富琦，王皓，韓冬，于潔

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

郁仁存治療肺癌咳喘經(jīng)驗

富琦，王皓，韓冬，于潔

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

郁仁存教授認(rèn)為，肺癌咳喘病位在肺，但與脾、腎、心、肝均關(guān)系密切，治療須著眼全身，整體調(diào)治。辨證可分為氣虛痰阻、陰虛毒熱、氣滯血瘀、肺腎兩虛4型。臨床重視病證結(jié)合，取得滿意療效。

名醫(yī)經(jīng)驗；郁仁存；肺癌；咳喘

Abstract:Professor YU Ren-cun believes that the responsibility of cough and asthma of lung cancer patients not only lies in the lungs,but also relates with spleen,kidney,heart and liver.Treatment should focus on the whole body and overall conditioning.Syndrome can be divided into 4 types:qi deficiency with phlegm resistance,yin deficiency with toxic heat,qi stagnation with blood stasis,and lung and kidney deficiency.Clinical treatment should pay attention to the combination of disease and syndrome,which can achieve satisfactory efficacy.

Key words:experience of famous doctors;YU Ren-cun;lung cancer;cough

北京中醫(yī)醫(yī)院郁仁存教授是我國著名中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專家、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)科的奠基人之一，從事腫瘤臨床研究50余年，經(jīng)驗豐富，療效確鑿，臨床總結(jié)出一整套中西醫(yī)結(jié)合診治腫瘤的經(jīng)驗和理論。筆者作為國家級名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承人跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺。茲就郁師治療肺癌咳喘經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

郁師認(rèn)為，六淫之邪、七情、飲食等各種致病因素均與肺癌的發(fā)病密切相關(guān)，而臟腑虧虛則是肺癌發(fā)生發(fā)展的根本原因，強(qiáng)調(diào)內(nèi)虛是肺癌發(fā)生的關(guān)鍵。所謂“內(nèi)虛”，是指因先天稟賦不足或后天失養(yǎng)引起臟腑虧虛，或因外感六淫、內(nèi)傷七情等引起的氣血功能紊亂及臟腑功能失調(diào)。由于機(jī)體長期處于內(nèi)虛的紊亂功能狀態(tài)，導(dǎo)致氣血不生，飲食不化，正氣失充，一方面不能有效地抵御外邪入侵；另一方面，不化之食及不去之濕日久變成積聚、痰濁。氣虛不攝血、不運(yùn)血是血瘀證形成的重要病機(jī)，因痰濁、瘀血內(nèi)生，交阻搏結(jié)日久，有形之邪蘊(yùn)結(jié)于肺臟，演變?yōu)槟[塊惡肉，肺癌即成[1]。

《素問?宣明五氣論篇》有“肺為咳”，認(rèn)為咳嗽是肺的病變，《靈樞?經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈……是動則病，肺脹滿，膨膨而喘咳……是主肺所生病者，咳上氣喘。”但《素問?咳論篇》又指出：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！闭f的是其他臟腑受邪亦可影響于肺而發(fā)生咳嗽。

中醫(yī)理論認(rèn)為，肺為人體之華蓋，主氣，司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。肺癌時，肺內(nèi)腫物阻遏肺氣，引起氣機(jī)升降運(yùn)動失常及水液代謝障礙，肺失宣肅，出現(xiàn)胸悶、氣短、咳嗽、喘息不得臥等癥狀。郁師認(rèn)為，五臟相生相克，肺癌咳喘與五臟均相關(guān)。肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道，脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，濕聚成痰，痰飲蘊(yùn)肺則可見咳喘加重，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說；久病氣虛及陽，心陽不振，陽虛水泛，可見喘息不止、胸滿氣憋；腎主納氣，主水，金水相生，肺久病及子，可致腎氣虧虛，水濕內(nèi)停。因此，肺癌晚期常見顏面及四肢水腫、喘息不得臥；若情志不暢，肝火偏亢，木火刑金，又可見咯血及咳時胸脅脹痛等?？傊?，肺癌咳喘雖病位在肺，但與脾、腎、心、肝均關(guān)系密切，即《素問?咳論篇》所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。郁師再三強(qiáng)調(diào)，治療肺癌咳喘不可單純治肺，須著眼全身，整體調(diào)治。

2 辨證論治

肺癌咳喘一般初病多表現(xiàn)為實證，久則虛證多見，病機(jī)為虛實夾雜、本虛標(biāo)實。臨床需辨清虛實，從虛、痰、瘀、毒四方面考慮，扶正祛邪不可偏廢。郁師根據(jù)肺癌咳喘的臨床特點及兼證，將其分為4種常見類型。

