王海濤,方麗麗,譚占國,劉曉璟,谷永娟,杜鵑

(漯河市中心醫(yī)院/漯河醫(yī)專第一附屬醫(yī)院,漯河 462000)

醒腦開竅針法對腦梗死急性期患者認知功能、運動功能及神經(jīng)功能的影響

王海濤,方麗麗,譚占國,劉曉璟,谷永娟,杜鵑

(漯河市中心醫(yī)院/漯河醫(yī)專第一附屬醫(yī)院,漯河 462000)

目的觀察醒腦開竅針法對腦梗死急性期患者認知功能、運動功能及神經(jīng)功能的影響。方法收集腦梗死急性期患者64例,隨機分為試驗組和對照組,每組32例。對照組予以依達拉奉聯(lián)合纖溶酶注射液進行治療,依達拉奉30 mg,纖溶酶200單位＋0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注,每日1次。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上予以醒腦開竅針法治療,每日1次,每星期5次。兩組均連續(xù)治療2星期。治療結(jié)束后對比兩組臨床療效、認知功能、運動功能、神經(jīng)功能、血清CRP和NO水平以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療后,兩組CSS評分水平降低,LOTCA評分、BI評分及上下肢運動功能評分升高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);試驗組臨床總有效率高于對照組(P＜0.05),試驗組CSS水平較低,LOTCA評分、BI評分以及上下肢運動功能評分較高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),治療后1 d、3 d、7 d以及14 d血清CRP和NO水平較低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)。結(jié)論醒腦開竅針法治療腦梗死急性期患者的臨床療效顯著,能夠改善認知功能、運動功能及神經(jīng)功能,安全性較高。

針刺;醒腦開竅針法;腦梗死;NIHSS評分;LOTCA評分;Barthel指數(shù);CSS評分;針?biāo)幉⒂?/p>

腦梗死是由于腦部血液循環(huán)障礙、缺血以及缺氧等多種原因所致腦組織缺血性壞死,患者出現(xiàn)半身不遂、口眼歪斜、言語不利以及生活不能自理等臨床表現(xiàn)[1],伴有肢體功能、認知功能以及語言功能障礙,具有致殘率高、病死率高以及患病率高等特點,嚴重影響患者的身心健康。腦梗死急性期是神經(jīng)功能康復(fù)的關(guān)鍵時期[2],能夠很大程度地降低病死率以及致殘率,對患者日后的康復(fù)影響重大。臨床治療此期間的腦梗死患者一般根據(jù)腦部的病變程度予以抗凝、降低顱內(nèi)壓、保護腦組織以及改善腦營養(yǎng)代謝等序貫治療方案[3],雖然上述治療方法有一定的治療效果,但是療效不理想且不良反應(yīng)較大。中醫(yī)學(xué)認為,本病隸屬于“中風(fēng)”范疇,由于風(fēng)邪乘虛入中,風(fēng)寒侵襲,風(fēng)痰瘀阻,經(jīng)絡(luò)阻滯為標(biāo);氣血虧虛,腎臟陰陽失調(diào)為本。曾有研究人員在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上配合醒腦開竅針法治療,具有顯著療效[4]。醒腦開竅針法是石學(xué)敏院士首先提出及創(chuàng)立用于治療中風(fēng)病的主要針刺方法,根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論體系,確立了“醒腦開竅、滋補肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)”[5]的治療原則。醒腦開竅針法是區(qū)別于傳統(tǒng)取穴和針刺方法不同的一種以陰經(jīng)和督脈為主選穴法,強調(diào)針刺手法量學(xué)規(guī)范,近年來廣泛用于腦血管疾病后遺癥的臨床治療。本試驗就醒腦開竅針法對腦梗死急性期患者認知功能、運動功能及神經(jīng)功能的影響進行探究。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2015年12月至2016年12月在漯河市中心醫(yī)院治療的64例腦梗死急性期患者,隨機分為試驗組和對照組,每組32例。試驗組中男19例,女13例;年齡 40～70歲,平均年齡(56±7)歲;病程 19～50 h,平均病程(34.02±4.02)h。對照組中男21例,女11例;年齡 40～70歲,平均年齡(56±7)歲;病程 19～50 h,平均病程(33.82±3.97)h。兩組性別比例、平均年齡、平均病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》[6]以及《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]中急性腦梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)核磁共振成像、CT等實驗室檢查診斷為單側(cè)或雙側(cè)大腦半球區(qū)域梗死病灶,均未接受其他治療;②發(fā)病時間5 d內(nèi),出現(xiàn)口眼歪斜、肢體麻木、乏力及言語不利等神經(jīng)功能障礙癥狀;③對本方案有知情權(quán),并簽署知情同意書;④本試驗經(jīng)本院倫理委員會監(jiān)督、批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在腦外傷、腦出血以及短暫性腦缺血發(fā)作,并合并癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病;②由于腫瘤、血液疾病等非腦血管疾病原因誘發(fā)繼發(fā)性腦梗死患者;③生命體征不穩(wěn)定者,存在認知功能障礙無法正常溝通的患者;④伴有炎癥、創(chuàng)傷,惡性腫瘤、傳染病以及肝腎功能不全等嚴重疾患;⑤對針刺以及電刺激不耐受患者,存在腦卒中后遺癥。

