彭明慧 亢靜 鄧瀟

身體意象在青少年正畸治療中的作用

彭明慧1亢靜1鄧瀟2

1.上海市黃埔區(qū)第二牙病防治所正畸科，上海 200023；2.重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科，口腔疾病與生物醫(yī)學重慶市重點實驗室，重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學工程重點實驗室，重慶 401147

目的 探討青少年正畸患者的心理因素、身體意象和整體自尊在正畸治療過程中的作用以及對正畸療效和滿意度的影響。方法 研究共納入528名患者，歷時18～24個月的正畸治療前后采用正畸治療需要指數(shù)的美學成分量表（IOTN-AC）、羅森伯格自尊量表（SES)、負面身體自我量表-整體分量表（NPS-G）等分析量表研究身體意象在青少年正畸治療中的作用。結果 患者牙齒的美學評價在矯正后得到顯著提高，患者IOTN-AC自我評價與醫(yī)生評價的差異、牙齒美學的心理影響問卷-牙齒自信心、美學關注、心理影響及社會功能均得到明顯改善；牙齒美學成分的改善（T2時IOTN-AC的醫(yī)生評價）與患者的療效評價存在顯著正相關，與患者基線時的消極情緒呈顯著負相關。結論 消極身體意象-牙齒不滿意-認知成分和情感成分、整體的消極身體意象以及消極情緒能夠顯著預測治療后患者對療效的滿意度；正畸治療不僅能提高青少年患者自我美學評價，對青少年患者的心理健康也有積極影響。

身體意象； 正畸治療； 青少年

青少年是對正畸治療需求最大的群體，而青少 年時期是身體迅速發(fā)育成熟的時期，同時也是心理構建的重要時期。隨著越來越多的青少年接受正畸治療，很多學者及臨床醫(yī)生開始關注青少年心理特征與正畸治療之間的關系。為了探討患者的心理狀態(tài)，加強與患者的交流，取得雙方的理解與配合，達到醫(yī)患雙方滿意的結果，國外已開始對青少年正畸患者的心理健康水平進行研究[1-3]。目前主要關注青少年正畸患者的身體自尊/身體意象與一般心理健康水平的關系和特點，以及該類人群的心理特征與依從性、療效預期與評估的特征進行分析。

在眾多與正畸治療相關心理因素的研究中，身體意象是其中相當重要的心理因素之一。身體意象是指個體對自己身體的認知和評價，是個體自我意識中最早萌發(fā)的部分，也是自我概念的一個重要的基礎部分，它涉及個體對自己的相貌、體格、體能等的看法和評價，同樣是多維度、多層次的，并且隨個體年齡的增長而顯示出不同特點。同時，身體意象也受到了社會文化的支配和他人評價的影響。

隨著普通醫(yī)學模式逐漸向“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的演進，學者們開始越來越多地關注正畸患者的心理因素對正畸治療的影響。正畸治療最大的患者群是青少年，他們在生理和心理上處于敏感時期，加上青少年錯畸形導致的牙列和面型異常以及對矯治器佩戴的不適應，使青少年群體的心理與常人有很多不同之處?？谇徽t(yī)師如何面對和處理這些心理問題，對提高正畸治療的療效和患者的生活質量極為重要。因此，本研究旨在探查青少年正畸患者的心理因素——身體意象在正畸治療過程中的作用以及對正畸療效、正畸滿意度的影響。

1 材料和方法

1.1 被試

參與第一次基線調查的是12～18歲的青少年正畸患者，一共946名，其中男孩388名，女孩558名。在歷時18～24個月的調查中，最終參與治療后調查的被試一共528名，其中男孩201名，女孩327名。所有正畸患者以前均未接受過正畸治療。除此之外，所有被試篩選標準：1）無急、慢性疾病；2）無精神疾病；3）不吸煙或最近2年不吸煙；4）不酗酒以及無酗酒史；5）視力或校正視力正常；6）右利手者。

1.2 基線測量（Time 1，T1）

1.2.1 人口統(tǒng)計學變量 采用自編人口統(tǒng)計學問卷，收集的人口統(tǒng)計學信息包括性別、年齡、家庭月收入、受教育水平。

1.2.2 患者牙齒美學的客觀評價 用正畸治療需要指數(shù)的美學成分量表（The Aesthetic Component of the Index of Orthodontic Treatment Need，IOTN-AC）[4]來對患者的牙齒美學進行客觀評價，將3位醫(yī)生的評價分數(shù)作為患者牙齒美學的客觀評價指標。3位醫(yī)生的評分結果由Kappa檢驗法檢驗其評分者一致性。本研究中Kappa值為0.74，說明3位評分者一致性較高。

