王潔瑩 周 蓉

作者單位：610031 成都，成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)保辦

衛(wèi)生事業(yè)管理

智能網(wǎng)絡(luò)審核系統(tǒng)下住院費(fèi)用醫(yī)保拒付特點(diǎn)分析

王潔瑩 周 蓉

作者單位：610031 成都，成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)保辦

目的 通過對某副省級城市中心城區(qū)大型綜合性三甲醫(yī)院醫(yī)保住院費(fèi)用在智能網(wǎng)絡(luò)審核系統(tǒng)審核下醫(yī)保拒付特點(diǎn)進(jìn)行分析，為在新的審核技術(shù)下醫(yī)院醫(yī)保拒付管理提供借鑒，同時(shí)從醫(yī)院角度對智能網(wǎng)絡(luò)審核系統(tǒng)的完善提供思路。方法 統(tǒng)計(jì)2013—2016年醫(yī)保拒付數(shù)據(jù)及2014年5月起智能網(wǎng)絡(luò)審核后住院費(fèi)用醫(yī)保拒付單據(jù)信息，對實(shí)行智能網(wǎng)絡(luò)審核后住院費(fèi)用特點(diǎn)進(jìn)行描述性分析。結(jié)果 智能網(wǎng)絡(luò)審核下醫(yī)保住院費(fèi)用拒付金額較以往人工審核呈大幅增多，涉及扣費(fèi)原因更加具體，扣費(fèi)主要集中在可疑扣費(fèi)，需要醫(yī)院強(qiáng)化對申訴工作的管理。結(jié)論 醫(yī)保拒付涉及醫(yī)院政策培訓(xùn)、信息管理、優(yōu)化流程、科室管理等問題，在醫(yī)保局新的審核技術(shù)下，醫(yī)院應(yīng)該高度重視，有針對性地強(qiáng)化醫(yī)保管理，降低醫(yī)保拒付，節(jié)約醫(yī)院運(yùn)營成本。

智能網(wǎng)絡(luò)審核；住院費(fèi)用；醫(yī)保拒付；特點(diǎn)分析

2014年5月，成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局開始對市本級結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行智能網(wǎng)絡(luò)審核，智能網(wǎng)絡(luò)審核系統(tǒng)通過升級醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算接口系統(tǒng)，搭建“醫(yī)保兩定管理協(xié)同平臺”，根據(jù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)政策和成都市本地醫(yī)保政策，整合匯集成統(tǒng)一的審核規(guī)則內(nèi)涵并在計(jì)算機(jī)內(nèi)程序化，對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推送的海量住院單據(jù)進(jìn)行逐單智能網(wǎng)絡(luò)審核，醫(yī)保拒付單據(jù)在醫(yī)保兩定管理協(xié)同平臺能夠具體展示，并且對系統(tǒng)不斷完善，對審核規(guī)則及內(nèi)涵不斷調(diào)整，最終行規(guī)范化的審核系統(tǒng)。智能網(wǎng)絡(luò)用計(jì)算機(jī)審核替代了以往的人工審核，在全國范圍內(nèi)，智能網(wǎng)絡(luò)審核屬于一種較為先進(jìn)的審核方式［1］，開創(chuàng)了醫(yī)保審核監(jiān)管工作的新方法。本文對某城市公立三甲醫(yī)院實(shí)行智能網(wǎng)絡(luò)審核后醫(yī)保住院費(fèi)用拒付特點(diǎn)進(jìn)行了展示與分析，為醫(yī)院醫(yī)?？圪M(fèi)管理提供參考。

1 智能網(wǎng)審基本規(guī)則

在目前智能網(wǎng)絡(luò)審核條件下，醫(yī)保審核規(guī)則共分為3大類26個(gè)亞類。見表1。

按照問題單據(jù)的違規(guī)性質(zhì)和嚴(yán)重程度，又可將表1中審核規(guī)則再次分為違規(guī)規(guī)則和可疑規(guī)則兩類。明確違反當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策管理規(guī)定，證據(jù)確鑿，無需人工復(fù)核的規(guī)則為違規(guī)規(guī)則。篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費(fèi)項(xiàng)目和費(fèi)用，作為有違規(guī)嫌疑的單據(jù)，供審核人員進(jìn)一步確認(rèn)的為可疑規(guī)則。規(guī)則的劃分無嚴(yán)格界限，可以根據(jù)業(yè)務(wù)的需要進(jìn)行調(diào)整，也可以通過細(xì)化規(guī)則內(nèi)涵，逐步將部分可疑規(guī)則轉(zhuǎn)化為違規(guī)規(guī)則。

