陳運(yùn)旺，梁振明，馬燕琳

(1.海南省農(nóng)墾總醫(yī)院兒科 571300；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科 570102)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

住院危重機(jī)械通氣兒童的能量代謝及供給狀況研究*

陳運(yùn)旺1，梁振明1，馬燕琳2

(1.海南省農(nóng)墾總醫(yī)院兒科 571300；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科 570102)

目的探討機(jī)械通氣危重兒童的能量代謝及供給狀況。方法選取2014年1月至2015年12月海南省農(nóng)墾總醫(yī)院收治的156例機(jī)械通氣危重患兒為研究對(duì)象，采用床旁間接能量測(cè)定儀測(cè)定靜息能量消耗(REE)，采用Shofield-HTWT公式計(jì)算患兒REE的預(yù)計(jì)值，通過二者之比來評(píng)估該患兒的能量代謝狀態(tài)。計(jì)算所有患兒的實(shí)際供給的能量及所需的攝入能量(REE實(shí)際值的1.1倍)，通過二者之比來評(píng)估該患兒的能量供給狀況。比較不同性別、年齡、疾病類型(內(nèi)科疾病、外科術(shù)后)患兒的能量代謝狀態(tài)及能量供給狀況。結(jié)果156例危重患兒中低、正常、高能量代謝狀態(tài)者分別有82例(52.6%)、21例(13.5%)、53例(34.0%)，能量供給不足、正常、過度者分別有51例(32.7%)、71例(45.5%)、34例(21.8%)。不同性別患兒的能量代謝及供給狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同年齡組、疾病類型患兒的能量代謝狀態(tài)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論行機(jī)械通氣的危重患兒以低能量代謝狀態(tài)多見，年齡較大、內(nèi)科疾病的患兒更容易出現(xiàn)低代謝狀態(tài)，且能量供給的總體狀況不甚理想，需要個(gè)體化給予營(yíng)養(yǎng)支持。

能量代謝；能量供給；兒童；機(jī)械通氣

能量代謝是機(jī)體的重要生命特征，重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)內(nèi)的患兒病情多較嚴(yán)重，均需要外源性地給予能量補(bǔ)充和營(yíng)養(yǎng)支持，因此準(zhǔn)確掌握患兒的能量代謝狀況和給予合適的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充十分重要，但經(jīng)驗(yàn)性的支持方法容易出現(xiàn)補(bǔ)充不足或過度供給，不利于病情的恢復(fù)。目前臨床上主要測(cè)定靜息能量消耗(REE)來評(píng)估機(jī)體的代謝狀況[1]，本院自2014年1月開始利用間接能量測(cè)定儀來測(cè)定行機(jī)械通氣的危重患兒的REE，本研究旨在比較不同年齡、性別、病種患兒的營(yíng)養(yǎng)代謝及支持狀況，為臨床上行機(jī)械通氣的危重患兒的營(yíng)養(yǎng)供給提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2015年12月海南省農(nóng)墾總醫(yī)院兒科ICU收治并行機(jī)械通氣的156例危重患者為研究對(duì)象，其中男106例，女50例；6個(gè)月至2歲55例，3～9歲76例，10～16歲25例，平均(5.3±2.8)歲；疾病類型：呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)等內(nèi)科疾病合并呼吸衰竭110例，外科術(shù)后行機(jī)械通氣46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合進(jìn)入ICU的標(biāo)準(zhǔn)，小兒危重病例評(píng)分(PCIS)<90分[2]；(2)采用氣管切開或插管等方法行有創(chuàng)機(jī)械通氣，吸入氧濃度小于或等于60%，潮氣量大于或等于60 mL，持續(xù)時(shí)間大于或等于24 h，且開始機(jī)械通氣后予以嗎啡、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜；(3)采用鼻飼喂養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)方式供給；(4)年齡為1個(gè)月至18歲；(5)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(6)經(jīng)患兒家長(zhǎng)同意后，在患兒病情較穩(wěn)定時(shí)采用非侵入性的床旁間接能量測(cè)定儀測(cè)定REE，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并甲狀腺功能紊亂、糖尿病等代謝性疾?。?2)呼吸機(jī)漏氣超過10%；(3)直腸溫度大于或等于38.6℃。

