朱文煜，王 顏，梁 偉，王瑞華

(貴州省六盤水市人民醫(yī)院胸外科 553000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

兩種手術(shù)治療創(chuàng)傷性血?dú)庑氐男Ч容^

朱文煜，王 顏，梁 偉，王瑞華△

(貴州省六盤水市人民醫(yī)院胸外科 553000)

目的比較電視胸腔鏡(VATS)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療創(chuàng)傷性血?dú)庑氐呐R床療效。方法選取2011年1月至2016年1月該院收治的96例創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊邽檠芯繉ο?，患者?jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=48)和觀察組(n=48)。觀察組患者予VATS手術(shù)治療，對照組患者予傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療。對比兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況，血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平變化情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)死亡和2次開胸止血患者，觀察組患者無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)；觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥用量、胸管引流量均少于對照組患者，切口長度、手術(shù)時(shí)間、胸管引流時(shí)間、應(yīng)用止痛藥時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組患者(P<0.05)。觀察組和對照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為10.41%和35.42%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論采用VATS治療創(chuàng)傷性血?dú)庑貙颊咴斐傻膭?chuàng)傷較小，可縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛。

胸外科手術(shù)，電視輔助；血?dú)庑?；電視胸腔鏡；開胸手術(shù)；微創(chuàng)；創(chuàng)傷性血?dú)庑?/p>

血?dú)庑厥侵感厍粌?nèi)寄存血液或氣體，胸部創(chuàng)傷后患者多發(fā)創(chuàng)傷性血?dú)庑?，?chuàng)傷性血?dú)庑囟鄶?shù)是因胸壁損傷、心臟損傷、胸內(nèi)血管損傷、膈肌損傷、肺組織裂傷等導(dǎo)致胸腔內(nèi)積血而引起的，約70.0%的胸部創(chuàng)傷患者合并不同程度的血?dú)庑?，病死率高達(dá)1.3%～8.5%，血?dú)庑厥切夭縿?chuàng)傷患者死亡的主要原因之一[1-2]。降低胸部創(chuàng)傷患者死亡的重點(diǎn)為對患者進(jìn)行第一時(shí)間的救治，臨床上治療創(chuàng)傷性血?dú)庑氐姆绞綖殚_胸手術(shù)，該術(shù)式對患者造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者恢復(fù)。近年來電視胸腔鏡(VATS)手術(shù)因其操作簡單、安全有效而被廣泛應(yīng)用于對食管癌、肺癌等手術(shù)的治療中[3]。為了提高對創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊咧委煹呐R床療效，本研究比較了VATS手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療創(chuàng)傷性血?dú)庑氐呐R床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2016年1月本院收治的96例創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊邽檠芯繉ο?，?jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組48例患者中男29例，女19例；年齡18～54歲，平均(27.83±9.32)歲；37例患者出血部位為左側(cè)，11例為右側(cè)；26例患者合并肋骨骨折；28例患者胸腔積液量為500～1 000 mL(少量，肋膈角變鈍)，16例為1 000～1 500 mL(中量，胸液平面位于肺門附近)，4例超過1 500 mL(大量，胸液平面超過肺門)。對照組48例患者中男27例，女21例；年齡為19～53歲，平均(26.93±9.12)歲。34例患者出血部位為左側(cè)，14例為右側(cè)；28例患者合并肋骨骨折；26例患者胸腔積液量為500～1 000 mL，19例為1 000～1 500 mL，3例超過1 500 mL。兩組比較一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；(2)血流動力學(xué)狀態(tài)正常；(3)經(jīng)胸部CT檢查積液量超過500 mL且伴有氣胸；(4)合并傷無顯著影響。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并大血管損傷；(2)合并嚴(yán)重的腹部臟器聯(lián)合損傷；(3)合并心臟損傷；(4)合并張力性氣胸。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2方法 對照組采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療，觀察組采用VATS治療。

1.2.1觀察組 患者采用氣管內(nèi)插管靜脈并全身麻醉。所有患者均采用雙腔氣管插管，采取健側(cè)臥位，在腋中線第7肋間作1個VATS觀察口，長約1.5 cm，將VATS置入與水平成30°后對胸腔內(nèi)情況進(jìn)行觀察。然后在腋前線第3肋間作1個長1.0 cm的操作孔，在腋后線第5肋間作1個長1.5 cm的操作孔。根據(jù)患者損傷情況進(jìn)行針對性處理，采用縫扎止血或者電凝止血治療胸廓內(nèi)血管出血和肋間血管出血；擴(kuò)大裂口對心包裂傷患者的心臟狀況進(jìn)行檢查，然后進(jìn)行開窗引流；根據(jù)肺葉裂傷患者傷口的深淺程度選擇切除毀損肺組織或者進(jìn)行縫合治療；對于膈肌損傷患者首先進(jìn)行縫扎止血，然后擴(kuò)大裂口對腹部臟器損傷情況進(jìn)行檢查，然后對裂口進(jìn)行褥氏縫合。處理后對胸腔采用溫生理鹽水沖洗，鼓肺通氣，檢查是否存在活動性出血或肺漏氣等現(xiàn)象，然后在觀察孔處留置引流管，對于肺裂傷患者還應(yīng)當(dāng)在鎖骨中線第2肋間放置1條中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行引流。

