郭鴻玲，王 鋼

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030)

·臨床研究·

中藥湯劑聯(lián)合西藥分期治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎40例

郭鴻玲1，王 鋼2

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030)

目的：觀察中藥湯劑聯(lián)合西藥分期治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將80例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，兩組均給予常規(guī)對癥治療。對照組40例急性期給予依托考昔片(60 mg/次、1次/d)和馬栗種子提取物片(0.4 g/次、2次/d)口服；間歇期停用依托考昔片，繼續(xù)口服馬栗種子提取物片，同時(shí)給予苯溴馬隆片(25 mg/次、1次/d)口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予中藥湯劑分期治療，急性期給予四妙加味痛風(fēng)方Ⅰ(黃芪、女貞子、秦艽、徐長卿、伸筋草、海風(fēng)藤、千年健、地龍、紅花、薏苡仁、土茯苓、防己、綿萆薢、黃柏、蒼術(shù)、川牛膝、延胡索)，間歇期給予四妙加味痛風(fēng)方Ⅱ(黃芪、女貞子、秦艽、徐長卿、伸筋草、海風(fēng)藤、千年健、地龍、紅花、茯苓、薏苡仁、防己、蒼術(shù)、川牛膝)，1劑/d，水煎，早、晚飯后溫服。兩組均以15 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后判定療效。結(jié)果：治療組治愈13例，顯效15例，有效10例，無效2例，有效率為95.0%；對照組治愈8例，顯效11例，有效14例，無效7例，有效率為82.5%。兩組對比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：中藥湯劑聯(lián)合西藥分期治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有較好療效。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎/中西醫(yī)結(jié)合療法；分期治療；中藥湯劑/治療應(yīng)用；依托考昔片/治療應(yīng)用；馬栗種子提取物片/治療應(yīng)用；苯溴馬隆片/治療應(yīng)用；臨床觀察

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎簡稱痛風(fēng)，是臨床常見的一種代謝性疾病，是由于長期嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少，血尿酸升高導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶在軟骨、滑膜、肌腱中沉積而引起的非特異性關(guān)節(jié)炎。該病主要臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥和反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，病程遷延難愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至關(guān)節(jié)致殘；后期或可累及腎臟，導(dǎo)致腎功能衰竭[1]。目前西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期主要選用秋水仙堿、非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素等控制關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，緩解期使用促進(jìn)尿酸排泄和抑制尿酸生成的藥物等，雖然臨床療效尚可，但藥物副作用較大、且病情易復(fù)發(fā)，不利于長期治療。近年來，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎取得了較好的臨床療效，且無明顯不良反應(yīng)。因此，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，尋求中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的方法具有重要的臨床意義。2016年3月—2017年 2月，本研究采用中藥湯劑聯(lián)合西藥分期治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎40例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕骨病科門診及住院的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組40例，其中男35例，女5例；年齡19～61歲，平均(39.65±12.99)歲；病程3個(gè)月～12 a，平均(3.95±3.00) a。對照組40例，其中男37例，女3例；年齡21～63歲，平均(40.83±10.78)歲；病程6個(gè)月～10 a，平均(3.67±2.61) a。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《風(fēng)濕免疫科醫(yī)師效率手冊》[2]中急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑴關(guān)節(jié)炎多在午夜或清晨突然起病，多呈劇痛，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙。⑵關(guān)節(jié)液中有代表性的尿酸鹽結(jié)晶，或檢測痛風(fēng)石中含有尿酸鹽結(jié)晶，或符合以下12項(xiàng)中6項(xiàng)以上者：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上；②單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；③1 d內(nèi)關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)達(dá)高峰；④關(guān)節(jié)充血腫脹；⑤高尿酸血癥；⑥第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑦單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)炎發(fā)作；⑧單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作；⑨可疑痛風(fēng)石；⑩X線片檢查證實(shí)有不對稱的關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間，關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陽性；線片檢查證實(shí)骨皮質(zhì)下囊性變不伴侵蝕。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

