廖興志，全耀晨，李國威，劉宇芳，周脈濤

(解放軍第101醫(yī)院麻醉科，無錫 214044)

論著·臨床研究

瑞芬太尼在中老年患者無痛支氣管鏡檢查中的臨床作用

廖興志，全耀晨，李國威，劉宇芳，周脈濤△

(解放軍第101醫(yī)院麻醉科，無錫 214044)

目的探討瑞芬太尼在中老年患者無痛支氣管鏡檢查中的作用。方法將120例行無痛支氣管鏡檢查的中老年患者隨機分為4組(n=30),A組用丙泊酚麻醉，B、C、D組用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉(瑞芬太尼輸注劑量:B組 0.05 μg·kg-1·min-1，C組 0.10 μg·kg-1·min-1，D組 0.15 μg·kg-1·min-1)。觀察各組患者在檢查過程中的體動反應(yīng)、血流動力學(xué)變化、丙泊酚用量、檢查時間、蘇醒時間、離室時間及不良反應(yīng)。結(jié)果在檢查過程中，A組的術(shù)中體動和嗆咳明顯高于其他3組(P<0.05)；在血流動力學(xué)上，A組波動較大，B、C、D組相對較平穩(wěn)，但D組低血壓、心動過緩、一過性呼吸抑制發(fā)生率均較其他3組高(P<0.05)；丙泊酚用量A組明顯高于其他3組(P<0.05)，B組高于C、D組(P<0.05)；在蘇醒時間和離室時間上B、C、D組明顯優(yōu)于A組(P<0.05)，C、D組短于B組(P<0.05)。結(jié)論中老年患者在無痛支氣管鏡檢查中可使用瑞芬太尼，且以0.10 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉效果較好。

芬太尼；麻醉；瑞芬太尼；支氣管鏡檢查；老年

支氣管鏡檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷與治療的常用方法，但內(nèi)鏡檢查是一種侵入式檢查方式，可能會造成惡心、嘔吐等諸多不適[1-2]，因此，很多患者畏懼這種檢查，導(dǎo)致一些疾病不能早期確診而延誤了最佳治療時機。隨著麻醉學(xué)科的發(fā)展，舒適化醫(yī)療理念已逐漸深入人心，無痛支氣管鏡檢查也開始變成現(xiàn)實。但中老年患者基礎(chǔ)疾病較多，心肺代償功能減退，一旦麻醉不當(dāng)就可能引起嚴(yán)重后果，所以尋找一種適合中老年患者的支氣管鏡檢查麻醉方式就很有必要。瑞芬太尼和丙泊酚均是起效快、作用時間短的藥物，適用于支氣管鏡檢查，但如果劑量把握不當(dāng)，則可能導(dǎo)致呼吸抑制、循環(huán)波動、嗆咳憋氣等不良反應(yīng)[3-5]。本文對瑞芬太尼用于無痛支氣管鏡檢查的作用進(jìn)行研究，并觀察適用于中老年患者的合適劑量，為臨床工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院行纖支鏡檢查的中老年患者120例，其中男65例，女55例；年齡55～70歲，平均(64.3±5.1)歲； 美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除有嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、中樞系統(tǒng)疾病及長期服用抗抑郁和鎮(zhèn)靜藥物的患者。4組患者的性別、體質(zhì)量、年齡、檢查時間、ASA分級等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會同意，患者簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 本研究采用隨機雙盲試驗設(shè)計，即患者與麻醉醫(yī)師均不知道分組情況，按提前生成的隨機數(shù)字序貫分配患者進(jìn)入所設(shè)定的4組。所有患者術(shù)前禁食8.0 h，禁飲4.0 h，檢查前0.5 h肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，并予以霧化吸入2%利多卡因10 mL，吸入時間15 min。入室后常規(guī)心電監(jiān)測：心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)并建立靜脈通道、吸氧。A組用丙泊酚麻醉，誘導(dǎo)劑量為1.5～2.0 mg/kg，維持劑量為4～6 mg·kg-1·h-1。B、C、D組用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉。瑞芬太尼輸注劑量B組為0.05 μg·kg-1·min-1，C組為0.10 μg·kg-1·min-1，D組為0.15 μg·kg-1·min-1。3組瑞芬太尼泵注5 min后緩慢給予適量丙泊酚完成誘導(dǎo)，丙泊酚維持劑量為2～4 mg·kg-1·h-1。各組均在患者意識消失后開始行纖支鏡檢查術(shù)，在整個術(shù)中保留自主呼吸并用面罩吸氧，如果患者有舌后墜，則經(jīng)口放置口咽通氣道，以確?；颊叩难豕?。如患者嗆咳，則經(jīng)纖支鏡噴入1%的利多卡因；如患者術(shù)中出現(xiàn)體動，可追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。術(shù)中心率小于50次/分鐘，靜脈注射阿托品0.005～0.010 mg/kg；收縮壓低于術(shù)前30%，靜脈注射麻黃堿0.1～0.2 mg/kg；一過性呼吸抑制，即SpO2<90%、持續(xù)15 s，則呼吸皮囊輔助呼吸。檢查結(jié)束時停止泵注所有藥物，待患者完全清醒，確認(rèn)無異常后送回病房。

