鮮航 薛文姣 任文駿 龍政揚(yáng) 易云峰 郭軍華

·病例報(bào)告·

全內(nèi)臟反位并發(fā)肺癌1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鮮航1，2薛文姣2任文駿2龍政揚(yáng)2易云峰1郭軍華1

臨床資料

患者,女，74歲，主訴以“反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘2月，再發(fā)3天”于入院。既往高血壓病史，未規(guī)律治療及監(jiān)測血壓。體格檢查：T36.5℃，脈搏89次/分，呼吸20次/分，血壓178/105mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)差，消瘦。胸廓無畸形，呼吸動(dòng)度雙側(cè)不對稱，觸診語顫雙側(cè)不對稱，雙肺叩診呈濁音，雙中上肺呼吸音粗，呼吸音減弱，可聞及散在濕啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間右鎖骨中線內(nèi)0.5cm。心臟聽診無異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原(CEA)48.32ng/mL，細(xì)胞角蛋白19片段測定33.96ng/mL,神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)31.49ng/mL，余實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。心電圖提示：竇性心律，右位心臟。門診胸部CT檢查提示：① 全內(nèi)臟反位；② 兩肺感染，右肺結(jié)節(jié)；③ 兩肺多發(fā)粟粒性結(jié)節(jié)。復(fù)查胸部CT提示：① 右肺門占位，考慮中央型肺癌，并右中上肺阻塞性炎癥，兩肺多發(fā)粟粒季節(jié)及小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移(見圖1，2)；② 慢性支氣管炎，肺氣腫，伴兩肺感染；③ 全內(nèi)臟反位(見圖3，4)。右側(cè)胸腔積液引流后較前減少，左側(cè)胸腔積液較前變化不大。胸腔穿刺抽液并送檢病理細(xì)胞學(xué)檢查提示：(胸水細(xì)胞塊)結(jié)合免疫組化，符合轉(zhuǎn)移性或浸潤性肺腺癌(見圖5，6)。

臨床診斷：① 右肺中央型肺腺癌并雙肺轉(zhuǎn)移，② 惡性胸腔積液，③ 肺部感染，④ 全內(nèi)臟反位，⑤ 高血壓病。入院后給予抗感染、化痰、平喘等對癥支持治療，行雙側(cè)胸腔穿刺置管引流，患者一般狀況好轉(zhuǎn)，告知家屬相關(guān)病情，患者家屬放棄治療，遂辦理出院。

圖1右肺門占位，考慮中央型肺癌，并右中上肺阻塞性炎癥圖2兩肺多發(fā)粟粒結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移圖3右位心臟圖4全內(nèi)臟反位圖5，圖6胸水細(xì)胞塊符合轉(zhuǎn)移性或浸潤性肺腺癌(×10倍)

