張英

復雜冠根折的治療策略

張英

中國醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔急診·黏膜病科，沈陽 110002

隨著口腔診治技術(shù)和材料的不斷進步，復雜冠根折的治療理念也更加科學。本文對復雜冠根折的流行病學特點、發(fā)病原因、臨床特征進行歸納，從復雜冠根折如何確診、治療思路和技術(shù)的推薦、年輕恒牙的處理特點等方面進行闡述，從中體現(xiàn)美學、功能和微創(chuàng)的協(xié)調(diào)平衡，以期系統(tǒng)化復雜冠根折的治療策略，從而指導臨床工作。

復雜冠根折； 治療； 微創(chuàng)

冠根折為外傷造成牙齒的釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)折斷，未累及牙髓者稱為簡單冠根折，累及牙髓則稱為復雜冠根折。隨著口腔診治技術(shù)和材料的進步，復雜冠根折的治療理念也更加科學。美學、功能和微創(chuàng)是外傷牙治療需要兼顧的三大方面。復雜冠根折時正確的應急處理、接續(xù)治療的規(guī)范化診治思路和精細的治療措施是實現(xiàn)良好治療效果的重要保證，理論和實踐技能的系統(tǒng)化是當前口腔醫(yī)生提高治療能力的關(guān)鍵。本文對復雜冠根折的臨床表現(xiàn)和治療策略進行總結(jié)，以期為臨床醫(yī)生正確診斷及實施治療提供幫助。

1 復雜冠根折的流行病學特點及發(fā)病原因

1.1 流行病學特點

根據(jù)臨床調(diào)查，復雜冠根折的發(fā)生率占全部牙外傷的8.2%左右[1]，占冠根折損傷總數(shù)的97.3%左右[2]，由此可見，絕大部分的冠根折病例屬于復雜性冠根折。完全萌出的恒前牙通常發(fā)生復雜冠根折，而部分萌出的牙齒多為簡單冠根折，復雜冠根折則少見；乳切牙外傷移位多見，發(fā)生冠根折的病例相對罕見。

1.2 復雜冠根折的病因

成人和兒童發(fā)生復雜冠根折的病因在細節(jié)上有所不同，成人的病因較多為運動和交通事故，兒童多為學步和校園事件。復雜冠根折的病因也可以分為直接牙外傷和間接牙外傷，前者是指牙齒直接碰撞操場土地、器械、桌椅等物體發(fā)生的損傷，后者是指頦部在打架或跌倒時受創(chuàng)撞擊，下頜牙弓對上頜產(chǎn)生強有力的閉口作用導致上頜牙齒損傷。近年來，醫(yī)源性牙外傷的患病率上升，是醫(yī)生需要防范和應當重視的問題。

2 復雜冠根折的臨床特征

前牙外傷通常為直接牙外傷，外力的撞擊方向決定了外傷的類型。一般正面撞擊較典型，易發(fā)生復雜冠折或復雜冠根折，臨床表現(xiàn)為斜折、縱折、粉碎性折等，有時有多顆牙受累；年輕恒牙多發(fā)生不完全性折裂，冠方斷端通常因為牙髓和牙周纖維的牽拉，導致僅有輕微移動或保持在原位不脫落，易被誤診或漏診，臨床醫(yī)生應引起重視。

后牙區(qū)域的冠根折常會造成前磨牙、磨牙的頰尖或舌尖折斷，通常為簡單冠根折。后牙冠根折往往為間接性損傷，常見于治療后的牙齒，易被忽視。

醫(yī)源性因素導致的冠根折多見于前磨牙和磨牙區(qū)域，冠根折多為縱向，可因根管充填時的側(cè)方加壓、黏固樁核操作、樁核的腐蝕作用或不良修復體等因素造成[3-9]。

