陳俊英　王忠　唐立東

摘要：目的 為提高臨床醫(yī)學(xué)生的外科基本技能操作水平，培養(yǎng)臨床實用型人才。方法 將臨床醫(yī)學(xué)2012級學(xué)生101名為對照組，對照組按傳統(tǒng)方法進行外科基本技能教學(xué)。外科教研室于2013級開始進行了外科基本技能實踐教學(xué)改革和舉措，將臨床醫(yī)學(xué)2013級學(xué)生101名為實驗組。結(jié)果 實驗組外科基本技能操作成績明顯優(yōu)于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 外科實踐教學(xué)改革對于臨床醫(yī)學(xué)生掌握外科基本技能取得了良好效果。

關(guān)鍵詞：外科學(xué)；基本技能；臨床醫(yī)學(xué)生

中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）20-0005-03

Abstract：Objective To improve the level of clinical medical students' basic skills of surgical operation，training of clinical practical talents.Methods The clinical medical students of grade 2012 and 101 students for the control group，the control group according to the traditional methods of teaching basic skills of surgery.Surgical department began the surgical basic skills practice teaching reforms and initiatives in grade 2013，clinical medicine 2013 grade 101 students as experimental group.Results The experimental group the basic skills of surgical operation performances significantly better than the control group，with significant difference between two groups（P<0.01）.Conclusion The surgical practice teaching reform for medical students to master the basic skills of surgery and achieved good results.

Key words：Surgery；Basic skills；Clinical medical students

外科學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個重要學(xué)科，它的范疇是在整個醫(yī)學(xué)的歷史發(fā)展中形成，并且不斷更新變化的。隨著外科學(xué)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代外科學(xué)已由古代外科逐步發(fā)展為現(xiàn)代的外科學(xué)，外科學(xué)不僅僅限于一些體表的疾病和外傷，而且發(fā)展到現(xiàn)代微創(chuàng)外科等多學(xué)科，使得外科作為一門技巧性很強的技能型學(xué)科不斷得到進一步加強和發(fā)展。但是任何高難、復(fù)雜的外科手術(shù)，都是由切開、分離、止血、縫合、結(jié)扎、無菌技術(shù)等外科基本技能作為基礎(chǔ)[1]。為培養(yǎng)臨床實用型人才、提高醫(yī)學(xué)生的基本技能操作水平，我教研室為此進行了一系列教學(xué)改革和舉措，包括自編教材、開放實驗室、細化基本技能考核、學(xué)生自評互評、完善實驗成績評價組成等，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將我院臨床醫(yī)學(xué)2012級1、2班作為對照組，2013級1、2班作為實驗組。對比內(nèi)容為三年級第一學(xué)期的外科學(xué)總論實踐教學(xué)內(nèi)容，對照組即2012級1、2班有學(xué)生101名，其中男生59名，女生42名，年齡21～23歲，平均年齡（22.1±1.2）歲；實驗組101名，其中男生49名，女生52名，年齡21～23歲，平均年齡（22.0±1.3）歲，兩組學(xué)生年齡、性別、理論知識水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1教學(xué)方法

1.2.1.1對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，教師示范操作，講解操作重點，學(xué)生分組練習(xí)，教師下課前總結(jié)。實驗成績組成主要為三項考核：打結(jié)、縫合、外科無菌技術(shù)，技能考核評分標準較籠統(tǒng)沒有細化，主觀性成分比例大。

1.2.1.2實驗組 實驗課前教師集體備課，并統(tǒng)一觀看教學(xué)視頻，統(tǒng)一采用外科教研室自編教材《外科基本技能學(xué)》，2013級1、2每個教學(xué)班實驗課分為三大組，每組16～17名學(xué)生由一位教師帶教，實驗課時先播放重點視頻10～15 min，然后每組教師示范并講解基本技能，強調(diào)操作重點及注意事項，每大組學(xué)生內(nèi)分為4名小組進行練習(xí)，教師巡視指導(dǎo)、糾正學(xué)生不良姿勢，課程結(jié)束前與各小組進行溝通、總結(jié)，晚間開放外科實驗室，由各班學(xué)習(xí)委員協(xié)調(diào)后錯開時間到實驗室進行操作練習(xí)。綜合訓(xùn)練時教師設(shè)計并提出一些臨床工作中常常會遇到情景問題，如假設(shè)手術(shù)過程中手套穿孔或者手術(shù)衣污染怎么解決？首先讓學(xué)生自己處理教師在旁邊觀察，如果學(xué)生處理正確立即給以表揚和鼓勵，然后針對出現(xiàn)的問題再給予學(xué)生具體指導(dǎo)[2]。

