宋緒華，陳梨萍，李 雷

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科，海口 570102)

·技術與方法·

改進型探針在治療淚小管斷裂中“同步插管”的臨床應用*

宋緒華，陳梨萍，李 雷△

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科，?？?570102)

目的評估以新型改進型探針吻合斷裂淚小管的術中及術后的效果。方法納入了49例下淚小管斷裂患者，將“同步插管”方式的改進型探針和傳統(tǒng)的豬尾探針行手術對比。觀察術中效果差異，并在術后3個月及12個月進行臨床效果評價。結(jié)果觀察組平均置管時間(10.05±1.51)min，對照組為(32.30±4.70)min，比較差異有統(tǒng)計學意義(t=23.63,P<0.01)；觀察組總體手術時間為(32.91±3.98)min，對照組為(53.74±5.48)min，比較差異有統(tǒng)計學意義(t=15.71,P<0.01)。觀察組的解剖通暢率及功能通暢率為100.0%(22例)和 90.9%(20例)，較對照組明顯提高(70.4%，19例；59.3%，16例)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.77、6.23,P<0.05)。淚點擴張器在觀察組中使用18次，對照組中13次，比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.91,P<0.05)，但均未使用淚小點切開。術后3個月測定的解剖及功能成功率、術中一次性探通成功率和最終探通成功率、術后的并發(fā)癥等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論改進型探針提供了一種“同步插管”的新型手術方式，簡化了手術步驟，提高了手術成功率，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生。

淚器疾病；創(chuàng)傷和損傷;改進型探針；淚小管斷裂；同步插管

創(chuàng)傷性淚小管斷裂是眼創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥，目前斷裂淚小管吻合手術的義管置管方式主要有小管外置、單淚小管置管、雙淚小管置管等[1-2]。義管植入方式包括：豬尾巴探針植入、Mini-Monoka管和Monostent管的單側(cè)植入和鼻腔吻合環(huán)形植入[3]。顯微手術是治療淚小管斷裂的最佳方式，但是其成功率卻不容樂觀(手術室的成功率為85.9%，而治療室僅為36.8%[4])。目前國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，對淚小點斷端的預定位是手術中幾乎不可跨越的一個步驟；再則，部分手術以探針探通淚道后，牽引縫線的線結(jié)亦是阻礙義管順利進入淚管系統(tǒng)的重要因素?；诤喕僮鳌⑻岣呤中g成功率、減少術后并發(fā)癥和美觀舒適的目的，設計了一種新型的淚小管吻合器械(專利號：201521001402-X)，本研究以其簡化型號(圖1)行術中及術后的臨床效果觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2012年3月至2015年2月49例單純下淚小管斷裂患者，患者年齡、性別、受傷至手術時間等具體資料見表1。排除雙淚小管斷裂，合并眼眶骨折及其他全身或局部可能影響手術效果的疾病。所有的患者前期使用豬尾探針法，近期推薦使用改進探針法，按手術方式分為兩組：對照組(n=27)，觀察組(n=22)。所有患者在簽署手術同意書時均被告知手術的益處、不足、步驟和并發(fā)癥等。所有的研究嚴格遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核并通過。

表1 下淚小管斷裂患者相關臨床數(shù)據(jù)

1.2方法

1.2.1兩組方法 對照組的患者均使用傳統(tǒng)豬尾探針,0.8 mm直徑的硅膠管通過連接于豬尾探針的牽引縫線植入[5]。觀察組的患者使用包被有硅膠管的新型探針。新型探針包含3部分(圖1)：包被有硅膠管的直針部(0.8 mm直徑)，包被有硅膠管的豬尾探針部(0.8 mm直徑)及中間的手持部，所有的植管均有一個圓鈍的頭部。按照傳統(tǒng)豬尾探針的外觀，新型探針豬尾探針部使用彈性空心金屬管制作(0.5 mm外直徑)，具有橫向彈性和縱向韌性的特點，再加上改進型探針豬尾部上包被有的硅膠管，這些特殊的結(jié)構(gòu)是完成同步插管的關鍵。然后硅膠管的兩端使用6-0絲線固定，7-0 Vicryl縫線縫合淚小管斷端和周圍組織，最后使用6-0絲線修復斷裂眼瞼。

為防止感染和早期植管移位，患者被要求使用妥布霉素滴眼液(0.3% ofloxacin)4次/天，并禁止揉眼瞼。皮膚縫線術后15 d拆除。硅膠植管術后3個月時拆除。術后3個月及12個月實施臨床專業(yè)檢查評估：包括探針探通和淚道沖洗(解剖通暢，探針探通及沖洗發(fā)現(xiàn)淚道通暢；功能通暢，達到解剖成功并且無淚溢癥狀)，同時詢問患者的流淚及感受等情況。

