張 璞，侯江紅，單海軍

(河南省中醫(yī)院小兒康復(fù)中心，鄭州 450002)

針刺聯(lián)合中藥熏洗對(duì)痙攣型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的改善研究*

張 璞，侯江紅，單海軍

(河南省中醫(yī)院小兒康復(fù)中心，鄭州 450002)

目的探討針刺聯(lián)合中藥熏洗對(duì)痙攣型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的改善效果。方法將96例患兒分為對(duì)照組和觀察組，兩組均采用Bohath療法和Vojta術(shù)等進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組采用針刺療法，觀察組采用針刺聯(lián)合中藥熏洗，療程均為12周。進(jìn)行治療前后運(yùn)用粗大運(yùn)動(dòng)功能(GMFM)量表、Ashworth量表、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表(FMFM)、Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表(PDMS FM)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果治療后兩組患兒GMFM量表A、B、C、D、E區(qū)和總分均較治療前明顯升高(P<0.01)，觀察組患兒GMFM量表各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.01)；治療后兩組患兒FMFM量表A、B、C、D、E區(qū)和總分均較治療前明顯升高(P<0.01)，觀察組患兒FMFM量表除A區(qū)外，其他各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.01)；治療后兩組患兒Ashworth量表評(píng)分和PDMS FM量表的GR、VI評(píng)分以及總分均較治療前明顯升高(P<0.01)，觀察組患兒Ashworth量表評(píng)分、GR、VI評(píng)分和總分均高于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論針刺聯(lián)合中藥熏洗能改善痙攣型腦癱患兒的肌力，提高患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能。

腦性癱瘓；針灸；中藥熏洗；粗大運(yùn)動(dòng)功能；精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能

腦癱(cerebral palsy，CP)的發(fā)病率約為0.1%～0.5%，并呈逐年遞增趨勢(shì)。有學(xué)者對(duì)湖南省20 003例0～6 歲的兒童的調(diào)查顯示CP的發(fā)生率為2.75‰，以痙攣型為主，占58.18%。由于圍生保健的改善，使得過(guò)去很難生存的早產(chǎn)兒、極低體質(zhì)量?jī)?、重危病兒得以存活，新生兒病死率、死胎發(fā)生率下降，但CP、視覺(jué)缺陷等較為常見(jiàn)，且腦損傷發(fā)生的時(shí)期延至了嬰兒期，故CP發(fā)生率沒(méi)有降低，反而有升高的趨勢(shì)[1]。CP存在感覺(jué)、交流和智力障礙，嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量，并且需要給予長(zhǎng)期醫(yī)療和家庭照顧，家庭承受著巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。CP為沉疴痼疾，臨床無(wú)特效藥物或措施，需要多學(xué)科、家庭、社會(huì)密切配合的長(zhǎng)期治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取體能訓(xùn)練(如Bohath療法、Vojta療法等)、技能訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、感知覺(jué)發(fā)育及認(rèn)知能力訓(xùn)練、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、器械輔助治療等康復(fù)治療措施，以提高其智能及生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[2]。重復(fù)外周磁刺激、腦機(jī)接口、機(jī)器人技術(shù)、肌電反饋體感游戲、震動(dòng)療法等新的康復(fù)技術(shù)不斷出現(xiàn)，其操作簡(jiǎn)便，充滿趣味性，但療效仍然有限，還需要臨床不斷驗(yàn)證[3]。針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、益氣祛瘀，活血養(yǎng)血的作用，是我國(guó)治療CP的重要措施，能提高患兒獨(dú)立能力、日常生活能力、改善肌肉痙攣[4]。中藥熏洗是重要的中醫(yī)外治法，能降低痙攣型CP患兒的肌張力，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度[5]，本研究觀察了針刺聯(lián)合中藥熏洗對(duì)痙攣型CP患兒運(yùn)動(dòng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 96例患兒均來(lái)自2014年4月至2016年6月河南省中醫(yī)院兒科康復(fù)中心。按SAS軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組和觀察組各48例。對(duì)照組，男29例，女19例；年齡9個(gè)月至6歲，平均(2.2±1.6)歲；偏癱11例，雙癱28例，四肢癱9例；粗大運(yùn)動(dòng)功能(GMFCS)分級(jí)1～2級(jí)27例，3級(jí)14例，4級(jí)7例。觀察組，男27例，女21例；年齡1～6歲，平均(2.4±1.5)歲；偏癱10例，雙癱29例，四肢癱9例；GMFCS分級(jí)1～2級(jí)26例，3級(jí)14例，4級(jí)8例。兩組患兒年齡、性別、分型和GMFCS分級(jí)等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型》[6]必備條件：(1)中樞性運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)存在；(2)運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常；(3)反射發(fā)育異常；(4)肌張力及肌力異常。參考條件：(1)引起CP的病因?qū)W依據(jù)；(2)頭顱影像學(xué)佐證(磁共振、CT、B超)。滿足4項(xiàng)必備條件，2項(xiàng)參考條件進(jìn)行佐證。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述CP的診斷；(2)為痙攣型CP；(3)年齡6個(gè)月至6歲；(4)肌張力1～2級(jí)；(5)GMFCS分級(jí)1～4級(jí)；(6)獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員審查和批準(zhǔn)，并取得患兒法定代理人知情同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不隨意運(yùn)動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型、混合型CP；(2)GMFCS分級(jí)為5級(jí)者；(3)合并癲癇、出血性疾病、凝血功能障礙及營(yíng)養(yǎng)不良者；(4)半年內(nèi)接受過(guò)肉毒素注射者或正在進(jìn)行抗痙攣藥物治療者；(5)有暈針史或不同意采用本研究方案治療者。

