袁士博+崔丹+龐斌

【摘要】 目的 觀察標準大骨瓣開顱手術(shù)對重型顱腦損傷患者腦血管痙攣的效果。方法 22例采用標準大骨瓣開顱手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者設(shè)為觀察組， 將同期行常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)治療的22例重型顱腦損傷患者設(shè)為對照組， 觀察兩組治療效果。結(jié)果 術(shù)前， 觀察組顱內(nèi)壓為（32.4±3.6）mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 對照組為（32.0±3.9）mm Hg， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第7天， 觀察組顱內(nèi)壓為（13.8±2.7）mm Hg， 低于對照組的（16.8±3.0）mm Hg， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組發(fā)生顱內(nèi)感染1例， 切口腦脊液漏及遲發(fā)性血腫各1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%（3/22）；對照組發(fā)生顱內(nèi)感染5例， 切口腦脊液漏3例， 遲發(fā)型血腫與急性腦膨出各1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為45.5%（10/22）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后7 d， 觀察組腦血管痙攣發(fā)生率4.5%（1/22）低于對照組31.8%（7/22）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 與常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)相比， 標準大骨瓣開顱手術(shù)治療重型顱腦損傷患者血腫清除徹底， 減壓顯著， 手術(shù)安全， 還可降低腦血管痙攣發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 標準大骨瓣開顱手術(shù)；重型顱腦損傷；腦血管痙攣；常規(guī)骨瓣開顱術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.025

顱腦損傷隨著近年來意外事故增多也呈現(xiàn)出上升趨勢。其中重度顱腦損傷約占18%～20%[1]， 其包括廣泛性的顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及腦干損傷等。盡早的開顱清除血腫、降顱內(nèi)壓是重度顱腦損傷常用治療措施， 本研究觀察了標準大骨瓣開顱手術(shù)對重型顱腦損傷患者的臨床資料， 重點收集了術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生情況， 并以常規(guī)骨瓣開顱患者資料作為對照， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014年1月～2016年4月本院采用標準大骨瓣開顱手術(shù)治療的22例重型顱腦損傷患者， 并將其設(shè)為觀察組， 其中男14例， 女8例， 年齡23～74歲， 平均年齡（35.6±13.1）歲；手術(shù)原因：車禍傷13例， 高處墜落傷4例， 重物砸傷3例， 打擊傷2例；CT結(jié)果顯示：硬膜外血腫8例、腦挫裂傷7例、硬膜下血腫5例、蛛網(wǎng)膜下腔出血2例；格拉斯哥昏迷評分：3～5分4例， 6～8分18例。將同期本院采用常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)治療的22例重型顱腦損傷患者設(shè)為對照組， 其中男16例， 女6例， 年齡25～70歲， 平均年齡（34.4±12.9）歲；手術(shù)原因：車禍傷15例， 高處墜落傷3例， 重物砸傷3例， 打擊傷1例；CT結(jié)果顯示：硬膜外血腫9例、腦挫裂傷6例、硬膜下血腫4例、蛛網(wǎng)膜下腔出血3例；格拉斯哥昏迷評分：3～5分7例， 6～8分15例。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 觀察組采用標準大骨瓣開顱手術(shù)治療， 患者取仰臥位， 全身靜脈麻醉聯(lián)合氣管插管麻醉， 插管后頭部轉(zhuǎn)向病灶對側(cè)30～70°。切口設(shè)計：自顴弓耳屏前1 cm向， 近乳突上緣， 拐經(jīng)頂結(jié)節(jié)后沿矢狀線向前至額部發(fā)際。逐步游離皮瓣、肌瓣， 皮瓣下方鉆孔鋸大骨瓣， 向中顱底擴大至顴弓下緣水平， 骨窗應(yīng)覆蓋病灶， 骨窗約12 cm×15 cm， 沿蝶骨嵴方向“T”字形切開硬膜， 骨窗邊緣放射狀切開， 徹底清除血腫及失活的腦組織， 采用帽狀腱膜、顳肌筋膜減壓縫合硬腦膜與手術(shù)切口。對照組采用常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)治療， 術(shù)前準備、麻醉及體位同觀察組， 作顳頂或額頂馬蹄形切口， 骨窗6 cm×8 cm， 切開并擴大硬腦膜， 將壞死的腦組織清除， 減張縫合， 逐層縫合切口。

1. 3 觀察指標 記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后第7天顱內(nèi)壓， 術(shù)后7 d時腦血管痙攣發(fā)生率。腦血管痙攣以頸動脈彩色超聲判斷。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前， 觀察組顱內(nèi)壓為（32.4±3.6）mm Hg， 對照組為（32.0±3.9）mm Hg， 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第7天， 觀察組顱內(nèi)壓為（13.8±2.7）mm Hg， 低于對照組的（16.8±3.0）mm Hg， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組發(fā)生顱內(nèi)感染1例， 切口腦脊液漏及遲發(fā)性血腫各1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%（3/22）；對照組發(fā)生顱內(nèi)感染5例， 切口腦脊液漏3例， 遲發(fā)型血腫與急性腦膨出各1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為45.5%（10/22）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后7 d， 觀察組腦血管痙攣發(fā)生率4.5%（1/22）低于對照組31.8%（7/22）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腦血管痙攣是指腦血管收縮作用增強而舒張作用減弱的一種血流動力學(xué)改變[2]， 一般發(fā)生于重度顱腦損傷的第3天， 于第7天達到高峰。一般認為顱腦損傷后破裂的紅細胞、血管內(nèi)皮素以及氧化自由基可提高鈣離子通道活性， 增強平滑肌細胞的收縮功能從而導(dǎo)致的腦血管痙攣[3]。腦血管痙攣發(fā)生后， 腦組織發(fā)生繼發(fā)性缺血和灌注不足， 成為腦梗死其相關(guān)并發(fā)癥的重要危險因素[4]。標準大骨瓣開顱手術(shù)較常規(guī)骨瓣開顱術(shù)的骨窗大， 幾乎可覆蓋所有挫傷灶和血腫[5]， 視野清晰， 額顳頂葉、顱前窩、顱中窩處病灶可直視下處理[6]， 血腫和挫傷壞死的腦組織清除徹底；術(shù)中蝶骨骨嵴咬除， 減輕了腦腫脹對外側(cè)裂的壓迫[7]， 減壓充分， 避免了腦血管擴張導(dǎo)致的腦組織高灌注損傷， 保證了供血動脈和回流靜脈的正常血流動力[8]。本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后第7天， 觀察組顱內(nèi)壓為（13.8±2.7）mm Hg， 低于對照組的（16.8±3.0）mm Hg， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組發(fā)生顱內(nèi)感染1例， 切口腦脊液漏及遲發(fā)性血腫各1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%（3/22）；對照組發(fā)生顱內(nèi)感染5例， 切口腦脊液漏3例， 遲發(fā)型血腫與急性腦膨出各1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為45.5%（10/22）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這與楊公利、張康等[9， 10]研究結(jié)果相似。此外， 本研究結(jié)果顯示術(shù)后7 d， 觀察組腦血管痙攣發(fā)生率4.5%（1/22）低于對照組31.8%（7/22）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其原因可能為標準大骨瓣清除血腫及壞死組織徹底， 降低了血凝塊及組織壞死誘發(fā)的氧化自由基等物質(zhì)對腦血管的持續(xù)刺激。

總之， 與常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)相比， 標準大骨瓣開顱手術(shù)治療重型顱腦損傷患者血腫清除徹底， 減壓顯著， 手術(shù)安全， 還可降低腦血管痙攣發(fā)生率。

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[收稿日期：2017-06-01]endprint