謝經(jīng)華

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊炎合并膽總管結(jié)石的臨床療效觀察

謝經(jīng)華

目的 觀察膽總管結(jié)石伴膽囊炎患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的療效。方法 100例膽總管結(jié)石伴膽囊炎患者, 依照患者自己意愿選擇手術(shù)方案的不同分為傳統(tǒng)組(54例)及腔鏡組(46例)。傳統(tǒng)組選擇傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療, 腔鏡組選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療。對(duì)比兩組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后止痛藥物使用情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 腔鏡組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腔鏡組術(shù)后止痛藥物使用率39.13%低于傳統(tǒng)組68.52%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.668, P＜0.05)。腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.17%低于傳統(tǒng)組12.96%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.929,P＜0.05)。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石伴膽囊炎患者, 相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)治療來(lái)比, 創(chuàng)口小、出血量少、恢復(fù)快、疼痛輕, 臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù), 值得臨床使用及推廣。

腹腔鏡；膽道鏡；膽囊炎；膽總管結(jié)石；療效分析

外科常見(jiàn)膽總管結(jié)石伴膽囊炎, 病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、死亡。膽結(jié)石為臨床常見(jiàn)病, 其中有10%~15%為腹痛、黃疽、高熱為主要臨床表現(xiàn), 若并發(fā)重癥膽管炎等嚴(yán)重疾病、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石, 嚴(yán)重者直接危及患者的生命［1］。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石等切口大, 破壞了腹壁的完整性, 恢復(fù)慢, 尤其是老年患者, 疼痛強(qiáng), 術(shù)后恢復(fù)欠佳。治療膽囊良性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為腹腔鏡膽囊切除術(shù),膽道鏡的不斷發(fā)展, 經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療術(shù)在臨床中有著廣泛的普及, 兩者均為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效手術(shù)方法, 但是針對(duì)兩者的手術(shù)療效、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥等方面存在爭(zhēng)議［2］。傳統(tǒng)開(kāi)腹創(chuàng)口大、恢復(fù)慢、疼痛強(qiáng), 但術(shù)中視野大, 方便操作手術(shù)切除徹底, 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡以其微創(chuàng)、恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥少為特點(diǎn)。本研究意在研究?jī)烧叩寞熜? 對(duì)比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選自2016年1月~2017年1月本院確診為膽總管結(jié)石伴膽囊炎患者100例。術(shù)前向患者交代本次研究的重要性以及兩種手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)后, 依照患者自己意愿選擇手術(shù)方案的不同分為傳統(tǒng)組(54例)及腔鏡組(46例)。其中, 腔鏡組男25例(54.35%), 女21例(45.65%),年齡29~69歲, 平均年齡(39.3±9.9)歲, 膽總管結(jié)石直徑5~21 mm, 平均直徑(10.3±3.7)mm。傳統(tǒng)組男28例(51.85%),女26例(48.15%), 年齡28~68歲, 平均年齡(38.6±9.8)歲,膽總管結(jié)石直徑6~20 mm, 平均直徑(10.2±3.6)mm。兩組患者年齡、性別、結(jié)石直徑等一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：經(jīng)彩超及實(shí)驗(yàn)室檢查確定為膽總管結(jié)石合并膽囊炎診斷；有發(fā)熱、上腹疼痛、黃疸等癥狀；年齡20~70歲；可耐受手術(shù)；對(duì)此研究知情同意可配合回訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官出血、衰竭；拒不接受手術(shù)者；對(duì)手術(shù)不耐受；對(duì)麻醉、止痛藥物過(guò)敏者；精神異常；精神類藥物濫用史；長(zhǎng)期吸煙酗酒者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 傳統(tǒng)組 應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)腹治療, 全身麻醉后依據(jù)患者自身情況, 選擇右上腹膽囊區(qū)做8 cm左右切口, 視野下游離切除膽囊, 取結(jié)石方法為切開(kāi)膽總管前壁, 經(jīng)腹腔沖洗后為患者留置引流管后縫合, 關(guān)閉腹腔。術(shù)后, 給予患者常規(guī)抗生素藥物口服治療, 避免發(fā)生感染, 依據(jù)患者情況及疼痛反應(yīng)適當(dāng)給予止痛藥物。