2.1 氣虛痰阻

本型多由肺脾氣虛致痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)于肺。證見神疲乏力，痰多嗽重，胸悶納呆，便溏肢腫，舌體胖大，苔白膩，脈滑或滑數(shù)。治以益氣健脾、化痰解毒為法。方以二陳湯加減。常用藥物：蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、黨參、薏苡仁補(bǔ)氣健脾利濕，陳皮、法半夏、膽南星、前胡等化痰散結(jié)清肺，寒濕較重者可予芥子、干姜、附子等溫化寒痰，熱痰多難咯出加用海浮石、青礞石、鮮竹瀝清熱化痰，拳參、龍葵、白花蛇舌草等抗癌解毒。

2.2 陰虛毒熱

多由肺陰不足導(dǎo)致毒熱內(nèi)蘊(yùn)。證見：干咳痰少，或痰中帶血，口干，心煩，眠差，或咽干音啞，或潮熱盜汗，大便干，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治以滋補(bǔ)肺腎、解毒散結(jié)為法。方以沙參麥冬湯合瀉白散加減。常用藥：南沙參、北沙參、生地黃、天冬、麥冬、地骨皮、前胡、天花粉、石斛、苦杏仁、貝母養(yǎng)陰潤肺、清熱化痰；金蕎麥、冬凌草、半枝蓮、白花蛇舌草、石見穿解毒抗癌；咯血時常用藕節(jié)炭、血余炭、白及、仙鶴草、墨旱蓮；血中夾瘀塊者，常用赤芍、三七粉、茜草等化瘀止血。

2.3 氣滯血瘀

多因情志所傷或手術(shù)傷及肺絡(luò)，氣滯血瘀，痰氣互阻。證見：咳嗽不暢，氣急胸痛、如錐如刺，痰血黯紅，唇黯，舌絳、有瘀斑，苔薄黃，脈澀。治以理氣化滯、活血解毒為法。方選血府逐瘀湯加減。常用藥：桔梗、枳殼、瓜蔞、苦杏仁理氣化痰，降香、龍葵、桃仁、延胡索、干蟾皮活血化瘀解毒，紫草、茜草根涼血止血、祛瘀生新，胸痛重者加乳香、沒藥、延胡索、全蝎、細(xì)辛。

2.4 肺腎兩虛

多為病久氣血耗虧，陰損及陽，致肺腎雙虧，邪毒留連不去，瘀阻氣道。證見：面色蒼白，咳嗽氣短，動則喘促，咳痰無力，胸悶腹脹，腰膝酸軟，身倦乏力，自汗便溏，肢涼畏寒，苔白或白膩，脈沉細(xì)無力、尺脈弱。治以溫補(bǔ)肺腎、益氣解毒為法。方選六君子湯合金匱腎氣丸加減。常用藥：黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)肺脾之氣，取培土生金之意，脾旺則肺氣充沛，脾強(qiáng)則腎氣亦強(qiáng)；同時以菟絲子、補(bǔ)骨脂、炮姜、仙茅、附子溫腎氣；制南星、芥子溫化寒痰；冬蟲夏草益氣潤肺；蜂房、僵蠶解毒散結(jié)。

3 病證結(jié)合，重視肺癌致咳喘特點

郁師認(rèn)為，對肺癌咳喘的治療，辨證固然重要，但腫瘤病癥有其特殊性，非一般內(nèi)傷雜癥可比，故須結(jié)合辨病。把握腫瘤特性，審因論治，方能事半功倍，臨床取得較好療效。如肺癌咳喘為阻塞性肺炎所致，則在前胡、苦杏仁、紫菀、浙貝母、桔梗等止咳化痰藥基礎(chǔ)上加金蕎麥、冬凌草、百部等消炎殺菌且有抗癌作用的藥物；如為胸水壓迫所致咳嗽氣喘，以瀉肺利水為主，以葶藶大棗瀉肺湯加地骨皮、桑白皮，必要時酌以麻黃宣肺提壺揭蓋，肺氣通調(diào)，水道通暢，則胸水減少、咳喘減輕；如肺癌患者免疫功能低下，合并外感咳嗽，則以玉屏風(fēng)散益氣補(bǔ)肺，提高機(jī)體免疫力，再配合止嗽散宣肺止咳。肺癌放療期間出現(xiàn)放射性肺炎咳喘，郁師認(rèn)為，放射治療造成患者氣陰兩虛的表現(xiàn)，當(dāng)屬熱邪、燥邪，久之傷氣、傷陰、傷津，故以益氣養(yǎng)陰法治之。當(dāng)然，放射性肺炎除氣陰兩虛外，還有痰瘀表現(xiàn)，故治需化痰祛瘀，臨床常用沙參、麥冬、五味子、生地黃等益氣養(yǎng)陰，配合前胡、苦杏仁、百部、紫菀等清肺化痰，同時應(yīng)用雞血藤、赤芍等祛瘀活血，效果更好。肺癌晚期肺腎兩虛，咳嗽氣喘，面白水腫，不獨(dú)治肺，加用肉桂、蛤蚧等溫腎助陽、納氣平喘。另外，對肺癌患者，抗腫瘤中草藥祛邪以扶正更是必不可少的。