多數(shù)復雜冠根折患牙的疼痛輕微[10]，只有在行使功能時，冠方斷端的松動會出現(xiàn)癥狀加重，當牙髓暴露時會出現(xiàn)銳痛。

3 復雜冠根折的診斷

在復雜冠根折的診斷中，有3個方面具有重要意義：1）臨床特征是診斷的重要依據(jù)，2）影像學檢查是有力的支持，3）特殊輔助檢查是必要手段。在診斷中，醫(yī)生除了仔細進行臨床檢查外，還需要結(jié)合影像學檢查和特殊輔助檢查，例如牙科顯微鏡檢查。進行影像學檢查時，需注意以下問題。1）變換角度X線投照的必要性。有些冠根折在行正常角度攝片時不易被發(fā)現(xiàn)，變換角度再次攝片則可能被發(fā)現(xiàn)（圖1）。2）X線片可調(diào)整灰度進行動態(tài)對比審閱。如圖2所示，同一張X線片經(jīng)灰度調(diào)整后，清晰顯示根折影像。3）X線片結(jié)果具有隱蔽性，需仔細結(jié)合臨床檢查進行判斷。如圖3所示，X線片未見折裂線（圖3A），而臨床檢查可見明顯的縱折（圖3B）；有時X線片僅顯示1條折裂線（圖3C），而臨床檢查發(fā)現(xiàn)為復雜冠根折（圖3D）。4）錐形束CT也經(jīng)常用于診斷復雜冠根折，但其分辨能力也是有限的，常見分辨率為0.25、0.125、0.075 mm，有些冠根折可能分辨不出來，臨床上要進行科學理智地分析。

圖1 21變換X線投照角度根尖片F(xiàn)ig 1 The periapical films of 21 which alternated the projection angle

圖2 X線片不同灰度值的對比結(jié)果Fig 2 Comparison of X-ray films at different gray levels

圖3 X線片與臨床檢查對比結(jié)果Fig 3 Comparison of X-ray examination and clinical examination

隨著微創(chuàng)治療的發(fā)展，顯微鏡的作用逐漸被醫(yī)生重視。在進行牙折的檢查和診斷時，顯微鏡的作用如下：1）彌補肉眼的局限性，可以觀察到隱裂的數(shù)量、方向及程度；2）復雜冠根折若髓室和根管暴露，可進行細節(jié)觀察；3）顯微鏡檢查可以為醫(yī)師判斷預后、制定治療方案提供依據(jù)，也可以為醫(yī)師進行法律保護提供證據(jù)。

4 復雜冠根折的臨床治療策略

目前對牙齒冠根折病理變化和愈合機制的研究越來越深入，這為冠根折的臨床治療有效性奠定了基礎(chǔ)。1）牙齒發(fā)生冠根折時，牙髓和牙周組織與口腔相通，為細菌侵入提供了通路；同時由于炎癥的存在，冠根折不可能靠牙齒的自身修復來愈合，所以冠根折的首要處理是拔出冠方斷端。2）相對而言，完全位于牙槽骨內(nèi)的根折，有可能出現(xiàn)自身修復愈合。3）冠根折早期的組織學改變主要在于接近折斷部位的牙髓由于細菌侵入引起急性牙髓炎，晚期可見齦緣上皮增生，進入髓腔，因此冠根折愈早治療效果愈佳。4）因為新生牙骨質(zhì)沿著牙折斷線沉積的愈合方式很少，所以牙骨質(zhì)修復基本不予考慮?；谶@些病理學改變，筆者認為復雜冠根折的臨床治療包括以下內(nèi)容。

4.1 應急處理

復雜冠根折進行應急處理的目的是制動、減痛。處理方法是將冠方斷端與鄰牙進行臨時性夾板固定，固定數(shù)日后采取永久性治療。若在診斷明確，可以即刻確定持續(xù)治療方案，且時間允許的情況下，此步驟有時可以省略。

4.2 斷冠粘接（保全治療）

斷冠粘接屬于保全治療，是指利用自體組織恢復牙體的完整性，是復雜冠根折時首先應當考慮選擇的方案。如果嚴格選擇適應證，正確操作，斷冠粘接可以達到較好的保全效果。斷冠粘接的適應證比較嚴格，僅適用于冠中1/3處斜向牙齦下2 mm以內(nèi)的冠根折。進行斷冠粘接時應注意：1）理想情況是冠折起于冠中而止于齦下2 mm以內(nèi)；2）粘接前需進行切齦手術(shù)，并使用排齦線。劉闐等[11]通過臨床回顧性觀察，發(fā)現(xiàn)2年斷冠再接術(shù)保留率為94.47%。據(jù)Cavalleri等[12]報道，5年斷冠再接保留率為90%。臨床上斷冠粘接失敗多為二次外傷所致。也有學者對該方法的遠期效果存在疑慮。鄭樹國等[13]認為，斷冠粘接的牙齒無法承擔過大的咬合力，只是一種過渡性的治療方法。