1.5治療方法 基礎(chǔ)治療措施：康復(fù)訓(xùn)練采用Bohath療法，以降低肌張力，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，糾正異常姿勢(shì)；采用Vojta術(shù)促進(jìn)反射性翻身和反射性腹爬，每天1次，每次訓(xùn)練30 min。(1)對(duì)照組采用針刺療法，穴位為腦戶、腦空(左右)、神庭、本神(左右)、四神針、下肢運(yùn)動(dòng)區(qū)(雙側(cè))、下肢感覺(jué)區(qū)(雙側(cè))、運(yùn)感區(qū)(雙足)、攣三針(上、下肢)、踝三針、腕三針。將0.30 mm×25 mm的一次性毫針(蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn))常規(guī)消毒后，頭部穴位進(jìn)針時(shí)與頭皮呈 30°夾角快速刺入頭皮下，其他部位常規(guī)針刺，進(jìn)針后采用快速捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針60 min，每10 min運(yùn)針1次。操作由本中心2名中級(jí)以上職稱中醫(yī)師完成。每周連續(xù)治療6 d，休息1 d;療程為12周。(2)觀察組針刺方法同對(duì)照組，并采用中藥熏洗，藥物組成：雞血藤20 g、伸筋草20 g、透骨草20 g、白芍30 g、木瓜30 g、桂枝30 g、石菖蒲30 g、遠(yuǎn)志20 g、川牛膝20 g、川芎20 g、艾葉20 g、老桑枝50 g，每天1劑。先用冷水2 000 mL浸泡30 min后再煎煮，煮沸后小火再煎30 min，藥液倒入藥桶中，先熏后洗，每天1～2次。每周連續(xù)治療6 d，休息1 d，療程為12周。

1.6觀察指標(biāo) (1)粗大運(yùn)動(dòng)功能(GMFM)[7]量表共88項(xiàng)，包括A(臥位和翻身)、B(坐位)、C(爬和跪)、D(站)、E(走、跑和跳)，每項(xiàng)原始分從難到易計(jì)0～3分，總原始分0～264分，治療前后各評(píng)價(jià)1次。(2)下肢肌力采用Ashworth量表，分為0、1、1+、2、3、4級(jí)，分別計(jì)0～5分，治療前后各評(píng)價(jià)1次。(3)精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表(FMFM)[8]共61項(xiàng)，包括A(視覺(jué)追蹤)、B(上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力)、C(抓握能力)、D(操作能力)、E(手眼協(xié)調(diào))，每項(xiàng)從不能到能完成部分計(jì)0～3分，原始分0～183分，治療前后各評(píng)價(jià)1次。(4)Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表(PDMS FM)[9]包括抓握(GR)、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)(VI)共98個(gè)測(cè)試項(xiàng)目，根據(jù)患兒完成動(dòng)作的情況依照具體的三級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，單項(xiàng)分?jǐn)?shù)為0、1、2分，原始分為0～196分，治療前后各評(píng)價(jià)1次。

2 結(jié) 果

對(duì)照組和觀察組分別有4例和3例脫落、失訪，最終分別完成44例和45例。

2.1兩組患兒治療前后GMFM量表評(píng)分比較 治療后兩組患兒GMFM量表A、B、C、D、E和總評(píng)分均較治療前明顯升高(P<0.01)，治療后觀察組患兒GMFM量表各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患兒治療前后FMFM 評(píng)分比較 治療后兩組患兒FMFM A、B、C、D、E和總評(píng)分均較治療前明顯升高(P<0.01)，治療后觀察組患兒FMFM除A區(qū)外，其他各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患兒治療前后 PDMS FM 評(píng)分和Ashworth量表比較 治療后兩組患兒Ashworth量表評(píng)分和PDMS FM的GR、VI評(píng)分和總分均較治療前明顯升高(P<0.01)，治療后觀察組患兒Ashworth量表評(píng)分、GR、VI評(píng)分和總分均高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患兒治療前后GMFM量表評(píng)分比較分)

表2 兩組患兒治療前后FMFM 評(píng)分比較分)

表3 兩組患兒治療前后 PDMS FM 評(píng)分和Ashworth量表評(píng)分比較分)