郁師臨床治療肺癌咳喘，組方中不是止咳化痰平喘藥的大量羅列，而是針對不同病因、不同臟腑所致咳喘，從全身調(diào)治，以調(diào)暢肺氣、益氣養(yǎng)陰、溫陽助腎等為基礎(chǔ)治法。這也是對“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的最好理解和應(yīng)用。

4 典型病例

患者，男，63歲，2014年9月9日初診。2014年3月無明確誘因出現(xiàn)咳嗽、活動后氣喘，行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺門腫物，診斷“考慮肺癌”，遂行右肺下葉占位切除手術(shù)，術(shù)后病理示“中-低分化鱗癌，腫瘤大小3.2 cm×2.1 cm×1.5 cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3/13”，予GP方案化療4個周期，放療30次，患者咳嗽有所減輕，近半個月咳嗽加重，以干咳為主，活動后氣喘明顯，偶有少許黃痰，無咯血、發(fā)熱，納食稍減少，口干、乏力，時有盜汗，無胸痛。查體：神清，精神弱，右肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音，舌黯紅，苔白，脈沉細(xì)滑。X線胸片示：右肺放射性肺炎改變。診斷：肺癌，辨證屬氣陰兩虛、痰毒阻肺。治法：益氣養(yǎng)陰、化痰解毒。方藥：沙參30 g，麥冬15 g，前胡10 g，苦杏仁10 g，五味子10 g，黃芪30 g，女貞子15 g，浙貝母10 g，山萸肉10 g，冬凌草15 g，金蕎麥15 g，白花蛇舌草30 g，北豆根8 g，桔梗10 g，甘草6 g，白英30 g，龍葵20 g，拳參15 g，雞內(nèi)金10 g，砂仁10 g。30劑，每日1劑，水煎服。

2014年10月14日二診：患者咳嗽較前減輕，仍咳少許白痰，納可，輕度乏力，二便調(diào)，舌黯紅，苔薄白，脈沉細(xì)弱。守法改方：前胡10 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，百部10 g，雞血藤30 g，金蕎麥15 g，冬凌草15 g，白花蛇舌草30 g，桔梗10 g，甘草6 g，黃芪30 g，太子參30 g，黨參15 g，女貞子10 g，枸杞子15 g，菟絲子10 g，沙參30 g，半枝蓮15 g，土茯苓15 g，焦三仙30 g，雞內(nèi)金10 g，砂仁10 g。繼服30劑。

2015年1月6日三診：患者咳嗽明顯減輕，偶有晨起輕咳、無痰，小便可，大便質(zhì)稀，無發(fā)熱，舌脈同前。治法：益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎解毒。方藥：沙參30 g，麥冬15 g，黨參15 g，女貞子10 g，黃芪30 g，太子參30 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，金蕎麥15 g，冬凌草15 g，焦三仙30 g，雞內(nèi)金10 g，砂仁10 g，山萸肉10 g，前胡10 g，苦杏仁10 g，枸杞子15 g，菟絲子10 g。繼服30劑后復(fù)查胸片示放射性肺炎已基本吸收。

按：本案患者乃肺鱗癌術(shù)后行常規(guī)輔助放化療而出現(xiàn)放射性肺炎。根據(jù)癥狀結(jié)合舌脈，郁師認(rèn)為患者以氣陰兩虛為本，痰毒阻肺為標(biāo)。肺為嬌臟，易受外邪，放療屬熱毒，熱毒傷肺，氣陰兩損，導(dǎo)致肺失宣降，故見咳嗽。余毒未盡，仍需清熱解毒，以防止邪毒復(fù)聚。方以沙參、麥冬補(bǔ)肺陰，黃芪、太子參、黨參健脾益氣，前胡、苦杏仁化痰止嗽，桔梗、甘草引藥上行以治肺部痰患；浙貝母軟堅散結(jié)；金蕎麥、冬凌草、半枝蓮、白花蛇舌草、土茯苓以清熱解毒；白術(shù)、茯苓配合黨參、甘草以健脾氣，治生痰之源，使痰不再生；山萸肉、女貞子、枸杞子、菟絲子補(bǔ)腎精、益腎氣，有金水相生之意，助沙參、麥冬補(bǔ)肺之陰。全方共奏氣陰雙補(bǔ)、化痰解毒之效，放射性肺炎得以吸收。

[1]郁仁存,王笑民,徐詠梅.郁仁存中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008：14.

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Experience of YU Ren-cun in Treating Cough and Asthma of Lung Cancer

FU Qi,WANG Hao,HAN Dong,YU Jie(Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100010,China)

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.025

R273.42

A

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2016-09-14；編輯：梅智勝）

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