2 治療方法

2.1 對照組

參考《中國腦血管疾病防治指南》[8],予以依達拉奉聯(lián)合纖溶酶注射液進行治療,依達拉奉注射液(規(guī)格為20 mL：30 mg,生產(chǎn)批號20151107,河北醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程中心)30 mg,注射用纖溶酶(規(guī)格為100單位,生產(chǎn)批號G161205,四環(huán)藥業(yè)股份有限公司)200單位＋0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注,每日1次。

2.2 試驗組

在對照組基礎(chǔ)上予以醒腦開竅針法治療。主穴取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、水溝、患側(cè)三陰交。首針刺內(nèi)關(guān),垂直進針,深度為0.5～1.0寸,采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法,施針1 min;再針刺水溝,向鼻中隔方向斜刺進針,深度為 0.3～0.5寸,予以重雀啄法,以眼眶濕潤或流淚最佳;再針刺三陰交,沿脛骨內(nèi)側(cè)緣針刺,與皮膚呈 45°角斜刺,深度為1.0～1.5寸,行提插補法,以患側(cè)下肢抽動3次為宜。輔穴取患側(cè)極泉、尺澤、委中。極泉垂直刺入1.0～1.5寸,行提插瀉法,以上肢抽動3次為宜;患者屈肘120°,針刺尺澤,刺入1.0寸,行提插瀉法,以前臂、手指抽動3次為宜;最后患者仰臥位直腿抬高針刺委中,垂直刺入0.5～1.0寸,行提插瀉法,以下肢抽動3次為宜。每日1次,每星期5次。

兩組均連續(xù)治療2星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床療效

根據(jù)神經(jīng)功能缺損評分量表(NIHSS)評分,根據(jù)患者治療前后總分變化情況及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]標(biāo)準(zhǔn)進行評定。

治愈：治療后 NIHSS評分降低≥90%,患者能夠自理。

顯效：治療后NIHSS評分降低未超過90%,≥46%,患者生活基本能夠自理,能夠扶杖行走。

有效：治療后NIHSS評分降低未超過46%,≥18%,患者生活部分能夠自理。

無效：治療后患者臨床癥狀以及體征等均未改變或加重,NIHSS評分未降低甚至增加。

3.1.2 認知功能、運動功能及神經(jīng)功能評價[10]

采用洛文斯頓作業(yè)療法認知評定成套(LOTCA)中文量表對患者認知功能進行評定;采用《中國卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)》臨床神經(jīng)功能缺損評分(CSS)對患者神經(jīng)功能進行評定;采用 Barthel指數(shù)(BI)評定患者的生活能力狀態(tài);采用 Fugl-Meryer運動功能評分法評價患者上下肢運動情況。