1.2.2基本技能考核 基本技能考核項目在實驗課開始時即告知學(xué)生，利用其考核評分標準引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)中注意技能操作的規(guī)范化[3]，基本技能考核項目主要為：打結(jié)、單人縫合、雙人縫合、傷口換藥、外科無菌技術(shù)五個項目，分為學(xué)期中段和學(xué)期末兩次考核，一個班每次有三位教師參與考核評分，每個項目均定有細化的考核評分標準，確定外科基本技能考核統(tǒng)一的評分標準，不僅可以客觀衡量學(xué)生的實踐能力，而且還可以反映教師教學(xué)的不足[4]。各項目按一定比例核算為操作成績，考核內(nèi)容及比例為：① 打結(jié)，主要考點包括：單手打方結(jié)的速度、質(zhì)量，分值占15%；②單人縫合，主要考點包括：三種以上基本縫合法，執(zhí)鑷、持針鉗、剪線手法，夾針、拔針、針邊距、打結(jié)質(zhì)量，分值占20%；③雙人縫合，主要考點包括：五種縫合法，執(zhí)鑷、持針鉗、血管鉗、剪線手法，二人配合度，縫針、縫線選擇、夾針、拔針、針邊距、打結(jié)質(zhì)量，分值占20%；④傷口換藥，主要考點包括：敷料解除，換藥物品的傳遞，創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒，包扎固定，人文關(guān)懷，分值占20%；⑤無菌技術(shù)，主要考點包括：外科手消毒，穿無菌手術(shù)衣、戴手套，手術(shù)野消毒、鋪無菌巾，無菌觀念，分值占25%.endprint

1.2.3學(xué)生自評互評 包括六大項目：主要從學(xué)習(xí)態(tài)度、協(xié)作精神、創(chuàng)新實踐、能力提高、個人素養(yǎng)、人文關(guān)懷等方面進行實驗課的評價，不但有學(xué)生對自己進行評價，還有四人小組內(nèi)成員的互相評價打分，最后的評價得分為自我評價和小組互相評價各占50%。

1.2.4實驗成績評價組成 實驗總評成績=基本技能考核成績70%+學(xué)生自評互評15%+實驗報告10%+實驗課考勤5% 。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

調(diào)查結(jié)果采用SPPS19.0軟件進行錄入和統(tǒng)計，行配對樣本t檢驗分析，結(jié)果P<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

將實驗組和對照組基本技能考核成績進行對比，結(jié)果實驗組基本技能操作考核成績明顯優(yōu)于對照組，見表1。

3討論

3.1自評互評有利于調(diào)動學(xué)生的積極性

自評互評的引進，促進了同學(xué)之間、教師和學(xué)生間的溝通與合作，也讓每位學(xué)生可以體驗“學(xué)生”和“教師”的角色互換。在實驗課當中，通過四人小組互相監(jiān)督、對自我操作的點評及他人的互評，學(xué)生在學(xué)習(xí)基本技能時，更容易發(fā)現(xiàn)和糾正不足之處，有利于提升學(xué)習(xí)效果[5]。不少學(xué)生評價表中寫到：很喜歡老師的教學(xué)方法；對動物手術(shù)實驗興趣濃厚；喜歡上外科實驗課；通過外科實驗認識到團隊合作的重要性等等?？梢哉f傳統(tǒng)教學(xué)方法模式強調(diào)教師在教學(xué)中的主導(dǎo)作用，忽略了學(xué)生的主動參與。教學(xué)是教師與學(xué)生雙方面共同參與的活動過程，只有通過教與學(xué)雙方積極地參與互動，加上科學(xué)有效的教學(xué)方法，激發(fā)了教與學(xué)雙方的積極性，才能有效地提高外科基本技能的教學(xué)質(zhì)量。

3.2 開放實驗室

對于手術(shù)基本技能， 學(xué)生在實驗課常常只是學(xué)會基本動作要領(lǐng)， 要熟練掌握并運用自如還需要大量的課外練習(xí)，為增加醫(yī)學(xué)生練習(xí)手術(shù)基本技能的機會，臨床醫(yī)學(xué)院技能中心對學(xué)生進行定時開放實驗室，對象為臨床醫(yī)學(xué)三年級開始學(xué)習(xí)外科學(xué)的學(xué)生，每個班配備一間固定開放的實驗室，鑰匙由學(xué)習(xí)委員統(tǒng)一保管、學(xué)生自我管理，實驗室內(nèi)配備：手術(shù)臺四張、模擬人四個，手術(shù)衣、手套、無菌布類包、消毒液等，供學(xué)生進行術(shù)野皮膚消毒、鋪手術(shù)無菌巾的練習(xí)；一定數(shù)量的皮膚模型供應(yīng)學(xué)生練習(xí)切開、止血、縫合，并配備有多媒體電腦及電視屏幕，以便學(xué)生在沒有教師指導(dǎo)的情況下，可以打開外科技能教學(xué)視頻，對照教學(xué)視頻進行練習(xí)。學(xué)生通過不斷的練習(xí)和磨合，更能掌握手術(shù)基本技能，并在不斷地練習(xí)當中領(lǐng)會到怎樣操作或者怎樣配合才能更快、更好地完成手術(shù)基本步驟[6]。研究發(fā)現(xiàn)開放實驗室后學(xué)生基本技能的操作熟練程度明顯高于開對照組。