1.3.2 腔鏡組 應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療, 為患者實(shí)施全身麻醉后, 以三孔、四孔法為患者建立腹部壓力維持在14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右的CO2氣腹, 腹腔鏡引導(dǎo)下, 充分解剖并暴露膽囊三角, 將膽囊動(dòng)脈結(jié)扎, 膽囊被完整切除。確認(rèn)無(wú)誤的切開(kāi)膽總管前腹膜, 暴露膽總管, 經(jīng)劍突下置入膽道鏡, 并插入膽總管內(nèi), 將結(jié)石取出, 后詳細(xì)檢查膽總管、左右肝管, 取出膽道鏡之前反復(fù)確認(rèn)無(wú)殘留結(jié)石, 置T管, 縫合切口。術(shù)后, 給予患者常規(guī)抗生素藥物口服治療, 避免發(fā)生感染, 依據(jù)患者情況及疼痛反應(yīng)適當(dāng)給予止痛藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后止痛藥物使用情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。其中術(shù)后并發(fā)癥包括：胰腺炎、膽道出血、膽道感染、膽瘺等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 腔鏡組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(s)

注：與傳統(tǒng)組比較,aP＜0.05

?

2.2 兩組患者術(shù)后止痛藥物使用情況比較 腔鏡組有18例(39.13%)患者術(shù)后使用止痛藥物, 傳統(tǒng)組有37例(68.52%)患者術(shù)后使用止痛藥物, 腔鏡組術(shù)后止痛藥物使用率低于傳統(tǒng)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.668, P＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)1例膽道感染, 并發(fā)癥發(fā)生率為2.17%；傳統(tǒng)組術(shù)后出現(xiàn)1例胰腺炎、1例膽道出血、3例膽道感染、2例膽瘺, 并發(fā)癥發(fā)生率為12.96%；腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.929, P＜0.05)。

3 討論

臨床外科常見(jiàn)膽總管結(jié)石伴膽囊炎患者, 多因飲食、精神因素患病。傳統(tǒng)手術(shù)方式因其創(chuàng)口大、恢復(fù)慢、疼痛強(qiáng)為主要特點(diǎn), 患者痛苦大, 術(shù)后刀口較長(zhǎng)愈合較慢, 給患者帶來(lái)身體上與精神上的負(fù)擔(dān), 延長(zhǎng)住院天數(shù), 花銷亦隨之增加［4-6］。而且術(shù)中曝露大, 視野受限, 需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生完成, 創(chuàng)口較大, 增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)口小恢復(fù)快, 住院天數(shù)少, 感染率低被廣大患者接受［7-11］。目前患者不僅對(duì)手術(shù)效果有較高的要求, 亦對(duì)美觀有更高的要求, 傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切口愈合后長(zhǎng)度在8 cm左右,會(huì)在右上腹留下一條難看的瘢痕, 使患者產(chǎn)生自卑心理, 如患者愈合較差則會(huì)出現(xiàn)瘢痕增生, 增生的瘢痕出現(xiàn)癢、痛的癥狀, 影響患者日常學(xué)習(xí)生活與工作［12,13］。腹腔鏡手術(shù)在腹部不同位置建立3孔, 1孔存在于臍內(nèi)側(cè)壁, 愈合后瘢痕藏于臍內(nèi), 非專業(yè)人士仔細(xì)辨認(rèn)無(wú)法被發(fā)現(xiàn), 另外兩孔均1 cm左右, 分布在腹部的兩側(cè), 術(shù)后經(jīng)瘢痕處理很難被發(fā)現(xiàn), 所以腹腔鏡手術(shù)方式更加符合現(xiàn)代人對(duì)手術(shù)要求［14］。

