杜永強(qiáng) 張繁友 趙婷婷

（大連中愛(ài)眼科醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術(shù)治療近視散光的療效分析

杜永強(qiáng) 張繁友 趙婷婷

（大連中愛(ài)眼科醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

目的 探討飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術(shù)（SMILE）矯正不同程度復(fù)性近視散光的療效。方法 觀察2014年7月至2016年1月在本院行SMILE的210例（414眼）復(fù)性近視散光的患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的視力，等效球鏡度，散光度和散光軸向，按散光度不同分為低度、中度、高度3組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月3組患者的散光度分別為（0.18±0.23）D、（0.60±0.25）D、（0.97±0.37）D、矯正的散光軸向差小于10°。結(jié)論 飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術(shù)（SMILE）矯正不同程度復(fù)性近視散光療效確切。矯正散光的軸向基本準(zhǔn)確，矯正高度散光術(shù)后出現(xiàn)部分欠矯，但是散光度數(shù)1周～6個(gè)月無(wú)明顯變化。

飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術(shù)（SMILE）；近視散光；凸柱鏡

飛秒技術(shù)是眼科激光學(xué)的前沿技術(shù)，對(duì)準(zhǔn)分子激光是一種挑戰(zhàn)。飛秒激光是以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的激，其波長(zhǎng)為1053 nm，持續(xù)時(shí)間短，只有幾個(gè)飛秒，通過(guò)使組織電離形成等離子體，最終通過(guò)光裂解爆破產(chǎn)生含CO2和水的微小氣泡，達(dá)到精密的組織切割作用，不產(chǎn)生熱效應(yīng)，對(duì)周?chē)M織不產(chǎn)生影響。飛秒激光進(jìn)入眼科領(lǐng)域后引領(lǐng)角膜屈光手術(shù)進(jìn)入全新時(shí)代。運(yùn)用飛秒激光進(jìn)行的角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)將制瓣和降低角膜弧度的過(guò)程全部使用飛秒激光完成，而微切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)是此技術(shù)的提升，整個(gè)手術(shù)過(guò)程經(jīng)由一微小切口在角膜基質(zhì)層間進(jìn)行操作，無(wú)角膜瓣，所以稱(chēng)為全飛秒無(wú)瓣手術(shù)。

本人2014年7月至2016年1月對(duì)210例（414眼）復(fù)性近視散光的患者行SMILE手術(shù)，并隨訪半年以上，以了解飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術(shù)矯正不同程度復(fù)性近視散光的療效和安全性。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象：210例復(fù)性近視散患者均為自愿手術(shù)者，其中男性124例（244眼）、女性86例（170眼）；年齡18～43歲、平均（21.7±1.5）歲；術(shù)前矯正視力0.6～1.5，平均（1.07±0.24）；等效球鏡-1.50～11.00 D，平均（5.75±2.23）D；散光度0.5～4.5 D，平均（1.87±0.86）D。按術(shù)前散光度將患者分為3組：低度組294眼，術(shù)前散光度0.50～1.50 D，平均（0.98±0.43）D；中度組88眼，術(shù)前散光1.75～3.00 D，平均（2.48±0.84）D；高度組32眼，術(shù)前散光度3.25～4.50 D，平均（3.67±0.79）D。