3.3加強學(xué)科教材建設(shè)

統(tǒng)一實驗室教材，教材是教學(xué)大綱的具體化，是教與學(xué)的重要依據(jù)。外科教研室在實驗教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，在多年實踐教學(xué)的基礎(chǔ)上參考大量實驗教材等資料，編寫了《外科基本技能學(xué)》，全書包括無菌技術(shù)、外科常用器械及其使用方法、外科手術(shù)基本操作、外科引流、換藥、包扎與固定、動物手術(shù)學(xué)、氣管切開、中心靜脈穿刺置管等內(nèi)容。供臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)等專業(yè)本科生使用。在編寫實驗教材的過程中，教師隊伍也不同程度得到了鍛煉和知識擴展的目的。

3.4以賽促練、以賽促學(xué)

通過參加全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽、校級臨床醫(yī)學(xué)生技能大賽，激發(fā)學(xué)生的好勝心和進取心，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，促進學(xué)生進行課外練習(xí)， 營造一種學(xué)、練、比、趕、超的課外練習(xí)氛圍；學(xué)生自愿組合為四人一支隊伍，并邀請實驗教師進行集中指導(dǎo)，再次回爐復(fù)習(xí)和規(guī)范基本技能、糾正不良操作習(xí)慣， 達到促進提高的目的。正所謂“課內(nèi)學(xué)要領(lǐng)， 課外練功夫”[7]。 技能競賽不但有利于促進醫(yī)學(xué)生進行規(guī)范的手術(shù)基本操作技能， 而且有利于提高理論學(xué)習(xí)效果， 競賽包括外科無菌技術(shù)、傷口換藥、切開、止血、縫合、結(jié)扎等技術(shù)項目， 鼓勵全體醫(yī)學(xué)生參加，先在班內(nèi)進行預(yù)賽，每班勝出的前三支隊伍參加復(fù)賽：包括臨床知識搶答及臨床技能操作，復(fù)賽排名前三的隊伍進入決賽。競賽獎項設(shè)立特等獎1支隊伍，一等獎2支隊伍，二等獎3支隊伍，三等獎5支隊伍及優(yōu)秀獎若干。通過舉辦基本技能競賽可以激發(fā)學(xué)生的主觀能動性，促進學(xué)生課外練習(xí)的積極性， 使之自覺處于學(xué)習(xí)的主體具有重要意義，可以顯著提高基本技能水平， 并能促進理論水平的提高[8]。

3.5 形成性評價

形成性評價是指在活動運行的過程中，為使活動效果更好而修正其本身軌道所進行的評價。運用在教學(xué)過程中則是對學(xué)生的知識掌握和能力發(fā)展的評價。形成性評價又稱過程評價，其目的是監(jiān)督事物的發(fā)展，并調(diào)整、修正發(fā)展過程，以期獲得更加理想的效果。形成性評價能夠激勵學(xué)生學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生及時發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)過程中的不足，形成勝評價目的明確、考核形式可以多樣、評價結(jié)果相對完善、更加容易激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高教學(xué)質(zhì)量[9]。

手術(shù)方法治療疾病是外科的重要組成部分，而外科學(xué)的實驗課是從理性認識到感性認識的過程，是連接基礎(chǔ)與臨床的橋梁[10]，學(xué)好外科基本技能是外科手術(shù)成功的基礎(chǔ)，目的是保證手術(shù)的治療效果。要成為一名高水平的外科專家，需要有高超的手術(shù)技能，只有打好外科手術(shù)基本功，將手術(shù)基本技能：切開、分離、止血、縫合、結(jié)扎、無菌技術(shù)等基本操作練習(xí)好，熟練掌握外科基本技能，從嚴要求，勤學(xué)苦練，掌握過硬的手上功夫，才能在手術(shù)臺上游刃有余。為確保學(xué)生建立無菌觀念和更好掌握外科基本技能，我們所進行的一系列實踐教學(xué)改革取得了良好效果。

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