郭載欣，鄧姍

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730)

·臨床病例討論·

巨大子宮肌瘤的手術(shù)選擇

郭載欣，鄧姍*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730)

巨大子宮肌瘤是婦產(chǎn)科醫(yī)生不定期就會面臨的情況，由于瘤體巨大，常需要選擇開腹的縱長切口完成手術(shù)，而在腔鏡微創(chuàng)的時代，無論是患者還是醫(yī)生都有可能不理智地選擇不適宜的手術(shù)方式，反而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，形成“巨創(chuàng)”。本文結(jié)合一例腹腔鏡剔除巨大子宮肌瘤導(dǎo)致嚴(yán)重失血性休克及后遺并發(fā)癥的病例，重點(diǎn)討論不孕合并子宮肌瘤的手術(shù)路徑的選擇問題。

不孕； 子宮肌瘤； 手術(shù)路徑； 微創(chuàng)手術(shù)

(JReprodMed2017，26(10)：1044-1046)

患者楊某，46歲，因“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后大出血1天余”急診入我院。

患者適齡結(jié)婚，G0P0，2016年9月14日 21：00因“原發(fā)不孕”于外院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中見子宮多發(fā)肌瘤，最大直徑30 cm，手術(shù)時間5 h，術(shù)中出血9 500 ml，輸注紅細(xì)胞6 U、血漿1 200 ml、血小板1 U、纖維蛋白原6 g，自體血回輸4 750 ml，術(shù)中使用速尿后尿量1 000 ml。術(shù)后持續(xù)無尿，并出現(xiàn)血壓下降，外院考慮DIC不除外，給予補(bǔ)液、升壓等對癥治療及肝素治療，9月15日下午出現(xiàn)右腹壁切口滲血，外院醫(yī)院B超提示盆腔積液深7 cm，急送我院急診。

我院急診查心率77次/分、呼吸24次/分、血壓142/86 mmHg、SpO2：94%，檢驗(yàn)結(jié)果示：血常規(guī)：WBC 14.79×109/L、NEUT% 84.7%、HGB 64 g/L、HCT 18.6%、PLT 34×109/L；凝血：PT 21.2 s、INR 1.82、Fbg 1.38 g/L、APTT>150 s、TT>150 s、D-Dimer 71.08 mg/L FEU；肝功+腎全：ALT 67 U/、Alb 32 g/L、Cr(E)200 μmol/L、Urea 8.57 mmol/L；心肌四項(xiàng)：CK 6453 U/L、CKMB-mass 53.9 μg/L、cTnI 1.423 μg/L、NT-proBNP 1 063 pg/ml；我院超聲：盆腹腔內(nèi)大量積液，盆腔混合回聲16 cm×15 cm，肝腎隱窩積液6.3 cm，急診考慮診斷“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后大出血，多器官功能衰竭，彌漫性血管內(nèi)凝血，急性腎損傷，急性心肌損傷，失血性貧血，原發(fā)不孕”，急診輸注血漿800 ml、血小板1 U、紅細(xì)胞6 U，對癥治療改善癥狀后，急診行開腹探查+全子宮切除術(shù)+粘連分解術(shù)。

術(shù)中見：盆腹腔積血及血凝塊約3 000 ml；子宮不規(guī)則增大達(dá)臍上1指，幾乎均被肌瘤樣組織所占據(jù)，左側(cè)肌瘤明顯突入左側(cè)闊韌帶內(nèi)，宮體可見肌瘤剔除后已經(jīng)縫合的長約10 cm切口創(chuàng)面，創(chuàng)面多處明顯滲血；膀胱腹膜返折廣泛致密粘連于子宮前壁，頂端達(dá)臍恥之間的位置，水腫明顯，大部分膀胱腹膜反折被縫合于子宮切口處；雙側(cè)附件未見明顯異常，右側(cè)骨盆漏斗韌帶周圍明顯積血、血腫、增粗，乙狀結(jié)腸廣泛致密粘連于左側(cè)盆腹壁、左側(cè)骨盆漏斗韌帶和突入左側(cè)闊韌帶的肌瘤表面。手術(shù)標(biāo)本如圖1。術(shù)中出血約2 000 ml，清理原有的盆腹腔積血及血凝塊約3 000 ml，輸RBC懸液8 U，血漿1 400 ml，血小板1 U，自體血回輸1 036 ml。術(shù)中同時清理出數(shù)個原手術(shù)散落的盆腹腔內(nèi)的肌瘤碎塊。術(shù)中尿呈血水樣，約5 ml。