3.1.3 血清C反應(yīng)蛋白以及一氧化氮測定

于治療后1 d、3 d、7 d以及14 d采取清晨空腹靜脈血 3 mL,置于含有肝素的抗凝管內(nèi), 3500 r/min離心15 min取上清液密封保存,置于-80℃冰柜內(nèi)保存待用,試劑盒由上海吉盛醫(yī)學(xué)科技有限公司提供,采用酶聯(lián)免疫分析法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平;采用硝酸還原酶法檢測血清一氧化氮(NO)水平。

3.1.4 安全性評價

治療過程中,參考《臨床藥物不良反應(yīng)大典》[11]對不良反應(yīng)發(fā)生情況進行比較。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗;臨床總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率等計數(shù)資料采用率(%)表示,采用卡方法檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組臨床療效比較

試驗組總有效率為 87.5%,與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),試驗組總有效率較高。詳見表1。

3.3.2 兩組治療前后認知功能、運動功能及神經(jīng)功能比較

兩組治療前認知功能、運動功能及神經(jīng)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組 CSS評分水平降低,LOTCA評分、BI評分及上下肢運動功能評分升高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);與對照組相比,試驗組CSS水平較低,LOTCA評分、BI評分以及上下肢運動功能評分較高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

3.3.3 兩組不同時間點血清CRP以及NO水平比較

與對照組相比,試驗組治療后1 d、3 d、7 d以及14 d血清CRP以及NO水平較低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

3.4 安全性比較

對照組發(fā)生1例輕微胃腸道反應(yīng),1例頭暈,不良反應(yīng)的發(fā)生率為6.25%(2/32);試驗組發(fā)生1例頭暈,1例輕微胃腸道反應(yīng),1例皮疹,不良反應(yīng)的發(fā)生率為9.38%(3/32),癥狀未經(jīng)特殊處理后均自行緩解。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

表2 兩組治療前后認知功能、運動功能及神經(jīng)功能比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后認知功能、運動功能及神經(jīng)功能比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 LOTCA評分 CSS評分 BI評分 運動功能評分(上肢) 運動功能評分(下肢)試驗組 32 治療前 49.82±5.92 23.29±2.83 25.93±3.39 26.83±3.19 14.93±1.82治療后 82.93±9.821)2)10.02±1.321)2)54.92±6.381)2) 45.02±5.731)2) 25.93±3.071)2)對照組 32 治療前 50.02±5.89 23.44±2.90 25.49±3.40 26.70±3.20 15.28±1.89治療后 73.82±8.671) 15.20±1.871) 40.28±5.891) 38.92±4.321) 21.38±2.521)

表3 兩組患者不同時間點血清CRP以及NO水平比較(±s)

表3 兩組患者不同時間點血清CRP以及NO水平比較(±s)

注：與對照組比較1)P＜0.05

組別 時間點 CRP(ng/mL) NO(μmol)治療后1 d 18.28±2.531) 11.29±1.651)試驗組(32例)治療后3 d 12.11±1.541) 9.82±1.221)治療后7 d 7.34±0.891) 8.82±1.021)治療后14 d 4.08±0.561) 7.67±0.981)治療后1 d 20.70±2.98 14.03±1.92對照組(32例)治療后3 d 14.10±1.87 13.83±1.77治療后7 d 10.18±1.32 12.09±1.55治療后14 d 8.07±0.92 10.28±1.72

