陳 珍， 劉曉霞， 龐泉征， 孫 莉

神經(jīng)危重癥患者高鈉血癥相關(guān)危險因素及預(yù)后分析

陳 珍， 劉曉霞， 龐泉征， 孫 莉

目的分析神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)高鈉血癥的發(fā)生率、臨床特點(diǎn)、危險因素及預(yù)后情況。方法選取2011年9月～2012年6月首次入住我院NICU的200例神經(jīng)危重癥患者，記錄患者的一般資料(年齡、性別)、主要診斷、卒中史(腦梗死、腦出血)、高血壓、糖尿病、高鈉血癥形成的相關(guān)危險因素及患者的預(yù)后等情況，根據(jù)患者血鈉水平給予分組。結(jié)果高鈉血癥組病死率明顯高于非高鈉血癥組，隨著血鈉濃度的升高，患者的死亡率逐漸升高；甘露醇的大量使用、機(jī)械通氣、腎功能不全分別高鈉血癥形成的獨(dú)立危險因素。結(jié)論高鈉血癥形成的相關(guān)危險因素為大量甘露醇的使用、機(jī)械通氣和腎功能不全；高鈉血癥是影響神經(jīng)危重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。

神經(jīng)危重癥； 高鈉血癥； 危險因素； 預(yù)后

Abstract：ObjectiveTo investigate the incidence，clinical features，risk factors and prognosis of the patients with hypernatremia in the neurological intensive care unit(NICU).Methods200 cases in the NICU of The First Bethune Hospital of Jilin University from September 1st，2011 to June 1st，2012 were recruited. They were divided into two groups (hypernatremia and non-hypernatremia). Recording the basic information (included the age，gender，history of stroke，hypertension，diabetes).ResultsHypernatremia mortality rate was significantly higher than the non-hypernatremia group. With the serum sodium concentration increased，the mortality rate of patients gradually increased. The use of large amounts of mannitol，mechanical ventilation and renal dysfunction were associated with hypernatremia(P<0.05).ConclusionThe use of large amounts of mannitol，mechanical ventilation and renal dysfunction are risk factors of the hypernatremia. Hhypernatremia is an independent risk factor affecting the prognosis of nerve in critically ill patients.

Keywords： Ncritical patients with neurology disease； Hypernatremia； Risk factors； Prognosis

高鈉血癥是神經(jīng)危重癥患者較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率因患者群體、高鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不同等因素的影響，使得各文獻(xiàn)報道的關(guān)于住院患者高鈉血癥發(fā)生率有一定程度的差異，且相關(guān)文獻(xiàn)報道有此并發(fā)癥的患者病死率高達(dá)40%～75%[1，2]。多數(shù)研究[3～5]發(fā)現(xiàn)，高鈉血癥可延長患者住院時間，增加死亡率，是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，其臨床表現(xiàn)主要為煩躁、易激怒、知覺減退、肌張力增高、抽搐和昏迷[6]。血鈉水平及血鈉升高的速度直接決定了高鈉血癥臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度及預(yù)后，若高鈉血癥未得到及時控制而出現(xiàn)血鈉水平的急劇升高或出現(xiàn)嚴(yán)重的高鈉血癥，則可能會導(dǎo)致認(rèn)知障礙、錐體外系功能障礙和癲癇[7]，甚至誘發(fā)多器官功能衰竭而死亡，因此高鈉血癥的早期發(fā)現(xiàn)和及時的治療關(guān)系到神經(jīng)危重癥患者的預(yù)后。本研究通過觀察收住于我院NICU的危重癥患者合并高鈉血癥的情況，分析其相關(guān)危險因素及對預(yù)后的影響，以期提高臨床醫(yī)生對高鈉血癥的重視。

1 材料和方法

1.1 研究對象 選取2011年9月～2012年6月首次入住我院 NICU的200例神經(jīng)危重癥患者，其中男128例，女72例，年齡為23～95歲，平均年齡(59.23±15.67)歲。共發(fā)現(xiàn)合并高鈉血癥患者47例，其中男29例，女17例，平均年齡(57.96±15.08)歲，其中包括腦出血18例，腦梗死13例，顱內(nèi)感染12例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，肺癌合并膜癌瘤病1例，脊髓病1例，精神障礙1例。

1.2 分組方法 回顧性分析患者臨床資料，依據(jù)患者是否合并高鈉血癥將其分為高鈉血癥組和非高鈉血癥組(按照《內(nèi)科學(xué)》[8]的標(biāo)準(zhǔn)，高鈉血癥是指血清鈉濃度增高大于145 mmol/ L的臨床電解質(zhì)紊亂狀態(tài))。將已明確診斷的高鈉血癥組患者依據(jù)血鈉濃度分組如下：(1)145 mmol/L