1.2.2對照組 所有患者均采用單腔氣管插管，采取健側(cè)臥位，根據(jù)患者的創(chuàng)口部位和情況選擇前外側(cè)切口或者后外側(cè)切口，在第4肋間進(jìn)胸探查，其余治療同觀察組。

1.2.3拔管指征 術(shù)后24 h內(nèi)患者胸管引流量低于50 mL且無氣泡，經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示患者肺部完全擴(kuò)張后將引流管拔出。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中情況 兩組患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)死亡和2次開胸止血患者，觀察組患者無一例中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。觀察組患者的切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于對照組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)中情況比較

2.2術(shù)后情況 術(shù)后觀察組患者的止痛藥用量、胸管引流量均少于對照組患者，胸管引流時(shí)間、應(yīng)用止痛藥時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后情況比較

2.3并發(fā)癥 觀察組和對照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為10.41%和35.42%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

約60%～70%的胸部創(chuàng)傷患者會發(fā)生血?dú)庑?，?chuàng)傷性血?dú)庑貢?dǎo)致患者肺部受壓萎陷、血容量減少等，造成患者發(fā)生急性呼吸循環(huán)功能衰竭，嚴(yán)重者甚至?xí)虿l(fā)癥而死亡[4]。臨床上治療創(chuàng)傷性血?dú)庑貍鹘y(tǒng)的方法為先行胸腔封閉式引流和清創(chuàng)縫合，然后根據(jù)患者的引流量多少決定是否給予患者開胸探查和開胸手術(shù)治療[5]。但是依據(jù)引流量多少決定是否進(jìn)行開胸手術(shù)常會延誤患者的治療時(shí)機(jī)，但若直接給予患者開胸手術(shù)治療，對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床療效無法達(dá)到令人滿意的程度[6]。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，VATS手術(shù)因其對患者造成的創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢在臨床中被廣泛使用[7]。為了提高對創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊咧委煹呐R床療效，本研究對VATS手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療創(chuàng)傷性血?dú)庑氐呐R床療效進(jìn)行了比較，以期能為后期臨床治療提供參考。

本文研究結(jié)果可能是由于VATS手術(shù)中所需的切口較小，操作時(shí)不需要切除肋骨或者撐開肋骨，能夠避免對呼吸肌產(chǎn)生損傷，術(shù)中出血量較少，緩解了患者的疼痛。同時(shí)也能夠避免因撐開或切除肋骨對患者上肢運(yùn)動功能產(chǎn)生影響，有利于患者術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，縮短康復(fù)時(shí)間。特別是對于心肺功能較差或者手術(shù)耐受力較差的老年患者來說，采用VATS手術(shù)能夠顯著縮短康復(fù)時(shí)間，緩解痛苦[8]。其次VATS手術(shù)全程在VATS輔助下進(jìn)行，能夠?qū)⒔馄式Y(jié)構(gòu)清晰地顯示出來，將膈肌、縱隔、肺、心臟等重要部位充分暴露出來，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)重要臟器的破損和積液積血等情況并處理，避免手術(shù)對器官產(chǎn)生不必要的損傷。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，VATS手術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間，避免病情惡化[9]。同時(shí)本文研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為10.41%和35.42%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是由于VATS手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低。但是在臨床實(shí)踐中筆者也發(fā)現(xiàn)，VATS手術(shù)存在一些局限性，如對手術(shù)設(shè)備、臨床醫(yī)師技術(shù)、麻醉醫(yī)師技術(shù)的要求較高，且手術(shù)費(fèi)用較傳統(tǒng)開胸手術(shù)高[10]。同時(shí)，在臨床治療中還應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，若患者發(fā)生創(chuàng)傷性膈疝合并腹腔臟器破裂出血、大血管損傷、心臟損傷等應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)治療；必須將胸腔內(nèi)的凝血塊和異物完全清理干凈，降低胸腔內(nèi)感染發(fā)生率等。

綜上所述，采用VATS手術(shù)治療創(chuàng)傷性血?dú)庑貙颊咴斐傻膭?chuàng)傷較小，可縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后疼痛輕，可以在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

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1671-8348(2017)26-3702-03

2017-02-16

2017-06-03)

朱文煜(1973-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事胸肺部創(chuàng)傷方面研究?！?/p>

，E-mail:wangrh1123@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.037