4 討論

腦梗死具有致殘率高、預(yù)后較差等臨床特點,超過60歲的老年人多發(fā),并有年輕化趨勢[12]。超過50%腦梗死患者存在肢體、語言及吞咽等功能障礙,我國年患腦梗死后遺癥患者高達 200多萬人[13],嚴重影響患者的生存質(zhì)量,給其本人以及家庭帶來精神以及經(jīng)濟負擔(dān)。臨床治療本病以西藥為主,依達拉奉是常用的腦保護劑,研究顯示,本品能夠緩解缺血再灌注后腦梗死大鼠模型,能夠抑制腦水腫以及腦梗死的進展[14],改善急性腦梗死所致的臨床癥狀。但是本品應(yīng)用會出現(xiàn)諸多毒副反應(yīng)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病發(fā)病機理的認識逐漸深入,臨床治療呈現(xiàn)多樣化、綜合化,根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論進行治療具有整體、多靶點治療等優(yōu)勢,能夠顯著改善腦中風(fēng)后遺癥的治療效果。中醫(yī)學(xué)認為,急性腦梗死以內(nèi)傷積損為基礎(chǔ),復(fù)因勞逸過度、飲酒飽食或外邪侵襲等誘發(fā),導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào),肝陽暴亢,內(nèi)風(fēng)旋動,橫穿經(jīng)脈,血隨氣逆,蒙蔽神竅;日久則氣血渙散,筋肉失養(yǎng),經(jīng)脈阻滯,肢體痿軟廢用,繼而導(dǎo)致中風(fēng)后遺癥。我們認為醒腦開竅針法介入有助于腦梗死患者神經(jīng)功能的修復(fù),醒腦開竅針法中以內(nèi)關(guān)及水溝為主穴,重“開竅啟閉調(diào)神”,從而改善元神之府大腦的生理功能;同時選用三陰交以滋補肝腎,補精填髓,合“上實由于下虛”;輔穴應(yīng)用極泉、委中、尺澤以達疏通經(jīng)絡(luò)的目的,各穴配合達通調(diào)元神、理氣行血、通經(jīng)活絡(luò)的目的,研究顯示,醒腦開竅針法對中風(fēng)后遺癥有良好效果[15-16]。大量臨床研究表明,醒腦開竅針法能夠明顯改善大腦血液動力學(xué),增加腦部血流量,從而緩解神經(jīng)細胞損傷,改善腦梗死后血液的黏滯程度[17]。我們研究證實,治療后試驗組臨床總有效率較高,提示醒腦開竅針法治療腦梗死急性期患者的臨床療效顯著。

LOTCA評分分別從定向、知覺、視覺以及思維 4個方面對患者的認知功能進行評估,國內(nèi)外文獻表明,LOTCA評分應(yīng)用于腦外傷等疾病具有良好的靈敏度、效度以及可信度[18]。CSS評分作為衡量急性期末病情嚴重程度的指標(biāo),是提示患者急性期短期預(yù)后的臨床指標(biāo)。Barthel指數(shù)評估量表被用于評定腦卒中患者、骨折患者以及多發(fā)性硬化癥患者的日常生活活動能力。運動功能評分是由瑞典學(xué)者Fugl-Meye設(shè)計出的一種累加積分量表,從肢體運動、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動度以及疼痛 5個方面,專用于腦卒中患者感覺運動功能的評定,其信度、結(jié)構(gòu)效度較高[19]。我們研究顯示,與對照組相比,試驗組治療后 CSS水平較低,LOTCA評分、BI評分以及上下肢運動功能評分較高。因此本研究結(jié)果提示醒腦開竅針法能夠改善急性期腦梗死患者的認知功能、運動功能及神經(jīng)功能,與柳曉莉等[20]對 66例腦梗死急性期患者采用醒腦開竅針法的研究結(jié)果基本一致,均能夠改善患者認知功能、運動功能,抑制神經(jīng)功能受損。