1.2方法

1.2.1能量代謝狀態(tài) 所有患兒均在接受機(jī)械通氣的16～24 h時(shí)用床旁間接能量測(cè)定儀測(cè)定REE，測(cè)定時(shí)環(huán)境要求：氣溫19～22 ℃，濕度55%～60%，氣壓0.101 MPa；測(cè)定前患兒禁食超過2.5 h，安靜平臥超過45 min，期間不進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理操作，連續(xù)測(cè)定20 min，取平均值為患兒的實(shí)際REE值。然后采用Shofield-HTWT公式[3]來計(jì)算患兒REE的預(yù)計(jì)值。計(jì)算每個(gè)患兒的REE實(shí)際值與預(yù)計(jì)值之比，若比值大于110%為高能量代謝，90%～110%為正常能量代謝，<90%為低能量代謝。分別比較不同性別、年齡、疾病類型患兒的能量代謝狀態(tài)。

1.2.2能量供給狀況 在測(cè)定患兒的實(shí)際REE值后，計(jì)算所需的攝入能量(攝入能量=REE實(shí)際值×1.1)。然后計(jì)算實(shí)際供給的能量：鼻飼喂養(yǎng)者均采用勻漿，能量密度為4.18×10 kJ/g，靜脈營(yíng)養(yǎng)者根據(jù)具體補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)計(jì)算，脂肪乳、葡萄糖、氨基酸的供給能量分別為37.68、16.75、16.75 J/g，其他如維生素、礦物質(zhì)等不進(jìn)行計(jì)算。最后，將實(shí)際供給的能量與所需的能量之比作為能量供給狀況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，若比值大于110%為能量供給過度，90%～110%為能量供給正常，<90%為能量供給不足[4]。比較不同性別、年齡、疾病類型患兒的能量供給狀態(tài)。

2 結(jié) 果

2.1能量代謝及供給狀況 根據(jù)REE實(shí)際值與預(yù)計(jì)值之比，156例危重患兒中低、正常、高能量代謝狀態(tài)者分別有82例(52.6%)、21例(13.5%)、53例(34.0%)。根據(jù)實(shí)際供給的能量與所需的能量之比，全部156例危重患兒中能量供給不足、正常、過度者分別有51例(32.7%)、71例(45.5%)、34例(21.8%)。

表1 不同性別患兒的能量代謝及供給狀況比較[n(%)]

表2 不同年齡患兒的能量代謝及供給狀況比較[n(%)]

表3 不同疾病類型患兒的能量代謝及供給狀況比較

2.2不同性別患兒的能量代謝及供給狀況比較 不同性別患兒的能量代謝及供給狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3不同年齡患兒的能量代謝及供給狀況比較 各年齡組患兒的能量代謝狀態(tài)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，≤2歲者的低能量代謝比例大于2歲且小于10歲、≥10歲者。各年齡組能量供給狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4不同疾病類型患兒的能量代謝及供給狀況比較 內(nèi)科疾病與外科術(shù)后患兒的能量代謝狀態(tài)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，外科術(shù)后患兒的低能量代謝比例顯著低于內(nèi)科疾病者。不同疾病類型患兒能量供給狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討 論

準(zhǔn)確評(píng)估危重患兒的能量代謝狀態(tài)，合理、適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持一直是兒科ICU的一大重點(diǎn)和難點(diǎn)，其需要了解年齡、性別、疾病類型等對(duì)機(jī)體代謝狀態(tài)的影響。國(guó)內(nèi)一個(gè)納入50例機(jī)械通氣危重患兒的臨床研究采用The MedGrapics CCM/D System能量代謝測(cè)定系統(tǒng)測(cè)定靜息能量消耗值(MREE)，采用Schofield-HTWT公式和White公式計(jì)算入選患兒的預(yù)測(cè)靜息能量消耗值(PREE)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)70.0%患兒的MREE小于90.0%PREE，10.0%患兒的MREE大于110.0%PREE，提示低代謝狀態(tài)率高達(dá)70.0%[5]。本研究采用床旁間接能量測(cè)定儀測(cè)定患兒的REE實(shí)際值。洪莉等[6]研究表明此法來測(cè)定機(jī)械通氣危重患兒的REE較為準(zhǔn)確，其測(cè)定值不隨機(jī)械通氣的時(shí)間變化而出現(xiàn)明顯改變，可知道其個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持治療。然后本研究再采用經(jīng)典的Shofield-HTWT公式來計(jì)算其的預(yù)計(jì)值，計(jì)算二者之比來評(píng)估患兒的能量代謝狀態(tài)，結(jié)果表明156例危重患兒中低能量代謝狀態(tài)者最為常見，占52.6%；正常能量代謝狀態(tài)者僅占13.5%。國(guó)外一個(gè)納入44例危重患兒的研究也認(rèn)為其高代謝狀態(tài)較少見[7]。紀(jì)健等[8]研究表明有低、高、正常代謝狀態(tài)分別占53.0%、34.0%、13.0%，與本研究結(jié)果類似。這可能主要是因?yàn)闄C(jī)體在疾病危重狀態(tài)下為了保護(hù)內(nèi)臟，多處在休眠或半休眠狀態(tài)，以此降低能量的消耗，此外，臨床上應(yīng)用機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物等治療舉措也可能進(jìn)一步降低體內(nèi)的能量代謝水平。

