韋映梅

[摘要] 目的 糖尿病合并腕管綜合征的治療方法與單純腕管綜合征或糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病的治療方法均有所區(qū)別，通過總結(jié)分析糖尿病合并腕管綜合征的臨床資料，早期識(shí)別及診斷，有利于改善預(yù)后。方法 對(duì)該院2015年4月—2016年8月住院治療的691例糖尿病患者均進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定。結(jié)果 48例檢測出腕管綜合征，臨床癥狀主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙手麻木，以雙側(cè)發(fā)病多見，感覺纖維損害較運(yùn)動(dòng)纖維損害為重。結(jié)論 神經(jīng)電生理技術(shù)是診斷腕管綜合征的重要輔助檢查，糖尿病合并腕管綜合征，是糖尿病性周圍神經(jīng)病的一種表現(xiàn)形式，由于其發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，其治療方法與單純腕管綜合征或糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病的治療方法均有所不同，早期識(shí)別，早期治療，有利于改善患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 腕管綜合征；糖尿病；神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定

[中圖分類號(hào)] R338.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）06（a）-0032-03

[Abstract] Objective The treatment of diabetes combined with carpal tunnel syndrome was different from the simple carpal tunnel syndrome treatment or diabetic peripheral neuropathy treatment. By summarizing the clinical data of diabetes combined with carpal tunnel syndrome， the patients can be earlier identified and diagnosed and the prognosis can be improved. Methods The neurological conduction velocity was measured in 691 diabetic patients who were hospitalized from April 2015 to August 2016 in this hospital. Results 48 cases were diagnosed as carpal tunnel syndrome. The most common symptom was paralysis in one or both hands. And it was more common in both hands. The sensory fibers were injured more than motor fibers. Conclusion The electroneuromyography examination is the most common laboratory examination for diagnosis of carpal tunnel syndrome. Diabetes combined with carpal tunnel syndrome is a form of diabetic peripheral neuropathy， the treatment of which is different from the simple carpal tunnel syndrome or diabetic multiple peripheral neuropathy due to its complicated pathogenesis. Early recognition and treatment could improve the quality of life of patients.

[Key words] Carpal tunnel syndrome； Diabetes； Neurological conduction velocity measurement

糖尿病是內(nèi)科常見的代謝性疾病，隨著生活水平的提高，發(fā)病率逐年增高，可引起一系列慢性并發(fā)癥，神經(jīng)病變是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，而腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS） 被認(rèn)為是糖尿病周圍神經(jīng)病變的一種表現(xiàn)形式，隨著糖尿病發(fā)病率的增高及神經(jīng)電生理技術(shù)的應(yīng)用，逐漸被發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)，由于糖尿病合并腕管綜合征的治療方法與單純腕管綜合征或糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病的治療方法均有所區(qū)別，早期識(shí)別及診斷，有利于改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。下面就通過對(duì)該院2015年4月—2016年8月收治的48例糖尿病合并腕管綜合征的患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告其臨床特征、神經(jīng)電生理表現(xiàn)，幫助臨床認(rèn)識(shí)該病，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院住院治療并確診為糖尿病的患者691例。排除標(biāo)準(zhǔn)：患糖尿病之前已經(jīng)診斷為腕管綜合征者，或其他原因（如類風(fēng)濕，甲狀腺功能減退癥等）導(dǎo)致腕管綜合征者。

1.2 方法

對(duì)691例患者均行神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，患者皮溫在32℃以上、仰臥或側(cè)臥位、無干擾、放松的條件下采用美國尼高力全功能肌電誘發(fā)電位儀進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，操作方法參照湯曉芙[1]報(bào)道的方法進(jìn)行，分別對(duì)一側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)、感覺傳導(dǎo)速度進(jìn)行測定，其中45例僅出現(xiàn)正中神經(jīng)損害的的患者進(jìn)行了對(duì)側(cè)正中神經(jīng)的檢測，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、末端潛伏期（distal motor latency，DML）、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅（compound muscle action potential，CMAP）、感覺動(dòng)作電位波幅（sensory nerve action protential，SNAP）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）進(jìn)行測量。endprint