1.2 方法：術(shù)前常規(guī)檢查包括裸眼視力、眼壓測(cè)量、角膜地形圖、散瞳檢影、綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光、最佳矯正視力、裂隙燈眼前節(jié)檢查、倒像鏡檢查眼底等?；颊哌x擇標(biāo)準(zhǔn)：①停戴接觸鏡2周以上，符合LASIK術(shù)前檢查標(biāo)準(zhǔn)；②屈光度數(shù)穩(wěn)定2年以上；③未用過(guò)影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性的藥物（抗青光眼藥物，糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物等）；④排除眼科其他疾病，如圓錐角膜、慢性淚囊炎、病毒性角膜炎活動(dòng)期、青光眼、視網(wǎng)膜病變及視神經(jīng)病變；⑤排除全身結(jié)締組織疾病及自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化等；⑥排除嚴(yán)重的糖尿病和妊娠。所有患者手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗和眼周消毒，點(diǎn)0.4%鹽酸奧布卡因（日本Santen公司）表面麻醉劑，平躺于手術(shù)臺(tái)上后，采用Visu Max飛秒激光器（德國(guó)Carl Zeiss公司）進(jìn)行掃描切割，頻率為500 kHz，能量為110 nJ，瓣的直徑為7.5 mm，基質(zhì)內(nèi)透鏡直徑為6.0～6.5 mm，瓣的厚度為120 μm，切口位于右上方，2～3 mm。掃描順序?yàn)椋孩倩|(zhì)內(nèi)透鏡的后表面；②透鏡的側(cè)切；③透鏡的前表面；④SMILE術(shù)式的小切口。透鏡的后表面掃描方式采用由外到內(nèi)螺旋型掃描方式，透鏡的前表面采用由內(nèi)向外螺旋型掃描方式。將患者的眼睛移到手術(shù)顯微鏡下，注視綠色的目標(biāo)燈光，用負(fù)壓吸引環(huán)壓平固定眼球，對(duì)準(zhǔn)中心后，開(kāi)始按預(yù)設(shè)的參數(shù)進(jìn)行順序掃描。掃描結(jié)束后在顯微鏡下用透鏡分離器分離微透鏡，然后用顯微鑷子取出。術(shù)后立即點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液和普拉洛芬滴眼液各2滴，術(shù)后第1天開(kāi)始每日應(yīng)用0.3%左氧氟沙星滴眼液，連續(xù)7 d；每日應(yīng)用0.1%氟米龍滴眼液4次，每周遞減1次，共滴用1個(gè)月，人工淚液每日4次，1～2個(gè)月。術(shù)后常規(guī)隨訪，術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪檢查視力、屈光度、眼壓、并進(jìn)行裂隙燈和角膜地形圖的檢查。

2 結(jié) 果

2.1 屈光矯正效果：3組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間等效球鏡度和散光度的變化見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 3組患者術(shù)后等效球鏡度的變化

圖2 3組患者術(shù)后散光度的變化

由圖1可見(jiàn)，3組患者術(shù)后等效球鏡度于術(shù)后1周至3個(gè)月發(fā)生少量的回退，3個(gè)月后基本穩(wěn)定。由圖2可見(jiàn)，低中高度散光6個(gè)月內(nèi)均無(wú)明顯回退，高度散光組術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)散光輕度的欠矯，6個(gè)月內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)散光度數(shù)增加。

3組患者術(shù)后6個(gè)月等效球鏡度和散光度矯正結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 3組患者術(shù)后6個(gè)月等效球鏡度和散光度矯正結(jié)果（±s）

表1 3組患者術(shù)后6個(gè)月等效球鏡度和散光度矯正結(jié)果（±s）

術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后低度組-4.31±1.15-0.24±0.250.98±0.560.18±0.235.2±7.8中度組-4.85±1.69-0.33±0.372.48±0.680.60±0.255.4±4.5高度組-4.62±1.34-0.37±0.473.67±0.710.97±0.373.5±2.4組別 等效球鏡度(D)散光度(D)手術(shù)前后散光的軸向差(°)

由表1可見(jiàn)3組患者術(shù)前、術(shù)后等效球鏡度差別均無(wú)顯著意義（F＝1.367、1.968，均P＞0.05），術(shù)后6月與術(shù)前散光度比較差別有顯著意義（t＝3.869、2.567、3.438，均P＜0.01）。

2.2 術(shù)中、后并發(fā)癥：術(shù)中有30眼出現(xiàn)了不同程度的OBL，但是不影響微透鏡的取出；有5眼出現(xiàn)切口撕裂和4眼切口出血，術(shù)后1眼出現(xiàn)了DLK，給予高濃度激素每日8次，1周視力恢復(fù)正常。