1.2.3 消極身體意象-牙齒不滿意 采用3個指標共同反映被試的消極身體意象-牙齒不滿意。1）消極身體意象-牙齒不滿意的認知成分：采用IOTN-AC量表[4]進行測量。患者自我評價與醫(yī)生評價的差異反映了認知成分。2）消極身體意象-牙齒不滿意的情感成分：采用牙齒美學的心理影響問卷（Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire，PIDAQ）的牙齒自信心、心理影響量表和牙齒美學關注分量表測量[5]。3）消極身體意象-牙齒不滿意的社會功能成分：采用PIDAQ問卷的社會功能受損分量表來測量。PIDAQ在基線時的cronbach’s α系數(shù)為0.91。

1.2.4 整體自尊 采用羅森伯格自尊量表（Self-Esteem Scale，SES），在基線時該量表的cronbach’s α系數(shù)為0.81。

1.2.5 整體的消極身體意象 采用負面身體自我量表-整體分量表（Negative Physical Self-General，NPSG）[6]：一共包含6個題目，測量被試對自己身體整體的滿意度。采用0～4五點記分，從“0=一點都不符合自己”，到“4=非常符合自己”。包含對認知情感如“我的身體沒有什么讓我遺憾的地方”；行為調控如“我認為我的身體沒有什么地方需要改變”兩個下屬維度的測量。NPS-G得分為6個題項的總分÷6。本研究中NPS-G的cronbach’s α系數(shù)為0.83。

1.2.6 積極情緒與消極情緒 采用積極情緒與消極情緒量表（Positive Affect and Negative Affect Scale，PANAS）[7]。該分量表包含10個題目測量被試的消極情緒。在本實驗中，積極情緒量表在基線時的cronbach’s α系數(shù)為0.82，消極情緒量表在基線時的cronbach’s α系數(shù)為0.80。

1.3 治療后測量（Time 2，T2）

1.3.1 患者牙齒美學的客觀評價 同基線測量。在正畸治療后，使用3位醫(yī)生的IOTN-AC量表評價分數(shù)作為患者牙齒美學的客觀評價指標。3位醫(yī)生的評分結果由Kappa檢驗法檢驗其評分者一致性。本研究中Kappa值為0.78，說明3位評分者一致性較高。

1.3.2 消極身體意象-牙齒不滿意 同基線測量。采用3個指標共同反映被試的消極身體意象-牙齒不滿意。1）消極身體意象-牙齒不滿意的認知成分；2）消極身體意象-牙齒不滿意的情感成分；3）消極身體意象-牙齒不滿意的社會功能成分。在本研究中，PIDAQ在治療后的cronbach’s α系數(shù)為0.89。

1.3.3 整體自尊 采用SES量表，本研究中在治療結束時該量表的cronbach’s α系數(shù)為0.83。

1.3.4 整體的消極身體意象 采用NPS-G量表，同基線測量。

1.3.5 積極情緒與消極情緒 采用PANAS量表[7]，該分量表包含10個題目測量被試的消極情緒。在本實驗中，積極情緒量表在治療結束時的cronbach’s α系數(shù)為0.84，消極情緒量表在治療結束時的cronbach’s α系數(shù)為0.79。

1.3.6 治療滿意度 采用自編的2個問題測量被試對正畸治療的滿意度，“你在多大程度上對矯正治療的過程滿意”和“你在多大程度上對牙齒矯正的療效滿意”采用0～4五點計分，0=非常不滿意，4=非常滿意。滿意度的分數(shù)為2個問題的總分。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)收集完后，將調查數(shù)據(jù)輸入SPSS數(shù)據(jù)文件，對于問卷的所有缺失值和錯誤的數(shù)據(jù)，在患者后續(xù)的治療過程中，再次向患者說明并補齊或更正。采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析與處理。

2 結果

2.1 正畸矯正對消極身體意象及其他心理變量的影響

患者牙齒美學的客觀評價、消極身體意象-牙齒不滿意、自尊以及積極情緒和消極情緒在T1和T2的描述性統(tǒng)計結果見表1。結果發(fā)現(xiàn)，患者牙齒美學的客觀評價的需治指數(shù)顯著降低，即患者牙齒的美學評價在矯正后得到顯著提高?；颊逫OTN-AC自我評價與醫(yī)生評價的差異、PIDAQ-牙齒自信心、美學關注、心理影響及社會功能均得到明顯改善。另外，患者的整體自尊、積極情緒和消極情緒沒有發(fā)生顯著變化。該結果顯示，患者的消極身體意象的3個維度，即認知成分、情感成分和社會功能在矯治完成后均得到顯著改善；但是，患者的整體身體意象、自尊水平、積極情緒和消極情緒無顯著變化。