1.3 異常標(biāo)準(zhǔn)

參照北京大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)電生理室神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常參考值，MCV、SCV、CMAP、SNAP低于同年齡組健康人X-SD為異常，DML大于同年齡組健康人X+SD為異常。

2 結(jié)果

691例糖尿病患者中，有48例檢測出腕管綜合征（不包括合并糖尿病其他周圍神經(jīng)損害的患者），其中男11例，女37例，年齡19～79歲，平均年齡（54.85±13.07）歲，病程1 d～25年，平均病程（6.54±6.64）年，有癥狀者12例，其中表現(xiàn)為雙手麻木者6例，一側(cè)手麻木1例，四肢麻木5例。其中45例進(jìn)行了雙側(cè)正中神經(jīng)的檢測，41例提示為雙側(cè)正中神經(jīng)損害，3例表現(xiàn)為一側(cè)正中神經(jīng)損害，在93條受檢的正中神經(jīng)中，93條均出現(xiàn)正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢，41條出現(xiàn)感覺動(dòng)作電位波幅下降，39條出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)末端潛伏期延長，3條出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅下降。48例患者入院后均行了空腹血糖及糖基化血紅蛋白（HbA1c）的檢測，平均空腹血糖為（10.46±5.34）mmol/L，平均HbA1c為（9.39±2.96）。圖1、圖2為1例腕管綜合征患者的正中神經(jīng)典型神經(jīng)電生理改變。

3 討論

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS） 是由于各種原因?qū)е碌耐蠊軆?nèi)容積減少或壓力增高，使正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而引起腕部以下正中神經(jīng)分布區(qū)域感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙的綜合征。典型臨床表現(xiàn)為橈側(cè)3個(gè)半手指麻木、疼痛伴夜間痛醒，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，如大魚際肌萎縮、拇指外展、對(duì)掌無力等。神經(jīng)病變是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，而腕管綜合征是糖尿病周圍神經(jīng)病變的一種表現(xiàn)形式，據(jù)Vinik等[2]報(bào)道，糖尿病患者中，CTS的發(fā)病率為14%左右，該組研究中CTS的發(fā)病率為6%（48/691），發(fā)病率偏低考慮與入選標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，排除了合并有糖尿病其他周圍神經(jīng)損害的患者有關(guān)。腕管綜合征的好發(fā)年齡為40～60歲，男女發(fā)病比例為3∶7[3]，該文男女發(fā)病比例為1：3，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，女性患者較男性患者發(fā)病率高，說明糖尿病合并腕管綜合征的發(fā)病機(jī)制除了與糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)因素有關(guān)外，可能與激素水平的變化，影響到腕周組織[4]，以及婦女在家庭中主要承擔(dān)洗衣、拖地、抱嬰等腕部過度屈伸的家務(wù)有關(guān)。48例患者中僅12例（25%）患者出現(xiàn)癥狀，說明在患者出現(xiàn)癥狀前，已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)的損害，通過神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，可以發(fā)現(xiàn)一些亞臨床病變，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷的目的。45例進(jìn)行雙側(cè)正中神經(jīng)檢測的患者，有41例（91%）表現(xiàn)為雙側(cè)正中神經(jīng)受損，表明腕管綜合征常常累及雙側(cè)。93條受檢的正中神經(jīng)中，100%均出現(xiàn)正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢，41條（44%）出現(xiàn)感覺動(dòng)作電位波幅下降，39條（42%）出現(xiàn)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)末端潛伏期延長，3條（3%）出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅下降，說明腕管綜合征通常先累及正中神經(jīng)的感覺纖維，以局灶性脫髓鞘為主，可合并軸索損害，當(dāng)病情進(jìn)一步加重，可累及運(yùn)動(dòng)纖維，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)末端潛伏期延長和波幅下降，感覺纖維損害程度較運(yùn)動(dòng)纖維損害程度重。