1.2.2手術步驟 (1)將包被有硅膠管的改進型探針的豬尾部自上淚小點穿入，旋轉(zhuǎn)繞過內(nèi)眥韌帶，從斷裂下淚小管的近側(cè)端穿出(圖2A、B)；(2)用血管鉗固定管1(豬尾探針套管)的頭、尾部，將彈性豬尾金屬探針輕柔地順著硅膠管腔抽出，然后去除管1的頭端(圖2C)；(3)將包被有硅膠管的直針部(管2，直針套管)自下淚小點穿入，自下淚小管遠側(cè)斷裂端穿出；(4)沿半離斷線移除管2頭端(距離頂部5 mm)，并將暴露出的直金屬探針插入管1(下淚小管近側(cè)斷端來源的管1)(圖2D)；(5)管1通過直針的連續(xù)吻合牽拉和后部血管鉗的推送，完成全部淚小管(全部上、下淚小管)的貫通(圖2E)；(6)合適截取管1的兩末端，待清創(chuàng)縫合完成后使用6-0絲線完成對位固定，縫線固定線結(jié)位于管腔中(圖2F、圖3)。

1.2.3觀察指標 術中觀察指標：完成插管時間、全部手術時間、淚小點擴張器使用情況、探通成功率等；術后觀察指標：手術效果(解剖成功/功能成功)及淚溢、淚道狹窄、假道、淚小點肉芽腫、淚小點撕裂、置管移位、糜爛、淚小點閉鎖等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1術中結(jié)果

2.1.1完全淚小管貫通時間 觀察組平均置管時間(10.05±1.51)min較對照組(32.30±4.70)min明顯耗時少，比較差異有統(tǒng)計學意義(t=23.63,P<0.01)；觀察組總體手術時間(32.91±3.98)min與對照組(53.74±5.48)min，比較差異有統(tǒng)計學意義(t=15.71,P<0.01)。

2.1.2淚小點擴張情況 觀察組置管需要輔以淚小點擴張有18例(81.8%)，對照組為13例(48.1%)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.91,P<0.05)，但均未采用淚小點切開。

2.1.3探通率 觀察組一次探通率及最終探通率(81.8%，18例；100%，22例)均較觀察組(55.6%，15例；92.6%，25例)高，但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2術后結(jié)果

2.2.1通暢率 術后12個月時采用探針探通及淚道沖洗，觀察組的解剖通暢率(100%，22例)和功能通暢率(90.9%，20例)與對照組(70.4%,19例； 59.3%，16例)，比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.77、6.23,P<0.05)。術后3個月，觀察組的解剖通暢率(100%，22例)和功能通暢率(95.5%，21例)與對照組(81.5%,22例；77.8%，21例)，比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.74、1.82,P>0.05)。

2.2.2不良反應 對照組出現(xiàn)了4例淚小點狹窄、3例假道、1例淚小點肉芽腫、1例淚點撕裂；而觀察組出現(xiàn)了1例導管縫線脫落導致的管突出移位，不良反應明顯少于對照組。

圖1改進型探針結(jié)構(gòu)圖

圖2 手術步驟

圖3 管內(nèi)線結(jié)穿線(A)及打結(jié)(B)方法

3 討 論

近年來，關于淚小管斷裂吻合手術報道頗多[5-6]，術中及術后不良并發(fā)癥包括感染風險，淚道損傷和假道形成等，且大多數(shù)手術方式均需要至少一次以上的從淚小管斷端穿入。因此斷端的精準定位成為術中的重點和難點，臨床上使用了包括空氣、染色劑、黏彈劑、液體、探針等進行淚小管斷端定位[7-10]。為盡可能地規(guī)避手術難點，提高手術成功率，降低手術并發(fā)癥，本研究應用改良淚小管吻合器械專利型號的簡化型進行觀察。自完整淚小點順行的手術路徑，規(guī)避了淚小管斷端預定位和斷端穿入的手術難點；導管與探針套合，實現(xiàn)了導管的同步植入，簡化了手術步驟，避免了牽引線結(jié)的影響；彈性探針的應用，使探針具有了縱向的韌性和橫向的彈性，縱向韌性保證探針在縱向的移動力度，橫向彈性使探針根據(jù)淚道能產(chǎn)生一定形變，降低淚道繼發(fā)損傷和假道形成的發(fā)生率。最終線結(jié)位于植管內(nèi)的“O”型置管，避免了因為術中置管轉(zhuǎn)動造成的繼發(fā)損傷以及可能的淚囊不利影響[11]。

在本研究中，觀察組平均置管時間為(10.05±1.51)min，較對照組明顯減少。節(jié)省的時間主要體現(xiàn)在硅膠管隨彈性探針同步植入和避免了牽引縫線步驟，巧妙地避開了手術難點，提高了手術效率。區(qū)別于傳統(tǒng)豬尾巴探針存在膨大頭部和牽引線結(jié)，改進型探針擁有光滑等徑的頭部，便于其在淚小管中穿行，但卻不易進入淚小點。觀察組在18例患者中使用了淚點擴張器，而對照組僅使用13例，兩組均未行淚小點切開。觀察組的初次探通率及最終探通率的數(shù)值均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，有賴于改進型探針的彈性和連續(xù)光滑的外徑。雖然彈性探針的使用需要較高的手術技巧，延長了探通過程，但在本研究中觀察組未發(fā)現(xiàn)假道的形成，而對照組則出現(xiàn)了3例。需要提到的是關于假道的預防，改進型探針主要依賴的是較多的旋轉(zhuǎn)力和適度的橫向彈性，但兩者都是有限度的，源于纖細的金屬支撐探針不足以提供刺破淚小管的力量，在這樣的約束下改進型豬尾探針只能在淚小管中蜿蜒滑行。一旦遭遇暴力探通，探針將發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的形變，從而無法繼續(xù)操作，這同時也是給予術者的提醒。