本研究重點(diǎn)分析了性別、年齡、疾病類型三者對(duì)危重患兒能量代謝的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后兩者對(duì)其有顯著影響；而男性和女性患兒的能量代謝狀態(tài)分布方面無明顯差異。年齡方面，國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道隨著年齡的增長(zhǎng)，人體內(nèi)“瘦組織”的比例逐漸減少，而該比例與REE顯著相關(guān)，越來越“胖”的機(jī)體REE更低，故年齡越大的人越容易出現(xiàn)低能量代謝[9]。本研究結(jié)果與其類似，≤2歲的危重患兒中低能量代謝比例僅為29.1%，明顯低于大于2歲且小于10歲者、≥10歲者為57.9%、88.0%。分析其原因，可能是由于年紀(jì)較大者的腹內(nèi)脂肪更多，導(dǎo)致總體脂肪含量增加，且其代謝速度更慢，機(jī)體修復(fù)能力相對(duì)較弱，對(duì)葡萄糖、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的利用率較低。本研究還發(fā)現(xiàn)外科術(shù)后給予機(jī)械通氣的患兒中高能量代謝狀態(tài)的比例明顯高于內(nèi)科疾病合并呼衰患兒，提示外科術(shù)后患兒更容易出現(xiàn)高代謝狀態(tài)，與國(guó)內(nèi)的以往研究結(jié)果類似[10]。其原因可能是術(shù)后體內(nèi)的組織修復(fù)需要合成大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，故整體代謝水平更高。值得注意的是國(guó)外也有研究表明術(shù)后早期機(jī)體的能量代謝水平較低，物質(zhì)消耗較少，可能是由于此時(shí)組織的供氧能力難以滿足需求有關(guān)[11]，且近期有研究報(bào)道微創(chuàng)手術(shù)后患者的REE變化不明顯，隨著各類微創(chuàng)手術(shù)的逐步開展，外科術(shù)后患者的能量代謝狀態(tài)波動(dòng)應(yīng)越來越小[12]。

此外，本研究還計(jì)算了所有患兒的實(shí)際供給能量和所需能量，計(jì)算其比值，以此評(píng)價(jià)臨床上能量供給狀況是否合理，結(jié)果表明超過一半的患兒出現(xiàn)過度能量供給或供給不足，體現(xiàn)出臨床上正確評(píng)估危重患兒的能量需求、適當(dāng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持仍較為困難。國(guó)外的一份研究調(diào)查了37例行機(jī)械通氣的患兒，發(fā)現(xiàn)僅有21.6%的患兒營(yíng)養(yǎng)供給狀態(tài)處于正常[13]。然而，臨床上目前對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持是否合理的重要性仍不夠重視，其實(shí)無論是過度提供能量還是供給不足均不利于病情的預(yù)后。在三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中，葡萄糖補(bǔ)充過多可促進(jìn)CO2的生成，加重了呼吸的負(fù)擔(dān)，脂類補(bǔ)充過多可導(dǎo)致脂肪在肝臟過度堆積，影響了肝功能，損害了白細(xì)胞的功能，蛋白質(zhì)補(bǔ)充過多可引起血尿素氮水平升高，加重了腎臟的負(fù)擔(dān)，對(duì)于肝功能異常的患者甚至可引起肝性腦病[14]。相反，能量補(bǔ)充不足會(huì)引起負(fù)氮平衡，不僅不利于傷口的愈合，提高了感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了呼吸機(jī)的使用時(shí)間，還促進(jìn)體內(nèi)心肌、呼吸肌等肌肉組織分解來補(bǔ)充能量，嚴(yán)重者甚至能導(dǎo)致心肺衰竭[15-16]。

