林妙君,邵艷霞,唐潤(rùn)東,邱曉佳,游妙玲

(1.廣東省第二中醫(yī)院白云院區(qū),廣州 510405;2.廣東省培英職業(yè)技術(shù)學(xué)校,廣州 510405)

針刺配合高壓氧治療腦卒中后抑郁癥臨床觀察

林妙君1,邵艷霞2,唐潤(rùn)東1,邱曉佳1,游妙玲1

(1.廣東省第二中醫(yī)院白云院區(qū),廣州 510405;2.廣東省培英職業(yè)技術(shù)學(xué)校,廣州 510405)

目的觀察針刺配合高壓氧治療腦卒中后抑郁癥的臨床療效。方法將120例腦卒中后抑郁癥患者隨機(jī)分為治療組60例和對(duì)照組60例,治療組予針刺配合高壓氧治療,對(duì)照組予氟西汀膠囊(百優(yōu)解)治療。治療前及治療14 d、28 d后分別采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定,比較兩組的療效。結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。治療1個(gè)療程后,兩組HAMD及NIHSS評(píng)分均有下降,治療組與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),但對(duì)照組與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療2個(gè)療程后,兩組 HAMD及 NIHSS評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),且治療組下降更明顯(P＜0.01)。結(jié)論針刺配合高壓氧治療腦卒中后抑郁癥明確有效,而且能明顯改善神經(jīng)功能。

中風(fēng)并發(fā)癥;抑郁癥;針刺;高壓氧;HAMD;NIHSS

腦卒中后合并有抑郁癥,主要表現(xiàn)為在肢體偏癱、吞咽困難或失語(yǔ)等基礎(chǔ)上,情緒低落、憂傷或郁悶的一種負(fù)面情緒反應(yīng)。抑郁癥不僅影響患者腦卒中的康復(fù),而且嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。目前對(duì)該病的治療多以藥物為主。本課題采用針刺配合高壓氧治療60例腦卒中后抑郁癥患者,并與藥物治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象均來(lái)自2015年9月至2017年1月廣東省第二中醫(yī)院白云院區(qū)針灸康復(fù)科住院患者。將 120例合格受試患者按入院順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組60例。治療組脫落4例,對(duì)照組脫落3例,納入有效病例共113例。兩組性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有組間可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 1995年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)修訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行) 》[1]。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年第4次全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]。

抑郁癥診斷符合中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第 3版修訂本的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn),采用漢密爾頓抑郁量表(24項(xiàng)版本)評(píng)分為如下3級(jí)[3]。

輕度抑郁：HAMD≥20分,表現(xiàn)為多愁善感、注意力不集中、言語(yǔ)緩慢及悲傷。

中度抑郁：HAMD≥27分,表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、焦慮、衣冠不整、言語(yǔ)內(nèi)容少及對(duì)自身病痛治療迫切感下降等。

重度抑郁：HAMD≥35分,表現(xiàn)為終日不語(yǔ)、絕望感、妄想或自殺傾向。

評(píng)分在20～35分之間,屬于輕中度抑郁納入研究范疇。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①高壓氧治療的絕對(duì)及相對(duì)禁忌證[絕對(duì)禁忌證為未經(jīng)處理的氣胸,未經(jīng)處理的惡性腫瘤,未經(jīng)處理的活動(dòng)性出血。相對(duì)禁忌證為重度肺氣腫、肺大泡、肺囊腫者,嚴(yán)重肺部感染、損傷、胸部手術(shù)、多發(fā)性肋骨骨折及開放性胸壁、胸腔創(chuàng)傷,活動(dòng)性肺結(jié)核、空洞形成及咯血,急性上呼吸道感染伴咽鼓管阻塞,急性鼻旁竇炎、急性中耳炎,血壓過(guò)高(大于160/100 mmHg),Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征,凝血機(jī)制異常、不明原因高熱、妊娠前 3個(gè)月,有氧中毒史及氧過(guò)敏者]。②意識(shí)障礙、癡呆者,嚴(yán)重失語(yǔ)或認(rèn)知障礙者。③有嚴(yán)重軀體疾病,心、肝、腎等臟器衰竭者。④器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。⑤重度抑郁癥有嚴(yán)重自殺傾向者。⑥2星期內(nèi)用5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)類藥物治療者。⑦凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn),未按規(guī)定治療,無(wú)法判定療效或資料不全等影響療效者。

