趙中晶+錢瑜+王興文

[摘要] 目的 探討護(hù)理干預(yù)對(duì)于促進(jìn)吞咽困難患者功能恢復(fù)的重要性。 方法 回顧1例Chiari畸形減壓術(shù)后繼發(fā)梗阻性腦積水合并嚴(yán)重吞咽困難，通過(guò)運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)篩查后，對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行分級(jí)評(píng)定，給予相應(yīng)的吞咽功能訓(xùn)練和護(hù)理。 結(jié)果 通過(guò)吞咽功能訓(xùn)練，患者的吞咽功能由入院4級(jí)提高到出院3級(jí)。 結(jié)論 Chiari畸形枕大孔減壓術(shù)后繼發(fā)梗阻性腦積水合并吞咽困難為罕見(jiàn)并發(fā)癥，吞咽功能康復(fù)的護(hù)理訓(xùn)練必須盡早進(jìn)行，有利于患者吞咽功能的改善。

[關(guān)鍵詞] Chiari畸形；梗阻性腦積水；吞咽困難；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）25-0154-03

Nursing study of secondary obstructive hydrocephalus complicated with dysphagia after Chiari deformity decompression

ZHAO Zhongjing QIAN Yu WANG Xingwen

Department of Neurosurgery，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China

[Abstract] Objective To explore the importance of nursing intervention in promoting functional recovery in patients with dysphagia. Methods 1 case of secondary obstructive hydrocephalus complicated with severe dysphagia after Chiari deformity decompression was reviewed. The swallowing function of the patients was evaluated after using the drum drinking water test， and the corresponding swallowing function training and nursing were given. Results Through the swallowing function training， the patient's swallowing function improved from the admission level 4 to discharge level 3. Conclusion The secondary obstructive hydrocephalus complicated with dysphagia after Chiari deformity occipital large hole decompression is a rare complication. Nursing training of swallowing function rehabilitation must be carried out as soon as possible， which is beneficial to the improvement of patients swallowing function.

[Key words] Chiari deformity； Obstructive hydrocephalus； Dysphagia； Nnursing

小腦扁桃體下疝畸形是1891年由Chiari提出的，故又稱Chiari畸形[1]，是一種少見(jiàn)的先天性腦發(fā)育畸形。以后顱窩容積減少，小腦扁桃體向下進(jìn)入椎管內(nèi)為主要病理學(xué)特征。早期癥狀較輕，18歲以前很少發(fā)病，隨著年齡的增長(zhǎng)，病情逐漸加重，須行手術(shù)治療[2]。

手術(shù)是目前治療小腦扁桃體下疝畸形唯一的方法。手術(shù)的主要方式是行枕大孔減壓同時(shí)對(duì)硬膜做擴(kuò)大縫合。文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥包括腦脊液漏、感染等，術(shù)后合并梗阻性腦積水是一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥[3]。本文報(bào)道Chiari畸形減壓術(shù)后出現(xiàn)梗阻性腦積水同時(shí)合并嚴(yán)重的吞咽困難1例。針對(duì)該例患者的致病原因、術(shù)后護(hù)理進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

1.1一般資料

患者女性，49歲，因小腦扁桃體下疝于外院行枕大孔減壓、硬膜擴(kuò)大成型手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽障礙，飲水嗆咳，多次嘔吐，雙側(cè)額頂部脹痛，癥狀常在午后及夜間加劇，咳嗽時(shí)明顯加重。入院查體：顱神經(jīng)檢查正常，右側(cè)肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)肌力Ⅳ+級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)踝陣攣陽(yáng)性，雙側(cè)Hoffmann征陽(yáng)性，左側(cè)Babinski陽(yáng)性，右側(cè)可疑陽(yáng)性，雙手指鼻略緩慢。患者入院體重：45 kg，洼田飲水試驗(yàn)為4級(jí)。頭顱MRI顯示：枕大孔減壓術(shù)后，幕上腦室擴(kuò)大，減壓區(qū)有包裹性積液（圖1）。

1.2治療方法

早期通過(guò)吞咽功能評(píng)分和訓(xùn)練，患者的吞咽狀況和全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善后，進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)。手術(shù)后予抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)行吞咽功能訓(xùn)練，給予飲食護(hù)理，患者頭痛癥狀緩解，吞咽障礙逐漸改善，拔除胃管后出院。3個(gè)月復(fù)查時(shí)患者生活完全自理。

1.3 護(hù)理及吞咽困難評(píng)價(jià)方法、分級(jí)