1.3 臨床資料統(tǒng)計 包括患者的一般資料：年齡、性別、主要診斷、卒中史(腦梗死、腦出血)及住院天數(shù)等，患者的血鈉濃度、出院時的轉(zhuǎn)歸情況，及住院期間有關(guān)高鈉血癥形成的危險因素，同時統(tǒng)計甘露醇的大量使用(指每日甘露醇用量>100 g/d)、昏迷情況、機(jī)械通氣、腎功能不全、發(fā)熱、肺炎、腦疝等情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用 SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用卡方(χ2)檢驗、計量資料采用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型，調(diào)整相關(guān)混雜因子，尋找影響發(fā)生高鈉血癥的獨(dú)立危險因素等。P<0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般臨床資料與高鈉血癥發(fā)生率的關(guān)系 本研究病例共收集200例患者，高鈉血癥患者47例，男30例，女17例，平均年齡(57.96±15.08)歲；非高鈉血癥患者153例，男98例，女55歲，平均年齡(59.62±15.88)歲；兩組患者的年齡、性別相比，P>0.05，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。入組患者不同疾病伴發(fā)高鈉血癥的發(fā)病率分為：腦出血40.4%，腦梗死31.9%，顱內(nèi)感染21.3%，其他6.4%，各疾病種類之間比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者既往合并腦梗死、腦出血、高血壓、糖尿病的發(fā)病率比較，P>0.05，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 高鈉血癥出現(xiàn)于入院后的時間 本研究病例高鈉血癥患者47例，其中17例入院后24 h內(nèi)出現(xiàn)高鈉血癥，占36%；19例24～72 h內(nèi)出現(xiàn)高鈉血癥，占41%；11例為72 h后出現(xiàn)高鈉血癥，占23%。

2.3 高鈉血癥組和非高鈉血癥組預(yù)后及住院時間比較 200例患者出院時死亡人數(shù)為103例，死亡率為51.5%，其中高鈉血癥死亡人數(shù)為33例，非高鈉血癥死亡人數(shù)為70例。高鈉血癥組病死率(70.2%)，明顯高于非高鈉血癥組(45.8%)，兩者相比對患者預(yù)后的影響有顯著性差異(P<0.05)(見表1)。高鈉血癥組患者平均住院時間(10.09±9.91) d，非高鈉血癥組患者平均住院時間(9.27±9.28) d，高鈉血癥住院時間比非高鈉血癥住院時間略延長，但是高鈉血癥組和非高鈉血癥組的住院時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 不同濃度高鈉血癥病死率的比較 隨著血鈉濃度的升高，患者的死亡率逐漸升高，血Na+濃度≥155 mmol/L時患者的死亡率明顯增加，血Na+濃度≥175 mmol/L的時候患者的死亡率100%(見表2)。

2.5 高鈉血癥形成的相關(guān)危險因素 入組的200例患者，對甘露醇的大量使用、昏迷、機(jī)械通氣、腎功能不全、發(fā)熱、肺炎等高鈉血癥形成的相關(guān)調(diào)查指標(biāo)進(jìn)行單因素及多因素Logistic分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：甘露醇的大量使用、機(jī)械通氣、腎功能不全3項因素可能為高鈉血癥的獨(dú)立危險因素(見表3)。

表1 高鈉血癥組和非高鈉血癥組預(yù)后比較

與非高鈉血癥組相比*P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

表2 不同濃度高鈉血癥病死率比較

隨著血鈉水平的增高，患者死亡率增加

表3 高鈉血癥形成的相關(guān)危險因素非條件Logistic回歸分析

結(jié)合Logistic回歸分析，甘露醇的大量使用、機(jī)械通氣、腎功能不全3項因素可能為高鈉血癥的獨(dú)立危險因素

3 討 論

高鈉血癥是臨床上一種嚴(yán)重的水電解質(zhì)平衡紊亂狀態(tài)，是重癥監(jiān)護(hù)病房常見的并發(fā)癥。高鈉血癥的主要危險因素包括反復(fù)大劑量滲透性利尿劑的應(yīng)用、不顯性失水的增多、攝水能力的缺失、排鈉障礙及攝入過多的鈉鹽等。

