齊 巍 顏 倩

（山東省淄博市中心醫(yī)院，山東 淄博 255000）

帶鎖髓內(nèi)釘對(duì)四肢長(zhǎng)骨骨折不愈合臨床效果及缺血TrKA的影響

齊 巍 顏 倩

（山東省淄博市中心醫(yī)院，山東 淄博 255000）

目的 探討帶鎖髓內(nèi)釘對(duì)四肢長(zhǎng)骨骨折不愈合臨床效果及缺血TrKA的影響。方法 選擇2014年12月至2016年12月70例四肢長(zhǎng)骨骨折不愈合患者，35例經(jīng)動(dòng)力加壓鋼板治療為對(duì)照組，另35例經(jīng)帶鎖髓內(nèi)釘治療為觀察組，術(shù)后采取ELISE法檢測(cè)血清TrKA水平，比較兩組治療效果。結(jié)果 術(shù)后1 d TrKA水平均較術(shù)前有明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組術(shù)后3～14 d均呈回升之勢(shì)，組間比較無明顯差異（P＞0.05）；觀察組的優(yōu)良率為82.86%，高于對(duì)照組的68.57%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 帶鎖髓內(nèi)釘治療四肢長(zhǎng)骨骨折不愈合的療效顯著，暫時(shí)降低TrKA水平。

四肢長(zhǎng)骨骨折不愈合；帶鎖髓內(nèi)釘；TrKA

骨折不愈合在四肢長(zhǎng)骨骨折中較常見，再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)高，臨床治療難度較大。帶鎖髓內(nèi)釘以其抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮、適應(yīng)證范圍大的優(yōu)勢(shì)打敗其他髓內(nèi)釘，得到臨床醫(yī)師更多的青睞[1]。酪氨酸蛋白激酶A（TrkA）是神經(jīng)生長(zhǎng)因子的高親和力受體，研究表明，骨折傷后骨折組織中的NGF與TrkA的表達(dá)會(huì)上調(diào)，對(duì)骨折愈合具有積極的促進(jìn)作用。骨折愈合受局部血供的緊密影響，缺血可抑制TrkA活性，不利于骨的修復(fù)重建。帶鎖髓內(nèi)釘治療的擴(kuò)髓操作會(huì)影響到2/3皮質(zhì)的血循環(huán)，影響治療效果。本研究觀察通過收集70例四肢長(zhǎng)骨骨折不愈合患者，分析帶鎖髓內(nèi)釘對(duì)四肢長(zhǎng)骨骨折不愈合臨床效果及缺血TrKA的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2014年12月至2016年12月70例四肢長(zhǎng)骨骨折不愈合患者，患者均經(jīng)過治療，并且經(jīng)過檢測(cè)均未愈合，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組35例，觀察組：男性23例，女性12例，年齡20～65歲，平均（43.34±2.34）歲，股骨干不愈合8例，肱骨不愈合5例，脛骨不愈合22例；對(duì)照組：男性22例，女性13例，年齡19～63歲，平均（43.68±2.46）歲，股骨干不愈合9例，肱骨不愈合6例，脛骨不愈合20例，兩組基本資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：常規(guī)麻醉，取仰臥位，在骨折不愈合處定位切口并逐層剝離闊筋膜、肌肉組織等直至使骨折端充分顯露，適量剝離局部骨膜，從橫斷面與梯形截面對(duì)斷端進(jìn)行修復(fù)，并使用骨刀將硬化的骨質(zhì)鑿除。對(duì)照組經(jīng)動(dòng)力加壓鋼板治療：在病變張力側(cè)置入相匹配的動(dòng)力鋼板，鉆孔并將數(shù)枚皮質(zhì)骨螺釘釘入，旋緊螺釘，常規(guī)植骨處理。觀察組經(jīng)帶鎖髓內(nèi)釘治療：擴(kuò)髓，使髓腔要略比髓內(nèi)釘?shù)闹睆酱?～2 mm，將骨塊植入骨折不愈合端，然后進(jìn)行復(fù)位，并用髓內(nèi)釘內(nèi)固定，最后再次在上、下安裝鎖釘進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后采取ELISE法檢測(cè)患者術(shù)前和術(shù)后1、3、7、14 d血清TrKA水平；療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：滿分為100分，其中85～100分為優(yōu)，70～85分為良，60～70分為可，60以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2校驗(yàn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前后TrKA水平比較：兩組術(shù)后1 d TrKA水平均較術(shù)前有明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組術(shù)后3～14 d均呈回升之勢(shì)，組間比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。

2.3 兩組療效比較：觀察組的優(yōu)良率為82.86%，高于對(duì)照組的68.57%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 兩組療效比較[n(%)]