表1 各組患者M(jìn)AP和HR水平

a：P<0.05，與T0比較;b：P<0.05，與A組比較;c：P<0.05，與T1比較

1.2.2觀察項目及評分標(biāo)準(zhǔn) (1)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者ECG、BP、HR、SPO2，入室所測指標(biāo)為基礎(chǔ)值(T0)，并記錄誘導(dǎo)后即刻(T1)，入鏡至聲門時(T2)，入鏡至隆突時(T3)及術(shù)畢(T4)的各項指標(biāo)值；(2)記錄每例患者丙泊酚總用量、檢查時間、蘇醒時間(停藥至大聲呼喚名字患者有睜眼動作的時間)及離室時間；(3)記錄患者檢查過程中出現(xiàn)的如體動、嗆咳、低血壓、心動過緩、一過性呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)變化情況 相對T0時點，在T1時點各組患者M(jìn)AP均明顯下降(P<0.05)，C組和D組HR下降(P<0.05)。在T2和T3時，C組和D組MAP、HR較A組水平低(P<0.05)，C、D組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但C組循環(huán)抑制相對較??； T4時點D組MAP、HR均要低于A組(P<0.01)；相對T1時點，A組T2和T3時點的HR要明顯增高(P<0.05)，其余3組雖也有增高，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表2 藥物用量與蘇醒情況

a：P<0.05，與A組比較;b：P<0.05，與B組比較

2.2藥物用量與蘇醒情況 丙泊酚用量A組明顯高于其他3組(P<0.05)，B組高于C、D組(P<0.05)，C組和D組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在患者蘇醒時間和離室時間上，B、C、D組明顯短于A組(P<0.05)，C、D組短于B組(P<0.05)，見表2。

2.3不良反應(yīng) 在檢查過程中，A組的術(shù)中體動和嗆咳明顯高于其他3組(P<0.05)，B組次數(shù)雖較C、D組略多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)； D組低血壓、心動過緩、一過性呼吸抑制發(fā)生率均較其他3組高(P<0.05)，見表3。