討 論

內(nèi)臟反位(Situs viscerum inversus, SVI)是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，以內(nèi)臟顛倒到正常位置的反面為特點(diǎn)。內(nèi)臟反位可分為全內(nèi)臟反位(Situs inversus totalis, SIT)和部分內(nèi)臟反位(Situs inversus partialis, SIP)，后者更為罕見[1]。根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道，全內(nèi)臟反位(SIT)的發(fā)生率波動(dòng)在1：4000-1：60000之間[2]，在遺傳學(xué)層面，SIT的發(fā)生還與X染色體的功能缺陷有關(guān)[3]。全內(nèi)臟反位的器官功能往往正常，無明顯臨床癥狀，多數(shù)患者系體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。追問本例患者病史，系既往體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。本例患者入院CT及心電圖檢查證實(shí)。全內(nèi)臟反位的發(fā)生機(jī)制目前還不明確，相關(guān)學(xué)說也頗多。Shimizu J等[4]曾報(bào)道在胚胎發(fā)育過程中纖毛運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)引起額外異常的胚胎液體流動(dòng)及錯(cuò)誤的心腔管道旋轉(zhuǎn)可能導(dǎo)致SIT；也有報(bào)道顯示這一異常的遺傳學(xué)過程可能是被某些外界因素激發(fā)所致[5]。雖然肺癌是一種常見的惡性腫瘤，但是在SIT患者中實(shí)屬罕見。截至目前，國際文獻(xiàn)報(bào)道的肺癌合并全內(nèi)臟反位的病例數(shù)不超過30例[6]。SIT和惡性腫瘤之間是否關(guān)聯(lián)一直備受爭議。Teng J等[7]的研究發(fā)現(xiàn)在缺少KIF3復(fù)合物的情況下，通過N-cadherin 使細(xì)胞內(nèi)的β-catenin 增多，而KIF3表達(dá)功能紊亂在纖毛運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)時(shí)也可觀察到，Haruki T 等的研究也進(jìn)一步證實(shí)此現(xiàn)象的存在[8]。因此誕生此假說，即在SIT和腫瘤發(fā)生過程中，KIF3的表達(dá)功能紊亂現(xiàn)象屬于常見現(xiàn)象。但另一部分研究者認(rèn)為，SIT合并惡性腫瘤為偶發(fā)現(xiàn)象，兩者之間不存在關(guān)聯(lián)性，即使有大量的研究報(bào)道描述兩者之間存在關(guān)聯(lián)性，但是兩者之間的相關(guān)性還不能被廣大學(xué)者所接受，而且，由于病例數(shù)量等客觀方面的限制，它們之間的關(guān)聯(lián)性還需要進(jìn)一步的的臨床和流行病學(xué)研究證實(shí)[9]。

結(jié)合本例SIT并發(fā)肺癌患者的診治過程，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：① 由于全內(nèi)臟反位患者的器官功能多正常，因此患者罹患疾病時(shí)的臨床表現(xiàn)與正常人無差異，所以，患者入院后詳細(xì)的體格檢查顯得十分重要，這是避免漏診或誤診的前提；② 結(jié)合常規(guī)的胸部X線片及必要的超聲、心電圖、CT等輔助檢查可明確診斷，但在SIT合并肺癌時(shí)，進(jìn)一步的增強(qiáng)CT、CT三維重建或MRI等檢查，可為醫(yī)生提供更全面的病情信息，如腫瘤侵犯情況、局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況等，為后期治療方案的制定提供有力依據(jù)，也為臨床醫(yī)生提供更全面的解剖信息、組織結(jié)構(gòu)信息等[10]。近年來在國際上，綜合診斷方法的應(yīng)用也表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，尤其是在此類特殊的患者群中。本患者胸部CT顯示腫瘤已發(fā)生肺內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，結(jié)合患者一般狀況，治療方案以保守、對癥治療為主；③ 有關(guān)SIT的發(fā)生機(jī)制目前還不明確，同時(shí)，有關(guān)SIT與腫瘤發(fā)生的相關(guān)性研究也不十分明確，因此，進(jìn)一步有關(guān)SIT發(fā)生機(jī)制及其與腫瘤發(fā)生相關(guān)性的研究顯得十分必要。SIT患者中惡性腫瘤的發(fā)生率是否更高，SIT合并腫瘤患者的外科及內(nèi)科治療是否具有特殊性等問題的解決，將為本病的預(yù)防、診斷和治療具有深刻的意義。

綜上所述，全內(nèi)臟反位并發(fā)肺癌雖然臨床罕見，但診斷上并不困難。明確診斷后，臨床醫(yī)生在進(jìn)行治療過程中要將此類患者與正常人的解剖學(xué)差異熟記于心，避免因習(xí)慣性操作導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，同時(shí)，做好疾病的早期預(yù)防、早期診斷及早期治療對于提高此類特殊患者群的生活質(zhì)量非常重要。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.048

1. 363000 福建 漳州，廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院(解放軍第175醫(yī)院) 2. 361000 福建 廈門，廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院

郭軍華，E-mail:gjhf_1984@163.com

2017-03-06]