2 治療方法

2.1 治療組

取四神聰、智三針、內(nèi)關(guān)、印堂、神門、膻中。用0.30 mm×40 mm毫針,采用常規(guī)針刺方法進(jìn)針得氣,予平補(bǔ)平瀉法。針刺后留針期間予高壓氧治療70 min。每日1次,每星期6次,2星期為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。廣東省第二中醫(yī)院白云院區(qū)高壓氧為上海七零一所楊園高壓氧艙有限公司制造的單人純氧艙,治療量為2個(gè)大氣壓,以患者耐受度為準(zhǔn)。

2.2 對(duì)照組

服用氟西汀膠囊(百優(yōu)解,美國(guó)禮來(lái)公司),每次20 mg,早餐后頓服,每日1次,連續(xù)服用14 d為1個(gè)療程。共治療2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用具有較好信度和效度的漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)24項(xiàng)版本,于治療前及治療后第1、2個(gè)療程后各評(píng)定1次。

采用神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)以觀察神經(jīng)功能康復(fù)情況,評(píng)定時(shí)間同前。NIHSS評(píng)分用于評(píng)估卒中的嚴(yán)重程度,治療后可評(píng)估治療效果。分?jǐn)?shù)越高,神經(jīng)受損越嚴(yán)重。0～1分為正?；蚪跽?2～4分為輕度卒中/小卒中;5～15分為中度卒中;16～20分為中-重度卒中;21～42分為重度卒中。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

抑郁癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù) HAMD評(píng)分的減分率進(jìn)行療效評(píng)定[4]。

痊愈：最后積分降至7分以下,減分率≥75%,癥狀完全消失,工作生活不受影響。

顯效：減分率≥50%,癥狀基本消失,工作生活能力達(dá)不到病前水平。

有效：減分率≥30%,癥狀減輕或部分消失,但工作生活能力差。

無(wú)效：減分率＜30%,癥狀無(wú)改善或改善不明顯。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包處理。治療前及治療1個(gè)療程、2個(gè)療程后的HAMD量表評(píng)分比較采用單因素方差分析,組間均數(shù)比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組間療效比較用Ridit分析。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 87.5%,對(duì)照組總有效率為75.4%,兩組療效比較采用秩和檢驗(yàn),P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后HAMD及NIHSS評(píng)分比較

由表3、表4可見,兩組患者治療前HAMD及NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。治療1個(gè)療程后,兩組HAMD及NIHSS評(píng)分均有下降,治療組與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),但對(duì)照組與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療2個(gè)療程后,兩組HAMD及NIHSS評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),且治療組下降更明顯(P＜0.01)。由以上分析可見,治療組在治療1個(gè)療程后即起效,比對(duì)照組起效快,且效果較對(duì)照組佳。

表3 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療1個(gè)療程 治療2個(gè)療程治療組 56 32.65±3.14 18.78±1.231)2)15.67±1.631)2)對(duì)照組 57 30.92±2.89 21.45±2.58 17.01±2.301)

表4 兩組治療前后NlHSS評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后NlHSS評(píng)分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療1個(gè)療程 治療2個(gè)療程治療組 56 23.21±4.54 17.59±3.451)2)16.46±3.011)2)對(duì)照組 57 22.78±3.67 20.32±4.01 17.34±2.611)

3.4.3 安全性分析

對(duì)照組(氟西汀膠囊)出現(xiàn)頭昏乏力 4例,嗜睡 5例,未停藥,繼續(xù)觀察1星期后癥狀消失。治療組中高壓氧治療后出現(xiàn)耳鳴耳痛6例,但均在可忍受范圍內(nèi),繼續(xù)觀察1星期后癥狀消失。

