李通通，韓麗君，景 冰

(1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024； 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原 030024)

·臨床研究·

生熟三黃湯聯(lián)合常規(guī)療法治療濕熱下注型混合痔術(shù)后30例

李通通1，韓麗君2，景 冰1

(1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024； 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原 030024)

目的：觀察生熟三黃湯聯(lián)合常規(guī)療法治療濕熱下注型混合痔術(shù)后的臨床療效。方法：將60例濕熱下注型混合痔術(shù)后患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)處理，治療組于術(shù)后24 h在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服生熟三黃湯(生地黃、熟地黃、人參、當(dāng)歸、白術(shù)、蒼術(shù)、黃連、黃芩、黃柏、澤瀉、防風(fēng)、陳皮、厚樸、地榆、烏梅、甘草)，1 d 1劑，開(kāi)水沖300 mL，分早、晚兩次服用。兩組均以10 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。結(jié)果：治療組痊愈7例，顯效14例，有效8例，無(wú)效1例，有效率為96.67%；對(duì)照組痊愈0例，顯效1例，有效21例，無(wú)效8例，有效率為73.33%。兩組療效對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：生熟三黃湯可有效治療濕熱下注型混合痔術(shù)后并發(fā)癥。

混合痔術(shù)后/中西醫(yī)結(jié)合療法；生熟三黃湯/治療應(yīng)用；濕熱下注型；臨床觀察

混合痔患者術(shù)后常出現(xiàn)肛門(mén)疼痛、排便困難、便血及肛緣水腫等術(shù)后并發(fā)癥，這些并發(fā)癥相互影響、相互關(guān)聯(lián)的。2016年10月—2017年3月，筆者以生熟三黃湯聯(lián)合常規(guī)療法治療濕熱下注型混合痔術(shù)后30例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科混合痔住院手術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組30例，男12例，女18例；年齡平均(43.43±9.47)歲；病程平均(17.53±5.42) d。對(duì)照組30例，男14例，女16例；年齡平均(41.83±9.48)歲；病程平均(16.13±6.72) d。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

年齡18～65歲，男女不限，均符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)的痔臨床診治指南(2006版)》中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。手術(shù)均采用治療混合痔的常規(guī)手術(shù)方式：外剝內(nèi)扎術(shù)。中醫(yī)診斷符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定的濕熱下注型痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

妊娠或哺乳期婦女；體質(zhì)過(guò)敏者；合并其他肛腸疾病者；有其他影響觀察因素者。

3 治療方法

對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)處理，常規(guī)運(yùn)用替硝唑氯化鈉注射液(由石家莊四藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 1609201804) 100 mL靜脈滴注，2次/d，預(yù)防感染；每日中藥熏洗，常規(guī)消毒換藥。治療組于術(shù)后24 h在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服生熟三黃湯，藥物組成：生地黃10 g ，熟地黃10 g，人參10 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)6 g，蒼術(shù)6 g，黃連6 g，黃芩6 g，黃柏6 g，澤瀉6 g，防風(fēng)6 g，陳皮6 g，厚樸6 g，地榆6 g，烏梅6 g，甘草6 g。本方由山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院顆粒藥房采用天江中藥配方顆粒統(tǒng)一定制，1 d 1劑，開(kāi)水沖300 mL，分早、晚兩次服用。

兩組均以10 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

4 觀測(cè)指標(biāo)

(1) 癥狀及體征。觀察患者用藥后第3，6，10天的癥狀及體征，進(jìn)行積分統(tǒng)計(jì)。各項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，將主要癥狀和體征根據(jù)輕重程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)分。①疼痛：無(wú)明顯疼痛為0分；輕微疼痛，5 min內(nèi)即可自行緩解為1分；疼痛明顯，但尚可忍受，30 min內(nèi)自行緩解為2分；疼痛難忍，需用止痛藥方可緩解為3分。②出血：無(wú)便血癥狀為0分；便血量少，偶有染紙為1分；便血量中，時(shí)有大便帶血或染紙為2分；便時(shí)出血，呈滴血甚至噴射狀出血為3分。③肛緣水腫：無(wú)水腫為0分；水腫僅限兩處，水腫范圍直徑1 cm以?xún)?nèi)為1分；一處水腫，水腫范圍直徑在l cm～2 cm之間為2分；一處水腫，水腫范圍直徑大于2 cm，或多處水腫為3分。④排便困難：大便通暢，質(zhì)軟成形為0分；大便略有不暢，但可自行排出為1分；大便難解或質(zhì)干，需用力排便，排便時(shí)間延長(zhǎng)為2分；大便難解，需用藥物輔助通便為3分。

(2) 創(chuàng)面愈合時(shí)間。觀察兩組患者術(shù)后第1天至創(chuàng)口上皮化的時(shí)間。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]。痊愈：癥狀體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)≥70%。有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%。無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。

中醫(yī)證候積分評(píng)定采用尼莫地平法，即療效指數(shù)=[(療前積分-療后積分)÷ 療前積分]×100%。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=5.16，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對(duì)比

7.2 兩組術(shù)后治療后各并發(fā)癥積分及總積分對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后各并發(fā)癥積分及總積分對(duì)比 分，

注：與對(duì)照組治療后對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01

7.3 兩組治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比

見(jiàn)表3。

組 別例數(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間治療組3014.30±1.29**對(duì)照組3018.03±2.04