表1 某三甲醫(yī)院智能網(wǎng)審規(guī)則名稱表

2 資料與方法

2.1 資料來源 收集成都市某市級三甲醫(yī)院2013—2016年市醫(yī)保住院費(fèi)用審核扣款信息數(shù)據(jù)，2014年5月后為智能網(wǎng)絡(luò)審核，扣費(fèi)信息從醫(yī)保兩定管理協(xié)同平臺采集，對數(shù)十萬條扣費(fèi)信息進(jìn)行歸類整理分析。

2.2 研究方法 使用EXCEL統(tǒng)計(jì)軟件對2014年5月—2016年12月對智能網(wǎng)審下城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院扣費(fèi)單據(jù)初審、復(fù)審、計(jì)算后扣費(fèi)單據(jù)進(jìn)行歸類整理，導(dǎo)入BI數(shù)據(jù)分析平臺，對以往的人工審核與目前的智能網(wǎng)審扣費(fèi)進(jìn)行對比，總結(jié)先進(jìn)審核手段下醫(yī)保拒付費(fèi)用特點(diǎn)，從而為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何減少醫(yī)?？圪M(fèi)，提高管理水平提供了依據(jù)，也從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度為智能網(wǎng)絡(luò)審核的完善與推廣提供了建議。

圖1 某三甲醫(yī)院2013—2016年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用各月審核扣費(fèi)趨勢

3 結(jié)果

3.1 2013—2016年拒付金額對比 2013年1月—2014年4月為人工審核階段，2014年5月—2016年為網(wǎng)絡(luò)審核階段，兩階段扣費(fèi)進(jìn)行對比，特點(diǎn)如下。①網(wǎng)絡(luò)審核每月扣款要高于人工審核，呈現(xiàn)數(shù)倍的增長，較人工審核更加嚴(yán)格，審核方法更加科學(xué)客觀；②2014年5—12月為審核扣款金額高峰期，此階段為智能網(wǎng)審上線初始階段，醫(yī)院醫(yī)保管理人員與臨床醫(yī)護(hù)人員對大量的審核規(guī)則具體內(nèi)涵掌握不透徹，對系統(tǒng)操作不熟悉，造成了此階段初審扣款金額和扣款單據(jù)數(shù)量都處于較高水平；③2015年各月初審扣款較2014年下半年回落，且逐月遞減。說明醫(yī)院強(qiáng)化醫(yī)院智能網(wǎng)絡(luò)審核的管理，科室的培訓(xùn)起到了效果，醫(yī)保違規(guī)行為開始減少。2016年比2015年扣費(fèi)又有大幅的減少，醫(yī)保初審扣費(fèi)控制在一個(gè)穩(wěn)定較低的水平。見圖1。

3.2 醫(yī)保拒付類別特點(diǎn) 根據(jù)醫(yī)保審核規(guī)則，樣本醫(yī)院初審扣費(fèi)中，違規(guī)扣費(fèi)金額占比一般在30%左右，醫(yī)保結(jié)算中直接扣除；可疑扣費(fèi)金額一般為70%左右，需要醫(yī)院在智能網(wǎng)審兩定平臺中進(jìn)行申訴，提交文字與病歷書面材料，提交后經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員進(jìn)行人工審核后，決定是否予以二次撥付。見表2。

3.3 醫(yī)保拒違反審核規(guī)則特點(diǎn) 在網(wǎng)審條件下，樣本醫(yī)院醫(yī)保拒付違反規(guī)則主要有六類，分別為階梯用藥審核、限定適應(yīng)證(條件)用藥、限定頻次、項(xiàng)目與項(xiàng)目匹配、重復(fù)收費(fèi)、重復(fù)用藥。其中限定適應(yīng)證(條件)用藥和階梯用藥審核占了所有醫(yī)?？圪M(fèi)的一半以上，為醫(yī)保管理工作的重點(diǎn)。見表3。