圖1 12 h內(nèi)子宮肌瘤剔除術(shù)后，切除的子宮大體外觀

術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，心肌損傷好轉(zhuǎn)，但持續(xù)無尿，遂轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科繼續(xù)治療3周，出院時仍持續(xù)無尿。術(shù)后病理：多發(fā)性子宮平滑肌瘤，部分伴出血及退行性變，增殖期子宮內(nèi)膜，慢性宮頸及宮頸內(nèi)膜炎。

病例警示

1.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)不是萬能的，需要把握適應(yīng)證。子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，可以引起月經(jīng)過多、貧血、不孕、反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、盆腔痛、尿失禁等癥狀，甚至有惡變的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)女性年齡達(dá)50歲時，有近70%白人和近80%黑人至少有一個子宮肌瘤，而這些女性中有15%至30%發(fā)展出嚴(yán)重癥狀[1]。

對于需要保留生育功能的女性而言，子宮肌瘤剔除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。開腹子宮肌瘤剔除術(shù)是經(jīng)典的術(shù)式，相對于目前的腹腔鏡手術(shù)而言，創(chuàng)傷較大，粘連并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)亦較慢。而大多數(shù)的子宮肌瘤可以實(shí)現(xiàn)腹腔鏡下剔除，患者的住院時間及恢復(fù)時間短，術(shù)后疼痛較輕，發(fā)熱發(fā)生率較低[2]。而且在治療效果上，兩種手術(shù)方式的術(shù)后妊娠率[3-4]、復(fù)發(fā)率[2]無顯著差異，因此被越來越多的采用。

盡管腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)具有上述優(yōu)勢，但其仍有較明確的適應(yīng)證。通常而言，是否采用腹腔鏡技術(shù)取決于子宮大小、肌瘤數(shù)量、單一肌瘤直徑、肌瘤位置等客觀因素，同時也取決于手術(shù)醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。目前針對腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)的排除標(biāo)準(zhǔn)通常為經(jīng)驗(yàn)性意見，包括(1)子宮小于14至20周[5]；(2)肌瘤數(shù)量不超過2至5個[5-8]；(3)單一子宮肌瘤直徑小于6至15 cm[5-8]；(4)至少50%為漿膜下肌瘤[5]；(5)子宮肌瘤不靠近子宮角或輸卵管開口[5，9]、宮頸[9]、子宮動脈[5，9]、闊韌帶[9]等。對于巨大子宮肌瘤剔除術(shù)是否適合采用腹腔鏡，爭議較大，由于肌瘤占據(jù)了過多空間，鏡下的剝除、縫合、取瘤都會很困難，進(jìn)而增加手術(shù)和麻醉的時間，也增加出血量，未嘗是好的選擇。關(guān)于腹腔鏡下巨大肌瘤剔除的病例報(bào)道中，最大的子宮肌瘤直徑21 cm重3 400 g[10]。

另外，腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)通常使用肌瘤鉆，若術(shù)中子宮腫瘤為未發(fā)現(xiàn)的子宮肉瘤(UUS)，則可能導(dǎo)致腫瘤的播散。2014年4月17日美國食品藥品委員會(FDA)建議停止肌瘤鉆的使用[11]，然而UUS的發(fā)生率為0.09%至0.49%[12]，與年齡的相關(guān)性最大，即75～79歲每1 000人中肉瘤發(fā)生10.1例，<30歲每500人肉瘤發(fā)生<1例[13]，而肌瘤大小及邊界對術(shù)前肉瘤診斷意義不大[12]，故選擇腹腔鏡肌瘤剔除時需充分評估肌瘤性質(zhì)。而且，即便是良性肌瘤，近年來也有腹腔播散的報(bào)道[14]。本例患者46歲，雖不存在肉瘤的絕對高危因素，但30 cm的肌瘤但就經(jīng)腹腔鏡肌瘤鉆分碎取出的時間也是可觀的，在此過程中瘤屑的飛濺是難以避免的，而肌瘤越大這種污染越多。

雖然腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使腹腔鏡下巨大肌瘤剔除成為可能，不少手術(shù)醫(yī)生也發(fā)表自己的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，但仍需根據(jù)患者和醫(yī)生的具體情況把握手術(shù)的適應(yīng)證，選擇適宜的手術(shù)路徑。就本例患者而言，選擇腹腔鏡剔除是冒險(xiǎn)的選擇，當(dāng)證實(shí)手術(shù)困難，出血多時若及時轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，恐怕結(jié)局也會比現(xiàn)實(shí)好一些。