3 討 論

飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術(shù)利用飛秒激光精準(zhǔn)聚焦定位的立體切割技術(shù)，在角膜基質(zhì)層內(nèi)特定深度切割出一定大小和度數(shù)（厚度）的凸透鏡或凸柱透鏡，并經(jīng)過(guò)角膜周邊微小切口取出，用以矯正近視或近視散光，無(wú)需制作角膜瓣，既保留了角膜解剖結(jié)構(gòu)的完整性，也保留了對(duì)角膜生物力學(xué)影響最重要的前部角膜基質(zhì)層和前彈力層的組織完整性[1-2]。杜持新報(bào)道LASIK術(shù)后散光度較術(shù)前明顯下降，低中度散光術(shù)后6個(gè)月內(nèi)散光度均無(wú)明顯回退，高度散光術(shù)后1個(gè)月內(nèi)散光度有明顯回退，3個(gè)月后仍未穩(wěn)定。筆者觀察飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術(shù)矯正近視散光術(shù)后，散光度較術(shù)前明顯下降，低中度散光術(shù)后6個(gè)月內(nèi)散光度均無(wú)明顯回退，高度散光術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)欠矯，但是到6個(gè)月觀察并未發(fā)現(xiàn)散光度數(shù)明顯增加，適當(dāng)增加高度散光治療量，有利于術(shù)后散光的欠矯[3]。

在隨訪中我們發(fā)現(xiàn)低度散光患者術(shù)后1周至1個(gè)月與術(shù)前比散光軸向差較大，個(gè)別患者甚至短期內(nèi)出現(xiàn)與經(jīng)線方向垂直向上的散光，1個(gè)月后軸向差逐漸減小；而中高度散光患者術(shù)后軸向相差不大，高度散光術(shù)后有一定量的欠矯，可能與角膜形態(tài)不規(guī)則與負(fù)壓錐鏡接觸時(shí)，擠壓角膜時(shí)改變了角膜組織原有的形態(tài)有關(guān)，同時(shí)跟患者檢查時(shí)坐位，手術(shù)時(shí)躺位眼球旋轉(zhuǎn)散光軸位發(fā)生偏移有關(guān)，因此高度散光患者柱鏡切削量可以附加10%左右，同時(shí)參考角膜地形圖的散光大小，角膜散光小于眼球總體散光者將柱鏡的附加量折合成等效球鏡附加于球鏡上，這樣可以解決部分高度散光欠矯的問(wèn)題[4-5]。

[1] 辛寶莉,劉蘇冰,聶曉麗,等.LASIK術(shù)中用飛秒激光制瓣的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2011,29(10):1047-1050.

[2] Soong HK,Malta JB. Femtosecond lasers in ophthalmology[J].Am J Ophthalmol,2009,147(2):189-197.

[3] Faktorovich EG.Femtodynamics:optimizing femtosecond laser settings and procedure techniques to optimize outcomes[J].Int Ophthalmol Clin,2008,48(1):41-50.

[4] Tran DB,Binder PS,Brame CL.Lasik flap revision using the intralse femtosecond laser[J].Int Ophthalmol Clin,2008,48(1):51-63.

[5] 杜持新,沈曄,顧揚(yáng)順,等.準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療近視散光的療效分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2002,24(3):143-145.

Analysis of the Effect of Femtosecond Laser with Small Incision Lenticule Extraction for the Treatment of Myopia and Astigmatism

DU Yong-qiang, ZHANG Fan-you, ZHAO Ting-ting
(Dalian Zhong'ai Eye Hospital, Dalian 116000, China)

ObjectiveTo investigate the effect of femtosecond laser micro incision (SMILE) on the correction of astigmatism in different degree.MethodObservation of July 2014 to January 2016 in our hospital smile 210 cases (414 eyes) with compound myopic astigmatism patients after 1 week, 1 month,3 months, visual acuity of 6 months, spherical equivalent, astigmatism and astigmatism axis, with diffusion luminosity of low, moderate, high degree of 3 groups for statistical analysis.ResultsAfter June, the 3 groups of patients with astigmatism were (0.18±0.23)D, (0.60±0.25)D, (0.97±0.37)D, correction of astigmatism axial difference less than 10 degree(10°).ConclusionFemtosecond laser small incision lenticule extraction (SMILE) correction of different degree of compound myopic astigmatism exact. The axial direction of the correction of astigmatism is basically accurate. Partial correction after correction of high astigmatism, But there was no significant change in the degree of astigmatism in 1 week to 6 months.

SMILE (Femtosecond laser with small incision lenticule extraction); Myopic astigmatism; Convex mirror

R778.1+1；R778.1+3

B

1671-8194（2017）26-0006-02