3.1.1 階梯用藥審核 階梯用藥為審核有二線使用限定的藥品的合理使用，《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中“備注”一欄標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，支付時(shí)應(yīng)有使用《藥品目錄》中一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。如瑞舒伐他汀片、阿托伐他汀片為二線他汀類調(diào)脂藥物，多索茶堿為二線平喘藥物等，無一線藥物使用記錄則被扣費(fèi)。厄貝沙坦片為ACEI類藥物不耐受使用，順阿曲庫銨限阿曲庫銨注射液不耐受患者使用，若無一線藥物使用記錄，系統(tǒng)則自動(dòng)扣費(fèi)。

3.1.2 限定適應(yīng)證(條件)用藥 限定適應(yīng)證(條件)用藥審核處方藥品與疾病診斷的關(guān)聯(lián)性，根據(jù)藥品說明書批準(zhǔn)的藥品適應(yīng)證，審核單據(jù)中藥品與疾病診斷之間的關(guān)聯(lián)性，如診斷傳輸中無相應(yīng)診斷，限制性藥品則被審核扣費(fèi)。如伏立康唑限重癥真菌感染使用，萬古霉素、替考拉寧限耐甲氧西林金葡球菌感染使用。

3.1.3 限定頻次 限定頻次審核診療項(xiàng)目在一定時(shí)間區(qū)間內(nèi)的使用頻次是否合規(guī)。如護(hù)理費(fèi)床位費(fèi)等計(jì)價(jià)數(shù)量不能超過住院天數(shù)，按小時(shí)計(jì)費(fèi)項(xiàng)目如持續(xù)呼吸功能檢測等每日計(jì)費(fèi)不能超過24 h，大部分普通手術(shù)類計(jì)費(fèi)每日不得超過1.3次，整個(gè)住院過程不得超過2次。

3.1.4 項(xiàng)目與項(xiàng)目匹配 與項(xiàng)目匹配通過審核診療項(xiàng)目之間的關(guān)聯(lián)性發(fā)現(xiàn)異常單據(jù)跟臨床診療常規(guī)常識，對診療項(xiàng)目之間設(shè)定關(guān)聯(lián)性檢查，如HIV化驗(yàn)與手術(shù)項(xiàng)目之間的必要性聯(lián)系，醫(yī)用材料與手術(shù)診療項(xiàng)目之間的關(guān)聯(lián)性等。

3.1.5 重復(fù)用藥 重復(fù)用藥對同一藥理最小分類項(xiàng)下的藥品的重復(fù)使用進(jìn)行審核，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。如呋塞米與托拉塞米的重復(fù)使用、腎上腺素與去甲腎上腺素的重復(fù)使用、尖吻蝮蛇血凝酶與魚精蛋白注射液的重復(fù)使用。

3.1.6 重復(fù)收費(fèi) 重復(fù)收費(fèi)審核在同一診療過程中重復(fù)使用或者報(bào)銷同類或類似診療項(xiàng)目，以及已收取打包收費(fèi)項(xiàng)目后，又收取分項(xiàng)費(fèi)用的重復(fù)收費(fèi)單據(jù)。如在病人不是肝炎(含乙肝病毒攜帶者)手術(shù)、輸血或者透析患者，乙型肝炎表面抗原定量分析測定加收與乙型肝炎表面抗原測定屬于重復(fù)收費(fèi)。

表2 某三甲醫(yī)院2014年5月—2016年12月醫(yī)保初審扣款類別占比情況(%)

表3 某三甲醫(yī)院2014—2016年各審核規(guī)則扣費(fèi)占比表(%)

4 討論

在采用新技術(shù)審核后，造成醫(yī)院醫(yī)保拒付大幅增多的原因?yàn)榫C合型的，主要概括為以下幾方面。

4.1 對智能網(wǎng)絡(luò)審核規(guī)則內(nèi)涵理解不透徹 智能網(wǎng)絡(luò)審核規(guī)則及內(nèi)涵較以往人工審核規(guī)則更加全面細(xì)致，醫(yī)護(hù)人員臨床工作繁忙，或者科室領(lǐng)導(dǎo)不重視等，部分臨床醫(yī)生、護(hù)士對初始運(yùn)行網(wǎng)審規(guī)則內(nèi)涵不透徹，更不能在臨床工作中熟練應(yīng)用，造成大量扣費(fèi)的產(chǎn)生。