4 討論

腦卒中后抑郁是腦卒中后常見并發(fā)癥,其發(fā)生率國(guó)外為 20%～79%,國(guó)內(nèi)為 34.2%～76.1%[5]。腦卒中后抑郁癥不僅影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量,而且還可降低患者的存活率和增加復(fù)發(fā)的血管事件[6]。腦卒中后抑郁癥發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,主要存在兩種學(xué)說(shuō),一是“原發(fā)性內(nèi)源性學(xué)說(shuō)”,認(rèn)為其發(fā)生與大腦損害后的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān),多用于解釋急性期的發(fā)病機(jī)制;二是“反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)”,認(rèn)為腦卒中后遺留的語(yǔ)言、肢體功能障礙及社會(huì)、家庭角色的變化使患者產(chǎn)生了絕望感,由此觸發(fā)或加重了抑郁癥狀,這一機(jī)制能夠更好地解釋腦卒中恢復(fù)期抑郁發(fā)生的原因[7]。內(nèi)源性學(xué)說(shuō)認(rèn)為腦內(nèi) 5-羥色胺和去甲腎上腺素的含量降低,腦內(nèi) 5-羥色胺含量減少,抑制神經(jīng)興奮物質(zhì)釋放,可引起患者情緒不穩(wěn),腦內(nèi)去甲腎上腺素減少時(shí)則引起抑郁[8]。

針灸治療腦卒中后抑郁可能機(jī)制是通過(guò)促使去甲腎上腺素能、多巴胺、5-羥色胺神經(jīng)元及其軸突在內(nèi)的受抑郁性泛化作用的腦神經(jīng)細(xì)胞覺醒后恢復(fù)功能,同時(shí)加快受損腦組織修復(fù),促進(jìn)腦內(nèi) 5-羥色胺和脊髓內(nèi)去甲腎上腺素釋放來(lái)實(shí)現(xiàn)[9]。

高壓氧醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的一門新興學(xué)科,有其獨(dú)特的治療效果和廣泛的發(fā)展前景。高壓氧治療可通過(guò)提高體內(nèi)5-羥色胺、去甲腎上腺素的水平達(dá)到治療腦卒中后抑郁的目的;可阻斷和防止神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步損害,有助于受損腦組織的修復(fù)和神經(jīng)功能改善,利于日常生活能力的提高。近年來(lái),關(guān)于高壓氧治療腦卒中后抑郁的研究很多,國(guó)內(nèi)外研究[10-12]均表明高壓氧治療腦卒中后抑郁療效肯定,能夠顯著降低HAMD評(píng)分,緩解抑郁及焦慮狀態(tài)[13]。而且高壓氧對(duì)大腦皮質(zhì)具有雙向調(diào)節(jié)作用,可有效改善睡眠障礙,糾正焦慮、抑郁心境,減少軀體不適,提高記憶力,增強(qiáng)思維能力[14]。