3 討 論

骨折不愈合的影響因素較多，傳統(tǒng)的手術(shù)治療主要為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定加植骨術(shù)，但受多個(gè)缺點(diǎn)的影響使其應(yīng)用受限，如創(chuàng)傷大、術(shù)后鋼板斷裂、骨不愈合等。髓內(nèi)釘?shù)墓潭ň哂袕椥?，能夠?yàn)楣钦塾咸峁┧璧膹?qiáng)度與生理壓力，從而有利于促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)[3]。而且?guī)фi髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療過程中的擴(kuò)髓操作，進(jìn)一步擴(kuò)大了髓內(nèi)釘?shù)倪x擇，使用直徑更大、強(qiáng)度更大的髓內(nèi)釘能夠更進(jìn)一步地加大與骨的接觸，以及增加與骨之間的摩擦力，從而加固穩(wěn)定性，同時(shí)近遠(yuǎn)端的鎖釘能夠有效抗重疊、抗旋轉(zhuǎn)，使早期內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，最終促進(jìn)骨折順利愈合。動(dòng)力加壓鋼板內(nèi)固定在直視下操作，方便簡(jiǎn)單，但創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多；而且在骨折端外側(cè)固定鋼板會(huì)帶來較大的彎曲應(yīng)力；如果所需鋼板較長(zhǎng)，手術(shù)切口大，會(huì)加重對(duì)局部血運(yùn)的破壞；此外，加壓鋼板的作用會(huì)隨骨折的吸收而逐漸減退，加之后期會(huì)出現(xiàn)應(yīng)力遮擋效應(yīng)，所以再骨折的風(fēng)險(xiǎn)較大[4]。

早有研究已證實(shí)了神經(jīng)系統(tǒng)與骨折愈合間的密切關(guān)系，骨組織中有神經(jīng)纖維。在骨折愈合的過程中神經(jīng)因素起著關(guān)鍵的調(diào)控作用，研究發(fā)現(xiàn)，在骨不連組織中十分缺乏神經(jīng)的支配作用，提示神經(jīng)調(diào)控的缺失可能會(huì)造成骨折不愈合或延遲愈合。NGF是感覺神經(jīng)纖維與交感神經(jīng)纖維得以存在的基本物質(zhì)，并可促進(jìn)神經(jīng)突起的生長(zhǎng)[5]。從本研究看來，兩組術(shù)后1 d的TrkA水平均較術(shù)前明顯降低，這提示內(nèi)固定手術(shù)會(huì)加重血運(yùn)的破壞，而擴(kuò)髓操作更是會(huì)破壞到2/3皮質(zhì)的血循環(huán)，從而對(duì)TrkA活性產(chǎn)生抑制，并導(dǎo)致骨細(xì)胞活性減小，不利于骨折愈合，這種破壞似乎不利于帶鎖髓內(nèi)釘治療在目前臨床地位的穩(wěn)定。但研究顯示，長(zhǎng)骨骨折是否擴(kuò)髓并不會(huì)引起較大的差異。劉濟(jì)峰[9]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，兔骨擴(kuò)髓后會(huì)損傷到內(nèi)層70%的皮質(zhì)血管，術(shù)后14天左右髓內(nèi)釘與骨之間會(huì)出現(xiàn)血管增生，但術(shù)后8周左右皮質(zhì)的血循環(huán)就會(huì)基本恢復(fù)，所以擴(kuò)髓與否并不會(huì)對(duì)骨折的愈合構(gòu)成明顯的影響。

表1 兩組術(shù)前后TrKA水平比較（±s，μg/mL）

表1 兩組術(shù)前后TrKA水平比較（±s，μg/mL）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d觀察組 35 95.25±6.16 74.44±4.09* 80.47±4.87 94.47±5.67 105.4±6.56對(duì)照組 35 97.44±4.09 83.25±3.68* 89.36±3.54 96.36±6.89 106.5±4.67t-0.783 13.103 1.943 0.957 0.842P-＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

綜上所述，帶鎖髓內(nèi)釘治療四肢長(zhǎng)骨骨折不愈合的療效顯著，臨床應(yīng)用價(jià)值大。

[1] 張振中,侯瑞青,沈靜,等.帶鎖髓內(nèi)釘在新鮮四肢長(zhǎng)骨干骨折治療中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)學(xué),2016,22(4):625-627.

[2] 李棟,尹蕓生,楊朝暉,等.股骨干骨折行帶鎖髓內(nèi)釘固定鋼絲環(huán)扎術(shù)后骨折不愈合的原因分析[J].中國(guó)藥物與臨床,2016,16(11):1639-1640.

[3] 方華宴,李興華,王愛國(guó),等.單皮質(zhì)鎖定加壓鋼板聯(lián)合自體骨植骨治療帶鎖髓內(nèi)釘術(shù)后骨折不愈合12例臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2015,29(9):895-896.

[4] 熊慶廣,王永清,張慶杰,等.多向鎖定帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨pilon骨折的療效分析[J].中華骨科雜志,2015,35(7):720-726.

[5] 張衛(wèi)星.交鎖髓內(nèi)釘治療創(chuàng)傷性下肢長(zhǎng)管狀骨骨折的臨床效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2016,18(2):203-205.

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1671-8194（2017）26-0135-02