濕熱蘊(yùn)結(jié)證：發(fā)病急驟，局部關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，病及1個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安或頭痛汗出，小便短黃，大便不爽或干，舌紅，苔黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)；②同意簽署知情同意書；③年齡19～63歲；④近3周內(nèi)沒有使用過與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療相關(guān)的中藥(不同劑型)、西藥(非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕慢作用藥物、皮質(zhì)激素類藥物)者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)和納入病例標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡在19歲以下或63歲以上者；③對本研究用藥過敏者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤合并有心腦血管、肝、腎、消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，以及精神病、糖尿病患者；⑥其他風(fēng)濕免疫類疾病(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等)引起的關(guān)節(jié)病變者；⑦其他疾病或藥物引起的繼發(fā)性高尿酸血癥者；⑧不配合治療或可能導(dǎo)致其他并發(fā)癥者；⑨未按規(guī)定用藥而無法判定療效或資料不全者。

4 治療方法

兩組均給予常規(guī)對癥治療，包括囑患者低嘌呤飲食，嚴(yán)格限制進(jìn)食含高嘌呤類食物，忌暴飲、暴食及酗酒，控制體質(zhì)量，多休息，多飲開水以促進(jìn)尿酸排出等。

對照組急性期給予依托考昔片(由杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，批號NO15003，60 mg/片)，60 mg/次，1次/d，口服；馬栗種子提取物片(由德國威瑪舒培博士藥廠生產(chǎn)，批號0780117，0.4 g/片)，0.4 g/次，2次/d，口服。間歇期停用依托考昔片，繼續(xù)口服馬栗種子提取物片；同時(shí)給予苯溴馬隆片(由德國赫曼大藥廠生產(chǎn)，批號1608094，50 mg/片)，25 mg/次，1次/d，口服。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予中藥湯劑分期治療。急性期以清熱祛濕、活血止痛為治則，給予四妙加味痛風(fēng)方Ⅰ，藥物組成：黃芪20 g，女貞子10 g，秦艽15 g，徐長卿15 g，伸筋草10 g，海風(fēng)藤15 g，千年健10 g，地龍10 g，紅花10 g，薏苡仁20 g，土茯苓20 g，防己10 g，綿萆薢10 g，黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，川牛膝10 g，延胡索10 g。間歇期以健脾化濕、利尿排濁為治則，給予四妙加味痛風(fēng)方Ⅱ，藥物組成：黃芪20 g，女貞子10 g，秦艽15 g，徐長卿15 g，伸筋草10 g，海風(fēng)藤15 g，千年健10 g，地龍10 g，紅花10 g，茯苓10 g，薏苡仁20 g，防己10 g，蒼術(shù)10 g，川牛膝10 g。用法：1劑/d，水煎，早、晚飯后溫服。

兩組均以15 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)

①臨床療效。②疼痛緩解時(shí)間：記錄兩組從開始用藥至疼痛減輕到可以耐受的天數(shù)。③關(guān)節(jié)疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)[4]，VAS評分為0～10分，評分越高代表疼痛程度越嚴(yán)重。④血尿酸水平。⑤藥物不良反應(yīng)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀、體征均消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，血尿酸等主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果正常。顯效：臨床癥狀、體征均明顯改善，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，血尿酸等主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果基本正常。有效：臨床癥狀、體征有所改善，關(guān)節(jié)功能明顯改善，血尿酸等主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果有所改善。無效：臨床癥狀、體征、關(guān)節(jié)功能及血尿酸等主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果均無明顯改善。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組臨床療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.13，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對比

8.2 兩組疼痛緩解時(shí)間對比

見表2。

組 別例數(shù)疼痛緩解時(shí)間治療組402.50±0.66**對照組404.00±1.05

注：與對照組對比，**P<0.01

8.3 兩組治療前、后VAS評分對比

見表3。

表3 兩組治療前、后VAS評分對比 分

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

8.4 兩組治療前、后血尿酸水平對比

見表4。

表4 兩組治療前、后血尿酸水平對比

組 別例數(shù)治療前治療后治療組40609.08±109.53357.83±53.03**#對照組40596.33±98.41387.83±59.82**

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

8.5 不良反應(yīng)

治療組出現(xiàn)腹瀉1例，對照組出現(xiàn)胃腸道不適反應(yīng)3例。兩組對比，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=1.05，P>0.05，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