研究發(fā)現(xiàn)大量自由基產(chǎn)生、細胞內(nèi)鈣離子平衡失調(diào)和嚴重酸中毒是導(dǎo)致腦梗死的三大機制[21],且腦梗死急性期的治療對后期腦神經(jīng)修復(fù)具有顯著優(yōu)勢。有學(xué)者通過研究提出,腦梗死周圍去極化、炎癥反應(yīng)同時也是導(dǎo)致腦梗死的關(guān)鍵機制。C反應(yīng)蛋白是臨床常用的急性時相蛋白,當(dāng)機體出現(xiàn)感染以及組織受損時,血內(nèi)CRP水平迅速提高。CRP屬于自身免疫調(diào)理素,能夠清除凋亡細胞,以抑制機體對自身抗原免疫應(yīng)答,是評價炎癥狀態(tài)以及炎癥反應(yīng)的治療效果[22],腦梗死發(fā)生后 CRP水平明顯升高,其水平與腦梗死嚴重程度呈正比[23]。NO是重要的分子信使,在體內(nèi)廣泛分布,其水平升高能夠產(chǎn)生神經(jīng)保護以及神經(jīng)損傷的雙重作用,腦梗死患者常出現(xiàn)過量的NO能夠誘發(fā)嚴重的神經(jīng)損傷。近年來研究表明,腦梗死患者血清 NO含量和腦內(nèi) NO變化基本一致,能夠反映腦缺血后再灌注期,產(chǎn)生復(fù)雜的毒性機制加重缺血機制,可能會誘發(fā)嚴重的腦死亡[24]。我們研究顯示,治療后1 d、3 d、7 d以及14 d血清CRP以及NO水平較低。提示醒腦開竅針法能夠下調(diào)腦梗死急性期患者CRP以及NO水平,降低炎癥反應(yīng)從而促進神經(jīng)功能修復(fù)。

綜上所述,醒腦開竅針法治療腦梗死急性期患者的臨床療效顯著,能夠改善認知功能、運動功能及神經(jīng)功能,同時本方案安全可靠,是腦梗死急性期治療的理想方案,適宜臨床應(yīng)用。

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Effect ofXing Nao Kai QiaoNeedling on Cognitive and Motor Function of Patients in Acute Stage of Cerebral Infarction

WANG H ai-tao,FA NG Li-li,TAN Zhan-guo,LIU Xiao-jing,GU Yong-juan,DU Juan.Luohe Central Hospital/First Affiliated Hospital of Luohe Medical School,Luohe462000,China

ObjectiveTo observe the effect ofXing Nao Ka i Q iao(awakening brain and opening orifice) needling method on the cognitive and motor function of patients in acute stage of cerebral infarction.MethodSixty-four patients in acute stage of cerebra infarction were recruited and randomized into a trial group and a control group, 32 cases in each group. The control group was intervened by Edaravone 30 mg plus Fibrinogenase injection 200 U mixed in 500 mL 0.9% NaCl via intravenous drip, once a day. The trial group was byXing Nao Ka i Qiaoneedling method in addition to the intervention given to the control group, once a day, 5 times a week. The two groups were both given 2-week successive treatment. At the end of the intervention, clinical efficacy, cognitive function, motor function, nervous function, serum C-reactive protein and NO levels, and adverse reactions of the two groups were compared.ResultAfter the treatment, the Chinese Stroke Scale (CSS) score dropped significantly,Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment (LOTCA) score, Barthel Index (BI) score and motor function score of both upper and lower limbs increased significantly in both groups (P＜0.05); the total effective rate of the trial group was significantly higher than that of the control group (P＜0.05); the CSS score was lower, and LOTCA score, BI score, and motor function scores of both upper and lower limbs were higher in the trial group compared with those inthe control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05); on the 1st, 3rd, 7th and 14th day after the intervention, the serum CRP and NO levels were significantly lower in the trial group compared with those in the control group (P＜0.05). There was no significant difference in comparing the adverse reaction incidence between the two groups (P＞0.05).ConclusionXing Nao Kai Qiaoneedling method can produce a significant efficacy in treating patients in acute stage of cerebral infarction, and it can improve the cognitive, motor and nervous functions with high security.

Acupuncture;Xing Nao Kai Qiaoneedling method; Cerebral infarction; NIHSS; LOCTA; Barthel Index;CSS;Acupuncture medication combined

R246.6

A

2017-05-20

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.10.1168

1005-0957(2017)10-1168-05

河南省教育廳科學(xué)技術(shù)研究重點項目(15A360013)

王海濤(1981—),男,主治醫(yī)師,Email：chunqiuwangg@163.com