4.3 保根治療

保根治療是在保全治療失敗或不能進行時，保留和利用以牙根為主的部分牙體的治療方案，主要包括：牙齦切除術(shù)及牙冠延長術(shù)、正畸牽引術(shù)、牙槽內(nèi)牙根移位術(shù)、牙半切除術(shù)、牙根保留術(shù)等。

4.3.1 牙齦切除術(shù)及牙冠延長術(shù) 適應證：折斷線在牙槽嵴頂?shù)墓诜?，齦袋超過2 mm，可采用牙齦切除術(shù)；折斷線在牙槽嵴頂根方1 mm以內(nèi)，唇側(cè)低齦型可采用牙冠延長術(shù)。二者均需兼顧美學效果，腭側(cè)條件不足時可適當放寬適應證。甄敏等[14]認為，唇側(cè)折裂大于冠長3/4，同時舌側(cè)折裂深達骨嵴頂根方1 mm以上的上前牙不是牙冠延長術(shù)的良好適應證，慎重采用。

牙齦切除術(shù)及牙冠延長術(shù)術(shù)后需達到的最低標準：牙齒折斷線的最低點至少要平齊牙齦，且應保證臨床冠根比例為1∶1或更低。

行牙冠延長術(shù)時需注意幾個問題：1）術(shù)前要評估修復體舌腭側(cè)止點，一般要求在齦下5 mm以內(nèi)。2）注意腭側(cè)牙齦增生的問題。3）注意腭側(cè)病理性牙周袋的形成情況，若出現(xiàn)應該定期清理，局部用藥。4）術(shù)后每5年為1個周期，牙體會向唇側(cè)移位約0.8 mm[10]。

4.3.2 正畸牽引術(shù) 正畸牽引術(shù)是通過正畸的方法牽引根尖端至齦上，目前臨床應用已經(jīng)比較廣泛。正畸牽引術(shù)的適應證為：在根長和冠根比例（最低1∶1）能得到保證時，折裂線應位于牙槽嵴頂根方1 mm以上，牽引結(jié)果能達到斷端裸露于齦上。該方法的優(yōu)點較多，包括以下幾點：1）緩慢牽引可以促進牙齦和牙槽骨向下生長，維護和重建美觀位置，恢復穩(wěn)定，而快速牽引是對牙周膜纖維進行牽拉重建，避免了明顯的骨重建；2）正畸牽引通常引起齦緣向冠方生長，有助于防止舌側(cè)牙齦增生問題，保證牙齦狀態(tài)健康；3）能夠保持牙髓的活力，對年輕恒牙有利。缺點是最終完成修復的耗時太長。

行正畸牽引術(shù)需注意以下問題：1）成熟恒牙的冠根折在拔出冠方斷端之前可先對斷端與鄰牙進行夾板固定及根管治療，再行牽引。2）年輕恒牙完全折斷時，可先行蓋髓術(shù)或牙髓切斷術(shù)，直到牙本質(zhì)橋建立，3個月后再進行牽引。3）年輕恒牙不完全性垂直冠根折時，可先行蓋髓術(shù)或牙髓切斷術(shù)，直到牙本質(zhì)橋建立，牽引術(shù)后，再去除冠方斷端并進行斷冠粘接復位。4）對于牽引裝置，可在相應牙冠的位置黏固懸浮的美容牙面或用正畸鋼絲將橋體固定在鄰牙上，以改善美觀。5）磁附著體是新型的正畸牽引方法，即用1或2塊釹-鐵-硼磁鐵黏固在斷根上，更大的另一極固定在一個可摘義齒上，經(jīng)過9～11周完成牽引。