表3 不良反應(yīng)[n(%)]

a：P<0.05，與A組比較;b：P<0.05，與D組比較

3 討 論

中老年患者隨著年齡的增加，心肺代償與儲備功能逐漸減退，有些患者還合并其他系統(tǒng)性疾病，從而使得支氣管鏡檢查過程中麻醉風(fēng)險倍增[6]。丙泊酚是短效靜脈麻醉藥,起效迅速,蘇醒快，有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘作用，已廣泛用于支氣管鏡檢查的麻醉[7]，但單獨使用很難完全消除支氣管痙攣、術(shù)中體動、嗆咳、蘇醒后頭暈等不良反應(yīng)。有研究表明阿片類藥物聯(lián)合丙泊酚用于無痛內(nèi)鏡檢查可產(chǎn)生協(xié)同作用，減少藥物用量的同時還能降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[8-10]。其中瑞芬太尼是阿片類強鎮(zhèn)痛藥，起效迅速，作用時間短，可控性好，消除快，重復(fù)用藥無蓄積[11-12]。但該藥臨床使用時，如果藥物劑量不夠，患者會躁動、嗆咳，導(dǎo)致支氣管鏡檢查無法進(jìn)行；如果劑量過大，則可能引起循環(huán)波動，呼吸抑制，甚至更嚴(yán)重的后果[13]。因此，如何在中老年患者鏡檢中把握合適的用藥濃度及用量就顯得非常重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，盡管術(shù)前均采用2%利多卡因霧化吸入，但單純使用丙泊酚行靜脈麻醉，很難減輕患者嗆咳、體動反應(yīng)，不易維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，且蘇醒、離室時間均較長，這與既往的研究相一致[5]。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉，明顯減少了丙泊酚用量，且C、D兩組更加明顯。但D組中引起中老年患者血壓下降、心動過緩、一過性呼吸抑制等不良反應(yīng)明顯增多，這應(yīng)該歸因于瑞芬太尼劑量依賴性的不良反應(yīng)[14]。該種不良反應(yīng)在停藥后能迅速消退，即使大劑量應(yīng)用時患者也能很快恢復(fù)自主呼吸[15]，這可能與瑞芬太尼在體內(nèi)迅速分解且代謝產(chǎn)物強度僅為母體的1/800～1/2 000有關(guān)。C組不良反應(yīng)少于D組，說明只要劑量合適，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚不會引起明顯的呼吸抑制，反而有利于減少患者應(yīng)激反應(yīng)，可以安全應(yīng)用于中老年患者的無痛支氣管鏡檢查。另外，C組在蘇醒時間和離室時間上要短于B組，這可能得益于丙泊酚用量的減少。本研究中，瑞芬太尼均需提前泵注5 min，避免了由于推注可能帶來的呼吸抑制問題，這也提示在臨床應(yīng)用時，要熟悉藥物特性，針對患者的病情合理化設(shè)定藥物濃度和給藥方法，提高麻醉效能，增加患者和術(shù)者的滿意度。雖然本試驗由于術(shù)中持續(xù)給氧，患者的SpO2始終維持于正常范圍，但在應(yīng)用瑞芬太尼時的呼吸管理仍應(yīng)引起足夠的重視，需加強監(jiān)測并備好搶救物品。

綜上所述，瑞芬太尼用于中老年患者無痛支氣管鏡檢查，不但有利于維持循環(huán)穩(wěn)定，減輕不良反應(yīng)，而且能減少丙泊酚用量，縮短患者蘇醒時間，且以0.1 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉效果較佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Kar Kurt O,Talay F,Kargi A,et al.Sedation for fiberoptic bronchoscopy:review of the literature[J].Tuberk Toraks,2015,63(1):42-47.

[2]British Thoracic Society Bronchoscopy Guideline Committee,a subcommittee of the standards of Care Committee of the British Thoracic Society.British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy[J].Thorax,2001,56 Suppl 1:S1-21.

[3]Wahidi MM,Jain P,Jantz M,et al.American College of Chest Physicians consensus statement on the use of topical anesthesia,analgesia,and sedation during flexible bronchoscopy in abult patients[J].Chest,2011,140(5):1342-1350.

[4]Chalumeau-Lemoine L,Stoclin A,Billard V,et al.Flexible fiberoptic bronchoscopy and remifentanil target-controlled infusion in ICU:a preliminary study[J].Intensive Care Med,2013,39(1):53-58.