3 討 論

CP屬于五遲、五軟、五硬等病證范疇，其病位在腦，乃因先天稟賦不足和后天失養(yǎng)所致的肝腎虧虛或脾胃虛弱、氣血不足，致腦髓空虛、竅閉神匿，督脈瘀阻，筋肉肢骸失養(yǎng)，出現(xiàn)筋脈攣急，肢體緊張、手足攣縮等癥狀[10]。針灸、按摩、中藥等均是中醫(yī)治療CP常用的手段，其中針刺是中醫(yī)治療CP最主要手段，具有調(diào)陰陽(yáng)，益腦髓的作用，具有操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)小、起效迅速等優(yōu)點(diǎn)。

頭為諸陽(yáng)之會(huì)，元神之府，腦為髓之海，臨床多取頭部穴位，針刺此部位穴位可激發(fā)人體陽(yáng)氣，運(yùn)行氣血，通調(diào)督脈，充實(shí)髓海，濡養(yǎng)腦竅，健腦益智。現(xiàn)代研究認(rèn)為刺激頭皮上的特定穴區(qū)，能改善大腦皮層相應(yīng)部位的血流量，提高腦內(nèi)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的供應(yīng)，使腦神經(jīng)細(xì)胞再生，能補(bǔ)充局部所消耗的介質(zhì)，修補(bǔ)和激活腦的神經(jīng)細(xì)胞，完善大腦皮層網(wǎng)絡(luò)[11]?！澳X三針”(腦戶及雙側(cè)腦空)、“智三針”(神庭及雙側(cè)本神)和“四神針”均為調(diào)整腦絡(luò)之氣的要穴，能益智健腦，針灸配合智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能明顯改善痙攣型CP患兒下肢功能[12]?！皵伻槨?上、下肢)是緩解肢體痙攣的重要穴位，能改善腦部功能代償，調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控作用，抑制脊髓前角細(xì)胞的興奮性，緩解肢體痙攣[13]?！磅兹槨蹦苁柰撞拷?jīng)氣，濡養(yǎng)筋，緩解痙攣，起到改善病變部位的神經(jīng)、血管功能以及局部的血液循環(huán)，消除局部肌張力過(guò)高、肌肉僵硬，促使踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]。

中藥熏洗方中雞血藤活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛、舒筋活絡(luò)，伸筋草和透骨草祛風(fēng)散寒、除濕消腫、舒筋活絡(luò)，白芍補(bǔ)血柔肝，木瓜舒筋活絡(luò)，艾葉、桂枝溫經(jīng)通脈，散寒止痛，石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅豁痰、醒神益智，川牛膝、川芎活血化瘀通經(jīng)、利關(guān)節(jié)，老桑枝補(bǔ)肝腎、舒筋活絡(luò)。全方共奏養(yǎng)血活血，舒筋活絡(luò)，有柔肝伸筋之功。中藥熏洗是重要的溫?zé)岑煼ㄖ?，熱療可直接作用于肌梭，使肌張力降低，熱療使體溫升高后，受運(yùn)動(dòng)中樞控制的Y纖維活動(dòng)降低，對(duì)肌肉牽拉作用的反應(yīng)減弱，使肌張力降低；溫?zé)岽碳み€能緩解疼痛，松解粘連，有利于神經(jīng)再生；同時(shí)通過(guò)熏洗使中藥有效成分透過(guò)皮膚、孔竅等部位直接吸收，進(jìn)入患兒肌體、臟腑和各組織內(nèi)外，起到活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò)，調(diào)整臟腑等功能；通過(guò)中藥熏洗，關(guān)節(jié)攣縮緩解，肌肉放松，患兒也容易配合康復(fù)訓(xùn)練，從而提高CP 患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)能力[15-16]。

針灸和中藥熏洗均能起到舒通筋經(jīng)、緩解痙攣等作用，二者從不同的途徑起效，從而可起到相互促進(jìn)作用。CP患兒的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)異常和粗大運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩，肌張力增高，肢體孿縮變形，因此改善肌張力和粗大運(yùn)動(dòng)功能仍是臨床關(guān)注的重要點(diǎn)之一。本研究顯示治療后兩組GMFM量表A、B、C、D、E和總評(píng)分、Ashworth量表評(píng)分均較治療前明顯升高，而觀察組患兒GMFM和Ashworth評(píng)分均較對(duì)照組升高更為顯著，提示了針刺聯(lián)合中藥熏洗療法能進(jìn)一步提高患兒的肌力和粗大運(yùn)動(dòng)功能。本研究顯示治療后觀察組患兒FMFM量表除A區(qū)外，其他各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，PDMS FM 量表GR、VI和總分均高于對(duì)照組，提示了針刺聯(lián)合中藥熏洗可有效提高患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能。

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“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃(2008BAI53B066)

張璞(1973-)，本科，主管護(hù)師，主要從事小兒康復(fù)護(hù)理、重癥護(hù)理的臨床與科研工作。