9 討 論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種非根治性且易復(fù)發(fā)的疾病。近年來，隨著人們生活如飲食習(xí)慣的改變，該病發(fā)病越來越年輕化。目前，西醫(yī)治療主要采用飲食控制聯(lián)合藥物治療，急性期以抗炎鎮(zhèn)痛為主，主要藥物有秋水仙堿、非甾體抗炎藥及激素類藥物等；待抗炎鎮(zhèn)痛治療后，間歇期積極進(jìn)行降尿酸治療，多使用促進(jìn)尿酸排泄或抑制尿酸生成的藥物。本研究所用西藥依托考昔片可通過選擇性抑制COX-2，減少單尿酸鈉晶體對機(jī)體的刺激，從而降低前列腺素合成，對胃黏膜的損傷小，藥物相關(guān)不良反應(yīng)低[6-7]。馬栗種子提取物片可促進(jìn)體內(nèi)循環(huán)，加速尿酸排泄。苯溴馬隆片可通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，降低血中尿酸鹽的濃度和組織中尿酸結(jié)晶的沉淀，促進(jìn)尿酸結(jié)晶的重新溶解，進(jìn)而促進(jìn)尿酸排泄；但該藥可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)難以耐受的胃腸道反應(yīng)及肝腎功能損傷，且禁用于嚴(yán)重腎功能不全或多發(fā)腎結(jié)石患者[8]，并不能對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)進(jìn)行有效控制[9-10]。

痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇[11]，歷代有“歷節(jié)”“腳氣”“痛風(fēng)”之稱。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:該病為本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾腎兩虛為本，濕、熱、痰、瘀外阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)流臟腑為標(biāo)[12]；濕、熱、痰、瘀、虛互結(jié)是病機(jī)的關(guān)鍵；治療應(yīng)以清熱利濕、消痰化瘀、健脾益腎為法則[13-14]。

近年來，關(guān)于中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究越來越多，突出了中醫(yī)藥治療優(yōu)勢。謝春光教授采用經(jīng)方防己黃芪湯、五苓散及苓桂術(shù)甘湯加減化裁治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[15]，李美友等[16]采用加味四物湯聯(lián)合苯溴馬隆治療痛風(fēng)30例，均取得了較好療效。

本研究是以導(dǎo)師王鋼主任醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，采用中西醫(yī)結(jié)合分期治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。急性期，多以濕熱蘊(yùn)結(jié)為主證，治宜清熱祛濕、通絡(luò)止痛。四妙加味痛風(fēng)方Ⅰ中黃芪、女貞子益氣健脾，滋補(bǔ)肝腎；秦艽、徐長卿、伸筋草、海風(fēng)藤、千年健、防己等祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，止痹痛；地龍、紅花活血化瘀，通絡(luò)止痛；綿萆薢利濕去濁，祛風(fēng)除痹；土茯苓解毒祛濕，通利關(guān)節(jié)；延胡索活血行氣止痛；黃柏、蒼術(shù)、川牛膝、薏苡仁為四妙丸，主治濕熱下注之筋骨痛甚。諸藥合用，共奏清熱解毒、活血通絡(luò)、祛濕止痛之效。間歇期，多以濕濁瘀滯、脾腎兩虛為主證，治宜健脾益腎、利濕排濁。四妙加味痛風(fēng)方Ⅱ以四妙加味痛風(fēng)方Ⅰ為基礎(chǔ)，減綿萆薢、黃柏、延胡索，加茯苓，突出健脾化濕、補(bǔ)腎排濁之效?，F(xiàn)代藥理研究表明：薏苡仁甲醇提取液能夠抑制COX-2活性，降低裸鼠血清中前列腺素的表達(dá)，抑制尿酸等物質(zhì)合成，促進(jìn)腎臟尿酸排泄[17]；土茯苓能抗炎止痛，抑制黃嘌呤氧化酶活性，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，降低高尿酸血癥小鼠血尿酸、肌酐等水平，起到保護(hù)腎臟、防治痛風(fēng)的作用[18]。

本研究表明：中藥湯劑聯(lián)合西藥分期治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有較好療效，可緩解疼痛，降低血尿酸水平，安全平穩(wěn)，值得臨床借鑒運(yùn)用。

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2017-05-18；

2017-08-23

(編輯 顏 冬)