注：與對(duì)照組治療后對(duì)比，**P<0.01

8 討 論

混合痔術(shù)后肛門(mén)部疼痛是因?yàn)楦亻T(mén)部齒線下區(qū)域的神經(jīng)末梢非常豐富，其在脊神經(jīng)支配下痛覺(jué)十分敏銳。手術(shù)切口產(chǎn)生組胺及炎性介質(zhì)刺激切口處的神經(jīng)，且這些暴露在切口的神經(jīng)末梢極易受到分泌物及排便的刺激；此外，內(nèi)括約肌收縮、痙攣更是加重了肛門(mén)部疼痛。混合痔術(shù)后肛門(mén)的血液循環(huán)速度明顯減慢，肛門(mén)部的物質(zhì)代謝明顯受阻、代謝物積聚，并產(chǎn)生自由基，使得毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)。毛細(xì)血管通透性異常增高，使得水腫形成并造成肛門(mén)部血液運(yùn)動(dòng)減慢，從而出現(xiàn)一系列的改變，如血小板積聚和黏附等[4]。術(shù)后所產(chǎn)生的組胺等物質(zhì)又使得血管通透性增高[5]，更加減緩了血流運(yùn)動(dòng)。這些都會(huì)加重局部組織代謝受阻的情況，形成惡性循環(huán)。同時(shí)，肛門(mén)部括約肌收縮使靜脈和淋巴回流受阻，使得局部水腫更為明顯[4]?；旌现绦g(shù)后的水腫、疼痛使很多患者改變了自己的飲食及排便習(xí)慣，使得糞便干硬。排便時(shí)干硬的糞便刺激創(chuàng)面加劇了疼痛、水腫并增大了出血的幾率，且內(nèi)括約肌在疼痛、水腫的刺激下痙攣，反過(guò)來(lái)痙攣的內(nèi)括約肌又會(huì)加重這些并發(fā)癥，如此反復(fù)進(jìn)而形成惡性循環(huán)。此外，這些并發(fā)癥會(huì)使患者產(chǎn)生一系列的負(fù)面情緒，這更是加重了這些并發(fā)癥[6]。由此可見(jiàn)，混合痔術(shù)后的并發(fā)癥是相互影響的，要想解決并發(fā)癥，緩解患者術(shù)后痛苦需從多個(gè)方面考慮。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：混合痔術(shù)后血脈受損、氣血運(yùn)行受阻而出現(xiàn)肛門(mén)部腫脹、疼痛，且術(shù)后氣血耗傷，血脈中氣血運(yùn)行無(wú)力，局部經(jīng)脈氣血瘀滯更是加重了疼痛和腫脹[7]。濕熱下注型混合痔術(shù)后濕熱仍存，濕性重濁黏滯，下注可致大腸氣機(jī)受阻，影響大腸運(yùn)化功能，熱性易耗傷津液，大腸失于滋養(yǎng)，可使糞便干硬。而手術(shù)后皮肉及經(jīng)絡(luò)損傷，氣血運(yùn)行不暢，濕熱邪氣易結(jié)聚在肛門(mén)，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，濕熱阻滯，則出現(xiàn)疼痛墜脹不適。此外，手術(shù)后糞便久積于大腸，熱結(jié)腸燥，則更易傷津耗液。大腸失于潤(rùn)養(yǎng)，加重了糞便硬結(jié)，血脈充溢，濕熱阻滯，積熱壅于大腸，導(dǎo)致出血、疼痛等并發(fā)癥[8]。濕熱之邪浸淫血脈，氣血失和，血不利則為水，則可使肛門(mén)部水腫。此外，混合痔手術(shù)的切口多為開(kāi)放式，切口與外界直接接觸，易受外界濕熱邪氣的侵害，且術(shù)后引流不暢更是會(huì)導(dǎo)致濕熱之邪的阻滯。術(shù)后患者情志失暢而致氣機(jī)失調(diào)，使得運(yùn)化失司加重濕熱之邪的產(chǎn)生。由此可見(jiàn)，濕熱下注型混合痔術(shù)后濕熱阻滯，正氣受損，以扶助正氣、清熱利濕之法為治則來(lái)防治術(shù)后并發(fā)癥是其主要方向。

《醫(yī)宗金鑒》首次記載了生熟三黃湯，并謂之“專(zhuān)醫(yī)血箭痔如神”，臨床上多用于治療濕熱所致的痔瘡出血，療效甚佳，其治療的癥狀與混合痔術(shù)后并發(fā)癥有著極其相似之處。本方將生地黃、熟地黃合用增強(qiáng)清熱補(bǔ)血之功效；人參與當(dāng)歸配伍扶正祛邪，不僅能改善術(shù)后患者正虛、血虛之象，還能使本方驅(qū)邪而不傷正；白術(shù)燥濕健脾而偏補(bǔ)，蒼術(shù)祛風(fēng)、燥濕健脾而偏行，二者合用，一補(bǔ)一行而增強(qiáng)祛濕之效，濕去則熱無(wú)所依；黃芩、黃連、黃柏共用清瀉三焦火熱；澤瀉長(zhǎng)于利水滲濕，與三黃相配引熱下行；厚樸與陳皮均有燥濕運(yùn)脾之效，濕氣去則脾運(yùn)有力，脾健則濕濁易化；地榆有下部見(jiàn)血引經(jīng)之功效并具有涼血止血的功用；防風(fēng)疏散大腸之風(fēng)熱，佐以烏梅，澀腸止瀉生津，寓收于瀉，使瀉不傷正，收不斂邪，甘草調(diào)和諸藥。本方將清熱利濕、涼血止血、驅(qū)邪扶正合為一方，使?jié)駸崆?，血熱止，正氣盛；可明顯改善混合痔術(shù)后諸多癥狀，臨床療效滿意。

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1001-6910(2017)10-0008-03

R657.1+8

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.10.04

2017-07-03；

2017-08-14

(編輯 馬 虹)