐祷瘽?；川芎為使，行氣消瘀助化濁。諸藥共奏清金肅肺、祛痰化濁之效。藥理研究表明，該復(fù)方提取液含有芥子苷、氫氰酸、偽麻黃堿、α-細(xì)辛醚、含水硫酸鈣等多種有效成分，在祛痰、止咳、解痙平喘、解熱等方面具有一定作用[11-12]。本研究表明，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上及早給予清金化濁方干預(yù)，能有效緩解AECOPD患者的咳嗽、咯痰、喘息、發(fā)熱、紫紺；與對(duì)照組比較，對(duì)咳嗽、咯痰癥狀及動(dòng)脈血PaCO2、血清CRP的改善程度更為顯著。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上及早期給予清金化濁方，能更有效地抑制AECOPD患者急性炎性反應(yīng)、減少氣道分泌物、改善通氣功能，緩解臨床癥狀。

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（收稿日期：2017-02-28；編輯：季巍巍）endprint