3.1 高鈉血癥的發(fā)病機(jī)制 目前認(rèn)為高鈉血癥的發(fā)生實(shí)質(zhì)上主要是一種神經(jīng)源性高滲透壓癥。高鈉血癥的發(fā)病機(jī)制可能有以下原因：(1)在正常生理條件下，垂體前葉與后葉之間在下丘腦調(diào)控下保持機(jī)能平衡狀態(tài)。垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，垂體后葉釋放抗利尿激素(ADH)，ACTH興奮醛固酮分泌增多而保鈉排鉀，升高血鈉和血漿滲透壓，ADH的作用恰恰與ACTH的作用相反。正常情況下，下丘腦調(diào)控兩者之間的動態(tài)平衡，兩調(diào)節(jié)機(jī)制的某一環(huán)節(jié)發(fā)生障礙[9]，就會出現(xiàn)高鈉血癥。梁冶矢等[10]認(rèn)為，重型顱腦損傷可傷及下丘腦及下丘腦外的廣泛腦區(qū)，使ADH分泌減少，導(dǎo)致腎的鈉潴留增加從而使得排鈉減少。(2)渴感中樞(下丘腦外側(cè)核及背內(nèi)側(cè)核)位于丘腦下部，可感受細(xì)胞容積的變化，并通過大腦皮質(zhì)而引起口渴，腦損傷后昏迷時發(fā)生體液代謝障礙的原因[11]可能是患者渴感的消失。(3)重型顱腦損傷時交感神經(jīng)應(yīng)激性與腦組織的病理損傷程度呈正相關(guān)[12]，應(yīng)激時交感神經(jīng)末梢釋放大量的去甲腎上腺素，減少抗利尿激素ADH的分泌，增加腎臟排水能力而產(chǎn)生高鈉血癥。(4)腦外傷后血漿與腦脊液中利鈉肽減少，血鈉排出減少，導(dǎo)致鈉潴留[13]。

3.2 高鈉血癥的發(fā)生時間 高鈉血癥出現(xiàn)在發(fā)病后的時間有很大的個體差異。史良等[14]通過對22例發(fā)生急性重型顱腦損傷患者并發(fā)高鈉血癥的時間探討得出發(fā)生高鈉血癥有3個高峰期：傷后即刻，傷后3～4 d及傷后1 w。本研究病例高鈉血癥患者47例，其中入院后24 h內(nèi)出現(xiàn)高鈉血癥17例，占36%；24～72 h內(nèi)出現(xiàn)高鈉血癥19例，占41%；72 h后出現(xiàn)高鈉血癥11例，占23%。本研究發(fā)現(xiàn)72 h以內(nèi)出現(xiàn)高鈉血癥多與使用甘露醇等高滲脫水劑引起水鹽代謝機(jī)制紊亂有關(guān)，且以輕度為主，大多數(shù)較易糾正；72 h以上發(fā)生的高鈉血癥大多數(shù)為中重度，臨床糾正困難，預(yù)后差，停用脫水劑并盡量減少氯化鈉的攝入、鼻飼溫開水等方法，往往難以奏效，故認(rèn)為72 h內(nèi)的高鈉血癥多為外部因素，尤以醫(yī)源性因素所致多見，對預(yù)后影響不大；72 h以上出現(xiàn)的高鈉血癥，可能為中樞性高鈉血癥，患者病情常呈進(jìn)行性惡化，可能會出現(xiàn)昏迷加深、高熱、腎功能衰竭等多器官功能衰竭等情況，對生命構(gòu)成威脅。

3.3 高鈉血癥與預(yù)后 相關(guān)研究[3～5]發(fā)現(xiàn)，高鈉血癥可延長患者住院時間，增加病死率，是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。本研究所有病例平均病死率是45.8%，高鈉血癥的病死率為70.2%，與王遠(yuǎn)方[5]報道結(jié)果基本一致。既往多數(shù)研究病例報道多為神經(jīng)外科及ICU等群體，可見NICU高鈉血癥的發(fā)病率及死亡率也非常高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。目前有研究[3，15]表明：重型顱腦損傷合并高鈉血癥的患者，其死亡率隨著血鈉濃度的升高而增加。本組研究病例中合并高鈉血癥者共47例，其病死率隨著血鈉濃度的升高而增加，當(dāng)血Na+濃度≥175 mmol/L時，患者病死率高達(dá)100%，與既往文獻(xiàn)報告結(jié)果一致。