術后3個月時的數(shù)據(jù)顯示,觀察組的解剖通暢率為100.0%，但有1例出現(xiàn)了淚溢現(xiàn)象，其原因為患者不當動作使導管縫線脫落，硅膠管脫出，未及時就醫(yī)并自行拔除(2個月)，導致淚小管完全阻塞。術后12個月時觀察組的解剖通暢率仍為100.0%，但又出現(xiàn)另1例淚溢癥狀患者，考慮和拔管后淚小管內(nèi)失去支撐，管內(nèi)進一步增生導致狹窄有關。觀察組功能通暢率與對照組相比明顯提高，究其原因是術中傳統(tǒng)豬尾巴探針和線結(jié)對淚道系統(tǒng)損傷及術后拔管繼發(fā)損傷誘發(fā)管腔狹窄和阻塞。另外，對照組出現(xiàn)了4例淚小點狹窄、3例假道，1例淚小點肉芽腫、1例淚點撕裂等并發(fā)癥，但觀察組未發(fā)現(xiàn)以上情況。因此，觀察組的患者可能具有更少的并發(fā)癥和更好的療效。有報道顯示，雙淚小管雙管置管術可使淚道內(nèi)壁相隔更遠，再次粘連狹窄的可能性更小，且兩平行管之間的空隙具有毛細作用，更利于引流[12]。雖然有研究顯示，雙置管比單置管的淚道開放率高，治愈率卻差異無統(tǒng)計學意義[13-14]。

本研究及簡易型改良器械仍存在一定的弊端：(1)病例來源有限，僅納入了49例患者；(2)瞼裂區(qū)留置的導管塞易造成患者不適癥狀，或有脫落的風險；(3)彈性探針的橫向彈性具有局限性，不熟練的手術技術和不正確的用力方向容易造成探針的不規(guī)則形變，進而導致吻合失?。?4)圓滑等徑的導管頭部不易進入偏小的淚小點。

總之，改進型的豬尾巴探針在淚小管斷裂吻合手術中達到了同步置管、簡化操作、提高手術成功率、減少部分術后并發(fā)癥的目的，如果能實現(xiàn)專利中的全部設定，可以為患者提供更多的美觀舒適體驗，并降低術后并發(fā)癥的概率。

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Clinicalapplicationofmodifiedprobesynchronousintubationintreatingcanalicularlaceration*

SongXuhua,ChenLiping,LiLei△

(DepartmentofOphthalmology,FirstAffiliatedHospital,HainanMedicalCollege,Haikou,Hainan570102,China)

ObjectiveTo evaluate the intraoperative and postoperative effects of new type and modified probe in fractured lacrimal duct anastomosis.MethodsForty-nine patients with lower canalicular laceration were included in this study.The operation comparison was performed between the modified probe in a manner of synchronous intubation and the traditional pigtail probe.The differences of intraoperative effects were observed,and the clinical effects were assessed at postoperative 3,12 months.ResultsThe average intubation time was (10.05±1.51) min in the observation group and (32.30±4.70) min in the control group,the difference was statistically significant (t=23.63,P<0.01),the average whole operation time was (32.91±3.98) min in the Observation group and (53.74±5.48) min in the control group,the difference was statistically significant (t=15.71,P<0.01).The rates of anatomic and functional success were 100.0% (22 cases) and 90.9% (20 cases) in the observation group,which were significantly higher than 70.4% (19 cased) and 59.3% (16 cases) in the control group,the difference was statistically significant (χ2=5.77,P<0.05;χ2=6.23,P<0.05).The punctal dilator was used by 18 times in the observation group and by 13 times in the control group,the difference was statistically significant (χ2=5.91,P<0.05),nevertheless no punctal incision was used.The rates of anatomic and functional success detected at 3 postoperative months,intraoperative once success and final success rates and postoperative complications showed no statistically significant differences(P>0.05).ConclusionThe modified probe provides a synchronous intubation new type operation mode,which simplifies the operation procedure,increases the operative success rate and partially reduces the occurrence of postoperative complications.

lacrimal apparatus diseases;wounds and injuries;modified probe;canalicular laceration;synchronous intubation

R777.2+2

A

1671-8348(2017)26-3674-03

2017-02-18

2017-06-06)

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.026

海南省衛(wèi)生計生行業(yè)科研項目[2016]34號(1601032037A2001)。

宋緒華(1977-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事白內(nèi)障、青光眼及淚道疾病方面研究?！?/p>

，E-mail：wanoulei@126.com。