2.微創(chuàng)是一種理念，而不單指腔鏡技術(shù)。微創(chuàng)系指手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、時間短、痛苦小、恢復(fù)快等，是一種理念，而不單指腔鏡技術(shù)。一項(xiàng)手術(shù)選擇何種手術(shù)方式，取決于4個要素，即病人及其疾病、術(shù)者及其術(shù)式，這4項(xiàng)必須完全契合才是好的選擇，如果某個疾病的處理不適合這種術(shù)式，甚至不適合這位術(shù)者，就應(yīng)改變手術(shù)方式，或請更適合這種術(shù)式的術(shù)者施行，不可勉強(qiáng)為之[15]。如今，微創(chuàng)子宮肌瘤剔除術(shù)(MIM)迅速發(fā)展，其不僅僅指腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)，還包括機(jī)器人肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡或機(jī)器人輔助下微小開腹肌瘤剔除術(shù)(mini-laparotomy)等技術(shù)[9]，誠然，這些新型的手術(shù)方式為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)提供可能，但是這些手術(shù)方式并不應(yīng)成為炫耀的資本，微創(chuàng)的關(guān)鍵是術(shù)者，而不是手術(shù)方式，一個訓(xùn)練有素、技術(shù)精湛的術(shù)者，完美的開腹手術(shù)也可最大程度的減少損傷，當(dāng)然合適的微創(chuàng)術(shù)式可以錦上添花[15]。在術(shù)式選擇時，根據(jù)病人情況，遵循疾病治療原則，術(shù)者根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)選擇合適術(shù)式，避免由“微創(chuàng)”變?yōu)椤熬迍?chuàng)”。

3.子宮肌瘤剔除術(shù)出血的防范措施：子宮肌瘤剔除術(shù)的出血發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后，可以伴血腫形成。當(dāng)出血量過大時，有時需要切除子宮以止血，并給予緊急輸血治療。術(shù)中及術(shù)后減少出血的措施可分為以下4類：(1)作用于子宮動脈：腹腔鏡下子宮動脈切斷、子宮動脈栓塞、止血帶、垂體后葉素、布比卡因聯(lián)合腎上腺素、一過性夾閉子宮動脈；(2)子宮收縮劑：麥角新堿、縮宮素、米非司酮、硫前列酮；(3)子宮肌瘤剔除中激光或化學(xué)分離劑(如2-巰基乙烷磺酸鈉(mesna))的使用；(4)作用于凝血系統(tǒng)的藥物：氨甲環(huán)酸；抑肽酶；氨基己酸；重組因子VIIa和明膠 - 凝血酶止血密封劑，Cochrane系統(tǒng)綜述[16]表明，這些止血措施中，中等質(zhì)量證據(jù)證明米非司酮可減少70.24 ml至125.52 ml出血量，垂體后葉素可減少開腹術(shù)中392.51 ml至507.49 ml出血量及腹腔鏡術(shù)中121.73 ml至172.17 ml出血量，其他措施有效性較低。

除了上述止血措施，術(shù)前使用促性腺激素釋放激素抑制劑(GnRHa)或選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑(SPRM)也是常見的方式。GnRHa為通過下調(diào)下丘腦-垂體-性腺軸抑制雌激素釋放，從而引起閉經(jīng)并減小子宮肌瘤體積，Cochrane系統(tǒng)綜述[17]結(jié)果表明，GnRHa的使用3至4個月可平均提高血紅蛋白1.3 g/dL、減少子宮肌瘤體積12.5 ml，同時可以減少術(shù)中出血及手術(shù)時間，但是GnRHa的使用產(chǎn)生絕經(jīng)后癥狀，包括潮熱、骨質(zhì)疏松等。SPRM常用的藥物為醋酸烏利司他(ulipristal acetate)，其可調(diào)節(jié)孕激素受體，而不會將雌激素抑制至絕經(jīng)水平，并可抑制纖維細(xì)胞生長并促進(jìn)其凋亡，每日使用5m/10mg的醋酸烏利司他3個月可明顯減少出血并縮小子宮肌瘤體積[18]。比較兩者，小型研究表明GnRHa較SPRM減小肌瘤體積更顯著(34.9% vs.12.4%)，但后者無絕經(jīng)后癥狀[19]。

就本例而言，手術(shù)路徑的選擇是減少術(shù)中出血、保證術(shù)中快速止血的重要前提，而上述措施所能起到的預(yù)防或補(bǔ)救效果有限。在開腹手術(shù)的前提下，我們可以使用宮旁止血帶和垂體后葉素注射預(yù)防出血，切除肌瘤后，也可在寬闊的術(shù)野下迅速鉗夾和縫合出血創(chuàng)面，這些優(yōu)勢是腹腔鏡手術(shù)難以比擬的。

故對于巨大、多發(fā)的子宮肌瘤，尤其有生育要求的患者，開腹剔除是合理、正確的選擇。

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[編輯：郭永]

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.017

2017-06-03；

2017-07-04

郭載欣，女，山東聊城人，碩士研究生，婦產(chǎn)科學(xué)專業(yè).(*

，E-mail：2587054758@qq.com)