[5]李興福,張骍,耿智隆.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉應(yīng)用于無痛纖維支氣管鏡的臨床研究[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(6):569-570.

[6]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008：1441-1456.

[7]Jose RJ,Shaefi S,Navani N.Anesthesia for bronchoscopy[J].Curr Opin Anaesthesiol,2014,27(4):453-457.

[8]Bakan M,Topuz U,Umutoglu T,et al.Remifentanil-based total intravenous anesthesia for pediatric rigid bronchoscopy:comparison of adjuvant propofol and ketamine[J].Clinics,2014,69(6):372-377.

[9]Goudra BG,Singh PM,Borle A,et al.Anesthesia for advanced bronchoscopic procedures:state-of-the-art review[J].Lung,2015,193(4):453-465.

[10]Rogliani P,Calzetta L,Rendina EA,et al.The influence of propofol,remifentanil and lidocaine on the tone of human bronchial smooth muscle[J].Pulm Pharmacol Ther,2013,26(3):325-331.

[11]Ryu JH,Lee SW,Lee JH,et al.Randomized double-blind study of remifentanil and dexmedetomidine for flexible bronchoscopy[J].Br J Anaesth,2012,108(3):503-511.

[12]Kisilewicz M,Rosenberq H,Vaillancourt C.Remifentanil for procedural sedation:a systematic review of the literature[J].Emerg Med,2017,34(5):294-301.

[13]Annelies TM,Luc LH,Martine MD,et al.Manual versus target controlled infusion remifentanil administration in spontaneously breathing patients[J].Anaesth Analg,2009,108(3):828-834.

[14]Servin FS，Billard V.Remifentanil and other opioids[J].Handb Exp Pharmacol,2008(182):283-311.

[15]周仁龍,王珊娟,杭燕南,等.瑞芬太尼對老年呼吸功能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(2):111-113.

Clinicalapplicationofremifentanilinpainlessbronchoscopicexaminationofelderlypatients

LiaoXingzhi,QuanYaochen,LiGuowei,LiuYufang,ZhouMaitao△

(DepartmentofAnesthesiology,101HospitalofPLA,Wuxi,Jiangsu214044,China)

ObjectiveTo investigate the effects of remifentanil in painless bronchoscopic examination of elderly patients.MethodsOne hundred and twenty elderly patients undergoing painless bronchoscopic examination were randomly divided into 4 groups (n=30),the group A was administered with propofol and the groups B,C and D were administered with propofol and remifentanil(remifentanil dose:0.05 μg·kg-1·min-1in the group B,0.10 μg·kg-1·min-1in the group C and 0.15 μg·kg-1·min-1in the group D).The body moving response,hemodynamic changes,propofol dose,examination time,wake-up time,departure time and adverse reactions in each group were observed during the examination process.ResultsDuring the examination process,the body moving response and bucking of the group A were significantly higher than those of the other three groups(P<0.05);in hemodynamics,the group A fluctuated greatly,while the group B,C and D were relatively stable,but the incidence rate of hypotension,bradycardia and transient respiratory depression of the group D were higher than those of the other three groups(P<0.05);propofol dose of the group A was significantly higher than that of the other three groups (P<0.05)and the group B was higher than the group C and D(P<0.05).In wake-up time and departure time,the groups B,C,D were significantly better than the group A(P<0.05),while the group C and D were better than the group B(P<0.05).ConclusionRemifentanil can be used in painless bronchoscopic examination for elderly patients,and the effect is better by using propofol combined with remifentanil at a dose of 0.1 μg·kg-1·min-1.

fentanyl；anesthesia；remifentanil；bronchoscopy；aged

R614.2

A

1671-8348(2017)26-3663-03

2017-03-18

2017-05-06)

廖興志(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉與鎮(zhèn)靜方面研究。△

，E-mail:zhoumaitao@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.022