4.2 對“醫(yī)保兩定協(xié)同平臺(醫(yī)院端)”使用不熟練 醫(yī)保兩定協(xié)同平臺為智能網(wǎng)絡(luò)審核扣款信息的查詢與申訴平臺,全院醫(yī)技與臨床科室，醫(yī)生輪班，進(jìn)修醫(yī)生、規(guī)培生輪轉(zhuǎn)，不是每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作人員都能熟練掌握兩定協(xié)同平臺的使用，對于可疑扣款不能按照醫(yī)保局的要求進(jìn)行申訴，這也是造成扣款額較高的重要原因。

4.3 醫(yī)院醫(yī)保信息管理系統(tǒng)不完善。 醫(yī)保智能網(wǎng)絡(luò)審核對于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)也是新的挑戰(zhàn)，需要根據(jù)醫(yī)保審核的發(fā)展進(jìn)行升級[2]。如醫(yī)保病人出院診斷的傳輸，以往的傳輸路徑為病人出院結(jié)算時(shí)，結(jié)算人員根據(jù)出院證錄入診斷，進(jìn)行傳輸。網(wǎng)絡(luò)審核后，限定適應(yīng)證條件用藥審核依據(jù)為出院診斷，出院診斷是否準(zhǔn)確和完整直接關(guān)系到是否產(chǎn)生醫(yī)?？圪M(fèi)，結(jié)算人員為財(cái)務(wù)人員，對于出院診斷的把握不能做到準(zhǔn)確全面，所以需要對此環(huán)節(jié)移至醫(yī)生端，避免不必要的扣費(fèi)發(fā)生。醫(yī)保審核項(xiàng)目根據(jù)醫(yī)保項(xiàng)目名稱，不直接審核醫(yī)院診療項(xiàng)目名稱，對碼錯(cuò)誤也是造成醫(yī)保扣費(fèi)的原因，所以就要求醫(yī)院對醫(yī)保對碼工作嚴(yán)格要求，專人專管，實(shí)時(shí)更新。

4.4 臨床實(shí)際工作與審核規(guī)則之間的暫時(shí)矛盾 醫(yī)保智能網(wǎng)絡(luò)審核規(guī)則及內(nèi)涵可以在一定程度上規(guī)范醫(yī)療行為，但也不是完全符合臨床工作實(shí)際，在某些情況下審核規(guī)則與臨床實(shí)際發(fā)生矛盾［3］。例如某類聯(lián)合用藥的使用，網(wǎng)審結(jié)果為重復(fù)用藥。病人病情突然發(fā)生變化，從一線藥物開始使用有時(shí)會(huì)延誤病人病情。某些一線藥物的治療效果差，副作用大，不適合疾病使用等。對于此類情況臨床醫(yī)生一般會(huì)側(cè)重于病人的治療效果。

智能網(wǎng)絡(luò)審核作為新的更加科學(xué)嚴(yán)密的審核技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于全國部分省市，在網(wǎng)審條件下，扣費(fèi)特點(diǎn)較以往的人工審核也有不同，產(chǎn)生醫(yī)保拒付的原因是多方面的。醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和臨床科室要高度重視醫(yī)?？圪M(fèi)的管理，正確認(rèn)識醫(yī)保審核的重要性。醫(yī)保管理部門要強(qiáng)化對臨床科室的醫(yī)保知識培訓(xùn)［4］，制定規(guī)范的醫(yī)保拒付管理制度，優(yōu)化管理流程，提升醫(yī)保管理水平。同時(shí)研發(fā)使用醫(yī)院端智能網(wǎng)絡(luò)審核系統(tǒng)，進(jìn)行提前預(yù)審，也是控制醫(yī)保拒付的新思路。醫(yī)保管理部門就要建立臨床一線與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通的順暢通路，使得審核規(guī)則更加科學(xué)合理，真正起到規(guī)范不合理醫(yī)療行為的作用。希望此文能為醫(yī)院醫(yī)保拒付管理提供借鑒，同時(shí)從醫(yī)院角度對智能網(wǎng)絡(luò)審核系統(tǒng)的完善提供思路。

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R19

A

1672-7185（2017）09-0031-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.09.014

2017-06-30)