4.3.3 牙槽內(nèi)牙根移位術(shù) 牙槽內(nèi)牙根移位術(shù)是通過外科方法將根方斷端拔出到齦上使斷端暴露的方法。該方法適應證如下。1）僅可用于牙根發(fā)育完成的病例，牙頸部折斷線在齦下不超過4 mm，橫斷面為橫向單發(fā)性牙折且折斷線以上的斷根大于或等于同名牙的冠長，否則不利于樁冠的固位及受力；可以通過牙槽窩內(nèi)移動、旋轉(zhuǎn)完成牙根斷端的暴露。2）適用于已進行根管治療或能夠進行根管治療的外傷牙，但是陳舊性外傷且根管閉鎖的牙以及年輕恒牙除外，不適用于該方法。禁忌證：1）嚴重牙周病的患牙；2）牙根過短、彎曲、根管閉鎖；3）牙根伴多發(fā)性折或隱裂；4）有較大的根尖病變等。優(yōu)缺點：該方法治療過程快，牙齒位置穩(wěn)定，但有發(fā)生牙根吸收和牙周組織邊緣退縮的風險。

筆者總結(jié)了行牙槽內(nèi)牙根移位術(shù)的經(jīng)驗，進行該術(shù)式時應注意以下問題。1）外傷后何時去除冠方斷端對治療成功率的影響不大，但有研究[10]認為，延期2～3周去除冠方斷端，有利于牙周膜的炎癥恢復。Warfvinge等[15]則認為，延遲3～4周治療效果會更好，同時，選擇延遲治療必須使用氧化鋅丁香油酚暫封根管。2）要求牙根固定的位置至少高于牙槽骨2～3 mm或平齦。3）對于之前沒有進行根管治療的牙齒，可在術(shù)后6個月進行永久根管充填和修復；若術(shù)前已進行永久性根管充填，則可在術(shù)后2個月修復。4）對于腭側(cè)斜向的冠根折，應先將牙根旋轉(zhuǎn)180°再固定，通常可取得良好的術(shù)后效果。5）術(shù)后牙根吸收（表面性吸收）較少見，有學者[16]觀察到牙頸部吸收率為1/19；外傷后2個月內(nèi)有時可觀察到替代性吸收，大多數(shù)吸收發(fā)生在嚴重外傷后1年。6）陳舊性根管治療的牙齒，因易發(fā)生與牙槽骨的粘連，受到外力致傷時，若行牙根移位術(shù)，易因操作困難而失敗，特別是易發(fā)生牙碎裂。

4.3.4 牙半切除術(shù) 牙外傷時出現(xiàn)涉及一根的根裂、根折或外傷牙折線位于齦下過深者可采用牙半切除術(shù)。牙半切除術(shù)的適應證還包括：1）多根牙中僅涉及一根的嚴重垂直骨吸收，或涉及一根的牙根內(nèi)吸收或外吸收，其余牙根有足量骨支持；2）根分叉病變時一根受累，另一根較健康，牙周基礎(chǔ)治療及翻瓣術(shù)效果不佳者；3）多根牙的髓室底、髓室或根管側(cè)壁穿孔無法修補，或位于齦下或根分叉區(qū)有嚴重齲壞，行牙半切除術(shù)可暴露病變部位；4）多根牙有一根的根管阻塞無法通過，但該根存在根尖周病變；5）相鄰牙的牙根過于靠近，不利于自潔；6）牙半切除術(shù)后余留牙體可做義齒基牙，具有修復價值。

4.3.5 牙根保留術(shù) 青少年患者中，部分冠根折患牙雖無法修復，但仍需保留牙根部分，可行牙根保留術(shù)，主要目的在于維持牙槽骨量[17]。該手術(shù)的推薦操作步驟如下：局部麻醉下翻瓣，去除牙槽骨上的牙齒折斷部分，縫合齦瓣以覆蓋暴露的牙根和牙髓，戴間隙保持器[10]。

4.4 替代治療

替代治療是指在外傷牙齒無法保留拔除后，以人工或自體牙替代原位天然牙的治療方案。拔牙適應證是針對冠方斷端累及超過臨床牙根1/3的牙齒以及沿牙齒長軸折斷的患牙，其根長不足，冠根比例失調(diào)，此時可考慮拔除。拔牙時注意問題包括：手術(shù)拔除牙根時盡可能采用微創(chuàng)術(shù)式；若采用拔除術(shù)，種植前應采用位點保存或早期種植等，拔除后可采用即刻種植、早期種植、延期種植和自體移植等。