1.3.1 一般護(hù)理方法 ①密切觀察患者的血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度等生命體征和意識(shí)狀態(tài)、瞳孔的變化。②觀察患者頭部及腹部傷口有無(wú)滲液。③患者未有腸鳴音或未排氣前禁食水。術(shù)后6 h 排氣后方可進(jìn)少量流食，若無(wú)嘔吐，24 h后可進(jìn)半流食，病情穩(wěn)定后改為普食。④術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，體溫過(guò)高時(shí)通知醫(yī)生。⑤指導(dǎo)督促患者定時(shí)做下肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如足背背屈、折屈、繃腳面、勾腳尖、直腿抬高等活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓。endprint

1.3.2 吞咽障礙的分級(jí)評(píng)定 采用洼田飲水試驗(yàn)初步篩查吞咽障礙。即通過(guò)飲水情況判斷患者是否存在誤吸及吞咽障礙，Ⅲ級(jí)以上均進(jìn)行訓(xùn)練[4]。具體實(shí)施方法：飲用30 mL溫開(kāi)水，觀察患者所需要的時(shí)間以及嗆咳情況。1級(jí)是指能夠迅速地一次將水咽下無(wú)嗆咳；2級(jí)是指分2次以上將水咽下無(wú)嗆咳；3 級(jí)是指能1次咽下但出現(xiàn)嗆咳；4 級(jí)是指分2次以上咽下出現(xiàn)嗆咳；5 級(jí)是指出現(xiàn)頻繁嗆咳但不能全部咽下。正常為1 級(jí)5 s之內(nèi)完成；可疑為1級(jí)5 s以上完成或2級(jí)；異常為3～5 級(jí)。

1.4 吞咽功能障礙的干預(yù)措施

1.4.1 選擇合適的體位 協(xié)助患者取趨于坐位姿勢(shì)的進(jìn)食體位：患者身體前傾，下頜向內(nèi)收起，這樣既有代償作用又可能保證進(jìn)食的安全性。鑒于該患者為減壓術(shù)后，坐起前應(yīng)為其佩戴好頸托。如果患者無(wú)法完成此體位，護(hù)士會(huì)將床頭搖高 30°仰臥位進(jìn)食。這種體位有利于進(jìn)食，不容易使食物從口中流出，能夠增進(jìn)食團(tuán)向舌根運(yùn)達(dá)[4]。當(dāng)患者飲水或進(jìn)食后不能立即將床搖平，應(yīng)保持該體位至少30 min，以降低誤吸和食物反流的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.2 食物結(jié)構(gòu)合理化 合理的飲食結(jié)構(gòu)對(duì)于吞咽障礙的患者是至關(guān)重要的，食物要黏稠、松軟，固態(tài)的食物需經(jīng)過(guò)機(jī)械處理絞碎后使其變得柔軟而不容易松散，這樣可以降低吞咽的難度。根據(jù)該患者吞咽障礙的分級(jí)設(shè)定飲食結(jié)構(gòu)?；颊叽嬖趩芸葧r(shí)，禁止進(jìn)食固態(tài)食物，改為進(jìn)糊狀食物。

1.4.3 進(jìn)食訓(xùn)練 進(jìn)食前先以少量試之（每口3～4 mL），以后酌量增加，最后可加至每口約15～20 mL。將裝有食物的湯匙送進(jìn)患者口中，抵住其舌部，將食物放入舌后1/2的位置，通過(guò)伸舌評(píng)價(jià)患者舌肌靈活度，盡量在健側(cè)喂食，減少吞咽反射啟動(dòng)的時(shí)間，能讓患者更容易完成吞咽[5]。增加空吞咽和點(diǎn)頭吞咽的次數(shù)，必要時(shí)側(cè)方吞咽避免殘留。

1.4.4 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給 給予患者較均衡的膳食營(yíng)養(yǎng)。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，由營(yíng)養(yǎng)師依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組推薦的方法計(jì)算營(yíng)養(yǎng)需求[6]。熱量按（104.67～125.60）kJ/（kg·d），蛋白（1.0～1.5）g/（kg·d）給予，其中蛋白質(zhì)和脂肪供熱各占25%，碳水化合物占50%。

2 結(jié)果

患者的吞咽功能由入院時(shí)4級(jí)，術(shù)前1 d 4級(jí)，術(shù)后1 d 4級(jí)，術(shù)后1周4級(jí)，術(shù)后2周提高至3級(jí)，吞咽食團(tuán)時(shí)，無(wú)明顯口腔食團(tuán)殘留，提示患者吞咽功能恢復(fù)[7]，予拔除胃管，然后開(kāi)始經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及水分?；颊叱鲈簳r(shí)吞咽功能3級(jí)，體重：47 kg，較入院有所增加。