腦卒中后抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“郁證”范疇,為郁怒、思慮、悲哀和憂愁等情志所傷,致肝失疏泄,脾失運(yùn)化,心失所養(yǎng),神失所藏,氣機(jī)郁滯,臟腑陰陽(yáng)失調(diào)[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦為元神之府,督脈入絡(luò)腦,有健腦調(diào)神定志之功效,智三針是名老中醫(yī)靳瑞教授獨(dú)創(chuàng)的“靳三針療法”之一。智三針(神庭、雙側(cè)本神)均位于前額,為與“神”有關(guān)的穴位,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)神庭、本神位于大腦額葉表面的頭皮層,而大腦額葉是情感、智力、情志中樞所在,因此,本組穴位能安神定志,主治情感、智力、神志、精神障礙等疾病[16]。四神聰為經(jīng)外奇穴,四神聰穴居于巔頂,為陽(yáng)氣之位,前后穴在督脈循行線上,左右穴旁及足太陽(yáng)經(jīng)脈,而督脈“貫脊屬腎”“入屬于腦”(《難經(jīng)·二十八難》)“足太陽(yáng)膀胱經(jīng)”“上額,交巔”“從巔入絡(luò)腦”(《靈樞·經(jīng)脈》),故針?biāo)纳衤斈苎a(bǔ)益元?dú)狻⒄駣^元陽(yáng)、益腦安神。印堂穴為經(jīng)外奇穴,實(shí)居督脈之上,具有調(diào)神醒腦、清神寧志之功,配以印堂,醒腦之效更加明顯。《類經(jīng)》：“心為五臟六腑之大主,而總統(tǒng)魂魄,兼賅志意?！薄端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》指出：“心者,生之本,神之變也。”闡述心神主宰和協(xié)調(diào)人的生理活動(dòng),《類經(jīng)》指出：“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無(wú)不從心而發(fā)?！毙牟厣?神門為心經(jīng)原穴,內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴,可安神解郁定志除煩。中風(fēng)后抑郁癥患者情緒低落、興趣低乏、心煩的根本原因?yàn)樾纳袷юB(yǎng),故選神門和內(nèi)關(guān)補(bǔ)益心氣、調(diào)養(yǎng)心神[17-21]。另取膻中穴以寬胸解郁,調(diào)暢氣機(jī)。諸穴共奏調(diào)神開竅、安神定志之功。針刺后在高壓氧艙內(nèi)留針治療70 min,環(huán)境安靜,針刺過(guò)程中患者能守神,易于消除抑郁情緒。

針刺配合高壓氧治療腦卒中后抑郁癥均較氟西汀治療好,且副反應(yīng)少,操作簡(jiǎn)單易行,而且針刺及高壓氧治療有助于卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù),同時(shí)神經(jīng)功能的恢復(fù)可減少患者心理壓力,間接改善卒中后患者的抑郁狀態(tài)。因此,該療法值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。在今后研究中應(yīng)該設(shè)計(jì)嚴(yán)格、實(shí)用的大樣本,以便更客觀評(píng)價(jià)針灸配合高壓氧治療腦卒中后抑郁癥的臨床療效。

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Clinical Observation of Acupuncture plus Hyperbaric Oxygen for Depression After Cerebral Stroke

LIN Miao-jun1,SHAO Yan-xia2,TANG R un-dong1,QIU Xiao-jia1,YOU Miao-ling1.1.Baiyun Bran ch o f the S econd Chinese Me dicine Hospital of G uangdong Province,Guangzhou510405,China; 2.Guangdong Pei ying V ocational Technical School,Guangzhou510405,China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of acupuncture plus hyperbaric oxygen in treating depression after cerebral stroke.MethodA total of 120 patients with depression after cerebral stroke were randomized into a treatment group of 60 cases and a control group of 60 cases. The treatment group was intervened by acupuncture plus hyperbaric oxygen, while the control group was intervened by Fluoxetine. Before the treatment, and respectively after 14-d and 28-d treatments, the patients were evaluated by Hamilton Depression Scale (HAMD) and National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), and the therapeutic efficacies were compared between the two groups.ResultThe treatment group was significantly superior to the control group in comparing therapeutic efficacy (P＜0.01). After 1 course of treatment, the HAMD and NIHSS scores dropped significantly in the treatment group (P＜0.01); the scores in the control group showed a declining tendency but without statistical significances (P＞0.05). After 2 treatment courses,the HAMD and NIHSS scores were significantly different from those before the treatment in both groups (P＜0.01),and the differences were more significant in the treatment group (P＜0.01).ConclusionAcupuncture plus hyperbaric oxygen is effective in treating depression after cerebral stroke, and it can obviously improve the neural function.

Post-stroke syndrome; Depression; Acupuncture; Hyperbaric oxygen; HAMD; NIHSS

R246.6

A

2017-03-20

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.10.1173

1005-0957(2017)10-1173-04

廣東省中醫(yī)藥局立項(xiàng)課題(2015012)

林妙君(1976—),女,主任醫(yī)師,碩士