表1 各個變量的描述性統(tǒng)計結果及統(tǒng)計檢驗Tab 1 Results of descriptive statistics and statistic inference n=528

2.2 消極身體意象-牙齒不滿意及其他心理變量在正畸治療中的作用

為了探討基線時各變量對牙齒美學成分的改善（T2時IOTN-AC的醫(yī)生評價）及對患者治療滿意度評估的影響，首先將各個變量與這兩個因變量進行了相關分析。結果顯示，牙齒美學成分的改善與患者的療效評價存在顯著正相關，與患者基線時的消極情緒呈顯著負相關。另外，患者對療效滿意度的評估，與很多心理因素呈顯著的相關關系。療效滿意度與基線時牙齒不滿意的認知成分、情感成分、整體消極身體意象以及消極情緒呈顯著正相關，即在初診時對自己牙齒滿意度較低、存在較高的消極身體意象以及有較多的消極情緒的患者，在矯正結束后對正畸治療療效的評價越低，對療效越不滿意。另外，患者在初診時的自尊水平與療效滿意度顯著正相關，即自尊水平越高，治療后對療效越滿意。

2.3 青少年心理因素對正畸治療中療效評估的影響

為探查眾多的心理因素對于療效評估的影響，進行多元線性回歸分析。以療效滿意度為因變量，進行分層線性回歸（表2）。在回歸模型的第一層中，納入的變量是T2時IOTN-AC-醫(yī)生評價，目的是為控制客觀的牙齒美學對療效評估的影響；第二層，納入了所有的在基線時測量的與療效評估顯著相關的變量，這些變量包括基線時的牙齒不滿意-認知成分、情感成分、自尊、整體消極意象以及消極情緒作為自變量，對因變量進行線性回歸分析。分層線性回歸結果顯示，當控制了第一層的牙齒美學成分以后，心理變量中基線的消極身體意象-牙齒不滿意-認知成分和情感成分、整體的消極身體意象以及消極情緒能夠顯著預測治療后患者對療效的滿意度。

表2 療效滿意度的預測模型Tab 2 Multiple linear regression model of treatment dissisfaction

3 討論

IOTN-AC[4]量表常用來對患者的牙齒美學進行客觀評價，常用于評價錯畸形的美觀和解剖情況，但它沒有提供關于錯畸形如何影響患者身體意象和心理情況的信息。Klages等[5]編制的PIDAQ量表是一種從患者角度研究正畸相關生命質量和臨床評價正畸治療需求的有用工具，比IOTN-AC更能預測正畸患者的治療需求，聯(lián)合應用PIDAQ和牙科審美指標可以更好地反映人群正畸治療需求的不同程度[8]。通過定量評估牙齒審美社會心理影響，可以進一步了解患者的社會心理狀態(tài)，為正畸醫(yī)師采取恰當?shù)脑\療手段、心理輔導方式提供參考，有利于建立良好的醫(yī)患關系[9]。

本研究結果顯示，正畸治療完成后，青少年患者的自我美學評價得到顯著提高，證實了Shaw等[10]的研究結果。此外，青少年正畸患者身體意象相關成分指標，如IOTN-AC自我評價與醫(yī)生評價的差異、牙齒自信心、美學關注、心理影響及社會功能等，均得到不同程度的提高。這也與其他學者[11-12]的研究結果一致。這些結果表明，正畸治療不僅能提高青少年患者自我美學評價，對青少年患者的心理健康也有積極影響。一項持續(xù)15年的隨訪研究[13]指出，沒有進行正畸治療的嚴重錯畸形患者，在成年后仍會因為牙齒不整齊而產(chǎn)生負面情緒，且會經(jīng)?；貞浧鹜暌驗檠例X不整齊受嘲笑的情景。目前關于正畸治療對患者的自我美學評價及心理因素的影響的研究尚無完全一致的結論。除認為相關指標有顯著提升外，還有研究認為與未做治療的對照組比較，正畸治療后患者的相關指標會降低[14-15]，或者無明顯區(qū)別[16-17]。這可能是因為患者在評估正畸治療的影響時，缺乏足夠的治療前后資料的對比；或者這些患者在治療前錯畸形很輕微，但對正畸治療結果的期望值很高，實際結果的改變與其期望不符合；又或者在評估時，有些患者已出現(xiàn)復發(fā)等。