從本次研究中可以明顯看出, 腔鏡組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腔鏡組術(shù)后止痛藥物使用率39.13%低于傳統(tǒng)組68.52%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.668, P＜0.05)。腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.17%低于傳統(tǒng)組12.96%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.929, P＜0.05)。

綜上所述, 對(duì)于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石伴膽囊炎患者, 創(chuàng)口小、出血量少、恢復(fù)快、疼痛輕, 臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。但是腹腔鏡手術(shù)方式在臨床上仍有一定的禁忌證及適用范圍, 臨床醫(yī)生需要仔細(xì)辨別患者自身情況,以選擇最優(yōu)的手術(shù)方式。但本文研究樣本量少, 仍有一定的局限性, 希望臨床應(yīng)用此資料, 增加研究樣本, 為廣大患者謀福音。

［1］ 林健群, 洪建文, 楊熙.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床分析.中外醫(yī)學(xué)研究, 2014, 12(3):139-140.

［2］ 羅順仔.膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石56例臨床分析.中國(guó)基層醫(yī)藥, 2011, 9(18):2337-2338.

［3］ 周峰.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽道結(jié)石的臨床觀察 .江西醫(yī)藥,2013, 48(10):871-872.

［4］ 許志廣.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石 90 例療效觀察.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2014, 20(11):64-65.

［5］ 李天生, 張?jiān)シ?膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療策略.河南醫(yī)學(xué)研究, 2014, 23(2):149-150.

［6］ 謝浩, 龍昊, 宋正偉, 等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析.重慶醫(yī)學(xué), 2013, 42(20):2359-2360.

［7］ 劉郁, 于亮, 段紹斌.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效觀察.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2013, 10(10):40-42.

［8］ 章志軍, 王波, 黃俊偉, 等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石52例臨床療效觀察.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2012,14(8):1321-1322.

［9］ 趙冬雨, 成麗婭, 沈宏, 等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用研究.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013, 8(7):126.

［10］ 王峻, 何濤, 張勇, 等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2013, 8(31):28-29.

［11］ 普學(xué)亮, 朱磊, 李春滿, 等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效觀察.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013(17):155-156.

［12］ 王心吉, 熊勇, 黃新全, 等.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2012,21(22):2462-2463.

［13］ 沈宏.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用研究.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2013, 8(7):126.

［14］ 王愛(ài)東.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床應(yīng)用.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2013, 29(4):28-29.

Observation on clinical efficacy of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of cholecystitis complicated with choledocholithiasis

XIE Jing-hua.Department of Surgery, Huizhou City Central People’s Hospital, Huizhou 516000, China

Objective To observe the efficacy of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of cholecystitis complicated with choledocholithiasis.Methods A total of 100 patients with cholecystitis and choledocholithiasis were divided by different surgical methods chosen by patients into traditional group (54 cases) and endoscopic group (46 cases).The traditional group was treated with traditional open surgery, and endoscopic group was treated with laparoscopy and choledochoscopy.Comparison were made on incision length, operation time, intraoperative bleeding volume, bowel sounds recovery time, hospitalization time,postoperative analgesic drug use, and incidence of postoperative complications between two groups.Results The endoscopic group had better incision length, operation time, intraoperative bleeding volume, bowel sounds recovery and hospitalization time than traditional group, and their difference was statistically significant (P＜0.05).The endoscopic group had lower postoperative analgesic drug use rate as 39.13% than 68.52% in the traditional group,and the difference was statistically significant (χ2=8.668, P＜0.05).The endoscopic group had lower incidence of postoperative complications as 2.17% than 12.96% in the traditional group, and the difference was statistically significant (χ2=3.929, P＜0.05).Conclusion Compared with traditional surgery, combination of laparoscopy and choledochoscopy shows better clinical effect in treating cholecystitis complicated with choledocholithiasis with small wound, less bleeding, rapid recovery and light pain.It is worthy of clinical use and promotion.

Laparoscopy; Choledochoscopy; Cholecystitis; Choledocholithiasis; Efficacy analysis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.19.007

2017-08-15］

516000 惠州市中心人民醫(yī)院肝膽外科