腕管是由8塊腕骨和附于其上的腕橫韌帶共同圍成的一狹窄骨性纖維隧道，正中神經(jīng)與9條肌腱通過其中[5]，各種因素使腕管內(nèi)壓力增高，正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓均可導(dǎo)致腕管綜合征。腕管綜合征作為一個(gè)獨(dú)立疾病時(shí)，其發(fā)病機(jī)制多與解剖因素有關(guān)，但糖尿病引起的腕管綜合征，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，除與解剖因素有關(guān)外，考慮更多的與代謝、血管等因素有關(guān)[6]。①代謝性學(xué)說，長期高血糖狀態(tài)，使多元醇通路增強(qiáng)，山梨醇生成增多，果糖堆積，肌醇減少，Na+-K+-ATP酶活性下降，這些改變導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞水腫、變性、壞死，神經(jīng)纖維脫髓鞘和軸索變性。該研究顯示，48例患者的平均空腹血糖偏高（10.46±5.34）mmol/L，支持該學(xué)說。此外，糖基化血紅蛋白被認(rèn)為是糖尿病周圍神經(jīng)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，長期高血糖狀態(tài)，可使血紅蛋白糖基化，還會(huì)使長壽組織蛋白發(fā)生非酶糖化，其糖化終產(chǎn)物刺激脂及蛋白質(zhì)發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，致使神經(jīng)纖維軸索及髓鞘損傷。該研究平均HbA1c為（9.39±2.96）%，提示糖基化血紅蛋白偏高，可能是糖尿病引起的腕管綜合征的危險(xiǎn)因素之一。②微循環(huán)學(xué)說，高血糖致使毛細(xì)血管、小動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞增生，內(nèi)膜、基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生、透明性變，管壁糖蛋白沉積，管腔狹窄，導(dǎo)致神經(jīng)缺血、缺氧，神經(jīng)纖維脫髓鞘及軸索變性。且糖尿病多種代謝異常，還會(huì)導(dǎo)致腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)如滑膜、韌帶、肌腱等水腫及充血，導(dǎo)致腕管管腔狹窄，壓力增高，正中神經(jīng)慢性受壓變性而損害。

神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定及肌電圖檢查是診斷腕管綜合征的主要輔助檢查，但常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查存在局限性，對(duì)部分癥狀較輕者可無陽性發(fā)現(xiàn)，此時(shí)可進(jìn)行特殊的神經(jīng)肌電圖檢查如正中神經(jīng)節(jié)段檢查法、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)無名指-腕感覺神經(jīng)潛伏時(shí)比較法[8]、掌刺激法[9-10]等，有利于發(fā)現(xiàn)早期病變，達(dá)到早期診斷，早期治療，改善預(yù)后的目的。

糖尿病合并腕管綜合征的治療方法與單純腕管綜合征或糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病的治療方法均有所區(qū)別，因?yàn)樗陌l(fā)病機(jī)制不僅與解剖因素有關(guān)，可能還與糖尿病所致的代謝、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)，因此將糖尿病合并腕管綜合征的患者從糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病患者及單純腕管綜合征患者中識(shí)別出來則顯得非常必要，這樣有利于更加全面、徹底地治療，改善患者的癥狀及預(yù)后。主要治療方法有保守治療及手術(shù)治療，保守治療包括：①休息，停止或減少患側(cè)手腕的屈伸活動(dòng)，使腕部得到休息，可使部分患者癥狀得到緩解。②固定治療，即佩戴腕夾板，佩戴時(shí)使腕處于中立位，這時(shí)腕管內(nèi)壓力達(dá)到最低，減輕壓迫。此種方法對(duì)癥狀較輕者效果較好。③藥物治療，常用藥物為糖皮質(zhì)激素、非類固醇類抗炎藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥等，此外還要積極治療糖尿病，嚴(yán)格控制血糖及改善微循環(huán)。手術(shù)治療主要是通過對(duì)腕管進(jìn)行切開、松解，達(dá)到解除壓迫正中神經(jīng)的作用，主要用于保守治療無效或癥狀較重出現(xiàn)肌肉萎縮的患者。

綜上所述，糖尿病合并腕管綜合征的患者，由于其發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，與單純腕管綜合征和糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病的治療方法均有所不同，通過神經(jīng)電生理技術(shù)早期識(shí)別診斷，并針對(duì)性的治療，有利于改善預(yù)后，值得臨床重視。

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（收稿日期：2017-03-05）endprint