本研究還發(fā)現(xiàn)，正畸治療前后，青少年患者的整體身體意象、自尊水平、積極情緒和消極情緒無顯著變化。有很多研究[18-19]也得到類似的結果。這是因為患者的這些指標不只是和錯畸形有關，也與患者對身體其他部位的評價相關。而正畸治療僅僅是改變了牙齒的美觀程度，很難改變患者對自己整體的評價。不過，患者基線時的消極情緒，與牙齒美學成分的改善（T2時IOTN-AC的醫(yī)生評價）呈顯著負相關。也就是說，正畸治療前青少年患者的負面情緒越多，其治療效果越不好。這可能是因為青少年患者負面情緒越多，其依從性相對越差，從而影響了治療的效果[20]。

牙齒健康包含生理、心理、社會3個維度，患者自身的感受在評估牙齒是否健康方面很重要，而現(xiàn)代醫(yī)療評價標準過于夸大了客觀指標的作用[21]。正畸患者尋求正畸治療的主要目的是改善牙齒的美觀，從而獲得社會心理方面的收益。正畸治療的臨床評價指標僅能代表專業(yè)的評價，而忽略了患者自身所在意的問題[22]。因此，患者對正畸治療效果的主觀評估是很重要的方面，尤其是美學方面的自我評價，其重要性甚至在一定程度上超過客觀臨床指標。如果患者對療效不滿意，哪怕正畸治療結果符合臨床評價標準，也很容易導致醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。值得注意的是，本研究通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，青少年正畸患者對治療滿意度的評價，不僅受客觀美學評價影響，還與很多心理因素呈顯著的相關關系。本研究結果可見，雖然牙齒美學成分的客觀改善與患者的療效評價存在顯著正相關，但在控制美學成分之后，再進行回歸分析，依舊發(fā)現(xiàn)療效滿意度與基線時牙齒不滿意的認知成分、情感成分、整體消極身體意象以及消極情緒呈顯著正相關，即青少年正畸患者在治療前對自己牙齒滿意度越低、存在的消極身體意象越高以及有消極情緒越多的患者，在矯正結束后對正畸治療療效的評價越低，對療效越不滿意。因為消極身體意象越高的患者，會將微小的錯畸形認為是很嚴重的美觀問題，甚至因此產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面情緒。這類患者對正畸治療結果的期望就越高，遠遠超過實際能得到的改善，所以很難對治療效果滿意。這就意味著在正畸治療前，有必要了解患者的心理健康狀況，尤其是消極身體意象的嚴重程度，積極介入心理干預，改善患者的臨床心理狀況，這有助于與患者交流，取得雙方的理解與配合，從而達到醫(yī)患雙方滿意的結果，避免醫(yī)療糾紛。

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（本文編輯 杜冰）

Effect of body image in adolescent orthodontic treatment

Peng Minghui1, Kang Jing1, Deng Xiao2.
(1. Dept. of Orthodontics, Shanghai Huangpu Second Dental Clinic, Shanghai 200023, China; 2. Dept. of Orthodontics, Stomatological Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing Key Laboratory of Oral Diseases and Biomedical Sciences, Chongqing Municipal Key Laboratory of Oral Biomedical Engineering of Higher Education, Chongqing 401147, China)
Correspondence: Deng Xiao, E-mail: 342258726@qq.com.

Objective This study was designed to probe the psychological factors adolescent orthodontic patients, the role of body image and self-esteem in the whole process of orthodontic treatment and the impact on the efficacy and satisfaction of orthodontic. Methods Five hundred and twenty-eight patients were selected in this study. The Aesthetic Component of the Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN-AC) , Rosenberg Self-Esteem Scale (SES), Negative Physical Self-General(NPS-G) and other body analysis scale study after orthodontic lasted 18-24 months were used to investigate the role of body image in adolescent orthodontic treatment. Results Esthetic evaluation of patients teeth after correction had been significantly improved, patient self-evaluation difference IOTN-AC doctor evaluation, Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire-tooth confidence, aesthetic concerns, psychological impact and social function were significantly improved. The improvement of the dental aesthetics component (T2 when doctors evaluate IOTN-AC) was positively correlated with the evaluation of the efficacy, and was significantly negatively correlated with the negative emotions of patients at baseline. Conclusion Negative body image-dental dissatisfied-cognitive component and the affective component, the overall negative body image and negative emotions can predict patient satisfaction with treatment efficacy. Orthodontic treatment not only improves the self-aesthetic evaluation of adolescent patients, but also has a positive effect on the mental health of adolescent patients.

body image; orthodontic treatment; adolescent

R 783.5

A

10.7518/hxkq.2017.05.008

2017-04-26；

2017-07-10

彭明慧，主治醫(yī)師，碩士，E-mail：pmh800429@163.com

鄧瀟，主治醫(yī)師，博士，E-mail：342258726@qq.com