3 討論

目前對(duì)于吞咽困難的診斷還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。利用影像檢查技術(shù)，如X線造影吞咽檢查，內(nèi)鏡檢查，可以反映吞咽功能障礙的程度[8]。X線造影吞咽檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）是目前檢查吞咽障礙檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。缺點(diǎn)是不適合床旁檢查。內(nèi)鏡吞咽檢查（fibroptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES）主要觀察：鼻咽反流，咽肌收縮情況，會(huì)厭谷、梨狀窩潴留，喉滲漏，誤吸等[10]。由于患者不能配合和檢查費(fèi)用過(guò)高，所以臨床中很少使用。我們臨床中運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)，操作簡(jiǎn)便。

對(duì)于該Chiari畸形患者而言，利用枕大孔減壓結(jié)合硬膜擴(kuò)大成型是成熟的治療方法，其手術(shù)效果穩(wěn)定可靠。一般采用該術(shù)式的常見(jiàn)并發(fā)癥包括感染、腦脊液漏，腦膜炎等。在枕骨大孔減壓術(shù)后出現(xiàn)梗阻性腦積水同時(shí)合并嚴(yán)重的吞咽困難是一罕見(jiàn)并發(fā)癥?；颊哂捎谕萄世щy，導(dǎo)致身體營(yíng)養(yǎng)狀況下降，情緒低落，為進(jìn)一步治療造成困難，嚴(yán)重的還有生命危險(xiǎn)。目前已有報(bào)道，枕骨大孔減壓術(shù)后并發(fā)急性梗阻性腦積水的發(fā)生時(shí)間一般是術(shù)后3 d～1個(gè)月[11-15]。

枕大孔減壓術(shù)后發(fā)生梗阻性腦積水合并吞咽困難發(fā)生機(jī)制目前還不甚清楚，可能的原因有如下幾種：（1）手術(shù)時(shí)間和手術(shù)體位的影響。有研究表明，手術(shù)時(shí)患者處于俯臥位，如果為了增加手術(shù)的顯露，將患者頭部固定于過(guò)曲的位置，有可能影響頭面部的靜脈回流，引起咽喉部組織的充血水腫；手術(shù)時(shí)間過(guò)久、術(shù)中液體入量控制不嚴(yán)格，也可能增加咽喉水腫的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的吞咽困難[16]。（2）術(shù)前氣管插管困難。由于顱頸交界畸形各不相同，Chiari畸形的患者多存在頸部粗短，插管操作時(shí)患者頸部后仰角度不夠，可因反復(fù)盲插，從而引起咽喉壁水腫，術(shù)后拔除氣管插管后，咽壁水腫可導(dǎo)致吞咽困難；水腫的氣道可以壓迫咽部組織，進(jìn)一步加重吞咽困難。（3）局部囊腫壓迫。Chiari畸形患者由于小腦扁桃體下降至枕骨大孔以下，會(huì)對(duì)延髓及高頸髓的結(jié)構(gòu)造成壓迫，患者會(huì)出現(xiàn)錐體束征、后組顱神經(jīng)、小腦癥狀、肢體麻木，少見(jiàn)的癥狀包括聲音嘶啞，嚴(yán)重的患者可以出現(xiàn)腦積水的表現(xiàn)。本例患者在手術(shù)后減壓術(shù)區(qū)出現(xiàn)張力性包裹性積液，局部囊腫的壓迫會(huì)加重原有小腦扁桃體下疝，從后方對(duì)后組顱神經(jīng)和高頸髓的壓迫，造成吞咽困難。

本例患者腦室腹腔分流手術(shù)前通過(guò)給予胃管鼻飼飲食，首先改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，后進(jìn)行腦室腹腔分流手術(shù)，從而減輕對(duì)小腦和延髓的壓迫，促進(jìn)延髓吞咽功能的恢復(fù)；在此基礎(chǔ)上，通過(guò)吞咽功能的訓(xùn)練，逐步恢復(fù)患者的飲食習(xí)慣和進(jìn)食量，從糊狀黏稠飲食開(kāi)始，逐步過(guò)渡到正常飲食，患者的吞咽和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)逐步恢復(fù)。

Chiari畸形減壓術(shù)后發(fā)生吞咽困難鮮有報(bào)道，具體發(fā)生機(jī)制尚存爭(zhēng)議。通過(guò)手術(shù)解除原發(fā)病因，術(shù)后根據(jù)吞咽功能分級(jí)制定吞咽護(hù)理干預(yù)措施，能夠降低患者由于吞咽困難而出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練或能促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。

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