3.4 治療 高鈉血癥其實(shí)質(zhì)是一種神經(jīng)源性高滲透壓癥，藥物往往難以糾正[16]。高鈉血癥治療的主要目的是有計劃的降低血鈉濃度至正常范圍，血漿滲透壓恢復(fù)正常。冶玉虎等[17]提出將高鈉血癥劃分為高容量性和低容量性兩種，需區(qū)別對待以提高治療效果。陸景紅、張冀軍等[18，19]研究表明醫(yī)源性因素可能在導(dǎo)致病情加重及發(fā)生高鈉血癥中起一定作用。因此，早期一旦發(fā)現(xiàn)高鈉血癥，應(yīng)根據(jù)血鈉濃度立即停用或減少輸注含鈉液體，嚴(yán)格控制出入量并嚴(yán)密測定血鈉濃度變化；意識障礙或不能進(jìn)食的患者應(yīng)盡早留置胃管，鼻飼溫開水，給予排鈉利尿劑，促進(jìn)尿鈉的排泄；伴有中樞性尿崩癥者加用垂體后葉素等。同時需維持患者呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，預(yù)防感染；必要時給予連續(xù)性血液凈化治療。然而李育等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在基線一致的情況下，對顱腦損傷后合并高鈉血癥患者進(jìn)行相同干預(yù)治療，血鈉恢復(fù)正常組雖較未恢復(fù)正常組存活率高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推斷顱腦損傷患者合并高鈉血癥對患者的預(yù)后有一定的影響，但患者疾病本身的情況及個體化治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者亦是高鈉血癥的高危人群，其發(fā)病率及病死率也非常高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視，因此對于危重癥患者合并高鈉血癥者，應(yīng)盡快尋找病因，對其進(jìn)行個體化及對癥治療，阻止疾病進(jìn)一步惡化，減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡可能提高患者的預(yù)后。

[1]Freid LF，Palevsky PM. Hyponatremiaand hypernatremia[J]. Med Clin North Am，1997，81(3)：585-609.

[2]Palevsky PM，Bhagrath R，Greenberg A. Hypernatremia in hospitalized patients[J]. Ann Intern Med，1996，124(2)：197-203.

[3]曹樟全，胡 靚. 重型顱腦損傷高鈉血癥57例臨床分析[J]. 浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2004，9：315-316.

[4]Aiyagari V，Deibert E，Diringer MN. Hypernatremia in the neurologic intensive care unit：how high is too high [J]？ J Critical Care，2006，21(2)：163-172.

[5]王遠(yuǎn)方，付 磊，張 偉，等. 重癥患者高鈉血癥的可能原因及合理治療策略[J]. 現(xiàn)在診斷與治療，2012，23(5)：515-516.

[6]Brown WD. Osmotic demyelination disorders：central pontine and ertrapontine myelinolysis[J]. Curr Opin Neurol，2000，13：691-697.

[7]漆 建，馮 凌. 重型顱腦損傷后高鈉血癥[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2004，3(3)：266-267.

[8]陸再英. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008. 11.

[9]張?zhí)戾a. 神經(jīng)外科基礎(chǔ)與臨床[M]. 上海：百家出版社，1991. 130-141.

[10]梁冶矢，欒文忠. 重型顱腦傷與高鈉血癥[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，1997，13：363-364.

[11]韓仲巖，叢志強(qiáng)，唐盛孟. 神經(jīng)病學(xué)治療學(xué)[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1993.23.

[12]尚艾莉，盧 燕. 重度顱腦損傷后發(fā)生高鈉血癥的臨床分析[J]. 臨床和實(shí)驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(12)：68-69.

[13]Zygun DA. Sodium and brain injury：do we know what we are doing[J]? Crit Care，2009，13(5)：184.

[14]史 良，富 壯，閻 濤，等. 急性重型顱腦損傷并發(fā)高鈉血癥的時間相關(guān)性探討[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2010，39(11)：1007-1009.

[15]趙 楊. 高鈉血癥對重型顱腦損傷患者死亡率的影響[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(4)：68-69.

[16]陳為安，蔣輝華，包仕堯. 腦出血并發(fā)高鈉血癥18例臨床特點(diǎn)分析[J]. 蘇州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2002，22(2)：193-194.

[17]冶玉虎，馬 越. 重型顱腦損傷合并高鈉血癥清水鼻飼的療效分析[J]. 青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，26：119-121.

[18]陸景紅，周 穎，李宗友. 重癥腦卒中后高鈉血癥的發(fā)生及其臨床特點(diǎn)分析[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，12：1103-1105.

[19]張翼軍，程慰新，張春民，等. ICU內(nèi)高鈉血癥病因及治療的臨床分析[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14(12)：750-752.

[20]李 育，美克拉依，肖 東，等. 干預(yù)治療對顱腦損傷后高鈉血癥患者預(yù)后的影響[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(5)：488-490.

Relativeriskfactorsandprognosisanalysisofhypernatremiaincriticalpatientswithneurologydisease

CHENZhen，LIUXiaoxia，PANGQuanzheng，etal.

(DepartmentofNeurology，F(xiàn)irstHospitalofJilinUniversity，Changchun130021，China)

1003-2754(2017)09-0818-04

2017-05-09；

2017-07-28

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長春 130021；陳 珍，現(xiàn)在徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221000；劉曉霞，現(xiàn)在寧波市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 寧波 315000；龐泉征，現(xiàn)在日照市人民醫(yī)院，山東 日照 221004)

孫 莉，E-mail：sjnksunli@163.com

R743

A