綜上所述，行機(jī)械通氣的危重患兒以低能量代謝狀態(tài)多見，年齡較大、內(nèi)科疾病的患兒更容易出現(xiàn)低代謝狀態(tài)，且能量供給的總體狀況不甚理想，需要個(gè)體化給予營(yíng)養(yǎng)支持。筆者認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)性估算能量代謝并給予能量支持的方式不適合于個(gè)體化的治療，隨著間接能量測(cè)定系統(tǒng)等多個(gè)能量代謝測(cè)定方法的逐步應(yīng)用，對(duì)不同年齡、病情的患兒可個(gè)體化地補(bǔ)充能量，盡可能做到適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持，避免出現(xiàn)補(bǔ)充過度或不足。

[1]宗敏,孫建琴,張?chǎng)我?等.中老年糖尿病患者靜息能量消耗[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(29):3086-3088.

[2]盧秀蘭,張新萍,劉瀟,等.國(guó)內(nèi)外評(píng)價(jià)危重患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)分體系的相關(guān)性研究[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2015,22(11):767-770.

[3]Kaplan AS，Zemel BS，Neiswender KM，et al．Resting energy expenditure in clinical pediatrics：measured versus prediction equations[J]．J Podiatr,1995,127(2)：200-205．

[4]Dokken M,Rustcen T,Stubhaug A.Indirect calorimetry reveals that better monitoring of nutrition therapy in pediatric intensive care is needed [J]．J Parenter Enteral Nutr,2015,39(3):344-352.

[5]董鴻捌，楊燕文，王瑩，等．機(jī)械通氣危重病兒童靜息能量消耗測(cè)定的前瞻性研究[J]．中華兒科雜志，2012，50(11)：847-850．

[6]洪莉,沈麗媛,趙醴，等.機(jī)械通氣危重患兒的連續(xù)性靜息能量消耗測(cè)定[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2015,23(1):1-7.

[7]Framson CM,LeLeiko NS,Dallal GE,et al.Energy expenditure in criticallyill children[J]．Pediatr Crit Care Med,2007,8(3):264-267．

[8]紀(jì)健,錢素云,閆潔，等.機(jī)械通氣患兒能量代謝與營(yíng)養(yǎng)供給狀態(tài)評(píng)估[J].中華兒科雜志,2016,54(1):28-32.

[9]閆丹,阮祥燕．人體成分測(cè)定方法的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(24):4499-4452．

[10]范曼,姚俊英,孫吉祥,等．機(jī)械通氣危重癥患者靜息能量消耗測(cè)定及相關(guān)因素分析[J]．中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2012,20(3):173-175．

[11]Mcevoy CT,Cran GW,Cooke SR,et al.Resting energy expenditure in non-ventilated，non-sedated patients recovering from serious traumatic brain injury：comparison of prediction equations with indirect calorimetry values[J]．Clin Nutr,2009,28(5):526-532.

[12]Yatabe T,Kitaguwa H,Yamashita K,et al.Energy expenditure measured using indirect calorimeter after minimally invasive esophagectomy in ventilated postoperative patients[J]．Asia Pac J Clin Nutr,2014,23(4)：555-559.

[13]Briassoulis G,Venkataraman S,Thompson AE.Energy expenditure in critically ill children[J]．Crit Care Mod,2000,28(4)：1166-1172．

[14]Matsuoka K,Misaki N,Sumitomo S.Preoperative hypoalbuminemia is a risk factor for late bronchopleural fistula after pneumonectomy[J]．Ann Thorac Cardiovasc Surg,2010,16(6)：401-405．

[15]Faisy C,Lerolle N,Daehraoui F,et al．Impact of energy deficit calculated by a predictive method on outcome in medical patients requiring prolonged acute mechanical ventilation[J]．Br J Nutr,2009,101(7):1079-1087.

[16]Moses V,Mahendri NV,John G,et al.Early hypocaloric enteral nutritional supplementation in acute organophosphate poisoning:a prospective randomized trial [J]．Clin Toxieol,2009,47(5)：419-424.

B

1671-8348(2017)26-3685-03

2017-02-07

2017-06-23)

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.030

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81060016)。

陳運(yùn)旺(1984-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事兒科方面研究。