4.4.1 種植治療 即刻種植可以減少手術(shù)次數(shù)，縮短時間，能夠保存牙槽窩周圍的軟硬組織，美觀效果良好；但遠期美學效果仍有爭議，容易出現(xiàn)骨和牙齦缺陷，如前牙黑三角現(xiàn)象等，因此要嚴格選擇適應證。Chrcanovic等[18]認為，在嚴格控制適應證的前提下，即刻種植的植體存留率可以達到95%以上。此外，也可以進行早期或延期種植手術(shù)，可以達到良好的效果。

4.4.2 自體牙移植術(shù) 理想和經(jīng)典的自體牙移植術(shù)是將自身牙根尚未發(fā)育完全的牙完整取出，移植到口內(nèi)其他缺牙部位。據(jù)報道[19-20]，14～19歲為最佳移植時機，此年齡段第三磨牙的牙根已經(jīng)發(fā)育至牙根全長的2/3，移植后牙齒的牙根可繼續(xù)發(fā)育成熟，穩(wěn)固生長在所植入的牙槽窩內(nèi)。復雜冠根折時拔除外傷牙后同時可以利用合適的恒牙進行移植，但要注意牙齒的匹配程度、牙根處理、牙髓治療和術(shù)后固定等問題，遠期可能會發(fā)生不同程度的牙周問題。

發(fā)育中的前磨牙的自體移植術(shù)已經(jīng)被證明是替代缺失牙的較理想的治療方法，當供體牙根形成已占全牙根長度2/3～4/5時，成功率可超過80%[21]。如遵循正確的移植原則，自體牙移植術(shù)的成功率較高。Czochrowska等[22]對自體牙移植術(shù)后進行了17～41年的長期觀察，報告存留率為90%，成功率為79%；缺點包括移植后牙齒有死髓及牙槽骨吸收現(xiàn)象。

5 年輕恒牙的處理

年輕恒牙發(fā)生垂直冠根折時，若折斷線止于或略低于牙槽嵴頂，可采用蓋髓或活髓切斷術(shù)治療，以嘗試保存牙髓活力，為日后的正畸牽引及修復作準備，Ca(OH)2是適宜的蓋髓材料。對無法保留牙髓的年輕恒牙，可采用根尖誘導、牙髓血管再生技術(shù)促進根尖發(fā)育完成，也可以通過根尖屏障術(shù)的方法封閉根尖孔。

6 其他相關(guān)注意問題

復雜冠根折治療策略的實施要依據(jù)標準診治思路、現(xiàn)有臨床條件及患者的最終選擇而定[23]。作為醫(yī)生，正確診斷和引導是極其重要的。患者知情同意書的簽署既是有效的法律保護，也是對患者依從性的約束。臨床定期隨訪時間建議為術(shù)后1、2、4、12、24、48周，根據(jù)隨訪時的情況酌情更改進一步的治療方案。在治療全過程中，對美學、功能和微創(chuàng)均應予以考慮，三者達到有效的平衡是目前對包括復雜冠根折在內(nèi)的牙外傷治療的現(xiàn)代主流思路。

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（本文采編 石冰）

Treatment of complex crown-root fracture

Zhang Ying.
(Dept. of Dental Emergency and Oral Medicine, Hospital of Stomatology, China Medical University, Shenyang 110002, China)
Correspondence: Zhang Ying, E-mail: zy_64_04_24@sina.com.

With the development of the oral clinical technology and materials, the concept of complex crown root fracture has become more scientific and developed. Epidemiological characteristics, causes and clinical features of this disease are generalized. Aesthetic, functional and minimally invasive coordination is reflected by expounding the diagnosis of complex crown-root fracture, recommendation of treatment and techniques, and characteristics of immature permanent teeth to systematize the treatment strategy, and to guide the clinical therapy of complex crown-root fracture.

complex crown-root fracture; treatment; minimally invasive

R 782

A

10.7518/hxkq.2017.05.002

2017-04-23；

2017-07-22

張英，教授，博士，E-mail：zy_64_04_24@sina.com

張英，教授，博士，E-mail：zy_64_04_24@sina.com