李海鋒，袁曉偉，李成福，李青松

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林延吉133000)

TKA后關(guān)節(jié)腔注入氨甲環(huán)酸與腎上腺素對患者出血及凝血功能的影響

李海鋒，袁曉偉，李成福，李青松

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林延吉133000)

目的探討關(guān)節(jié)腔注入氨甲環(huán)酸與腎上腺素混合液對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后患者出血及凝血功能的影響。方法選擇初次行單側(cè)TKA患者64例，隨機分為觀察組和對照組，每組32例。兩組常規(guī)進(jìn)行TKA，術(shù)后留置引流管。觀察組通過引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入含3.0 g氨甲環(huán)酸、0.25 mg腎上腺素的生理鹽水50 mL，對照組通過引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入含3.0 g氨甲環(huán)酸的生理鹽水50 mL，兩組均夾閉引流管2 h。觀察兩組出血量(包括術(shù)中出血量、隱形出血量及總出血量)、術(shù)后引流量；兩組術(shù)前及術(shù)后24 h采用全自動生化分析儀檢測血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(PCV)、凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)。結(jié)果兩組術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；觀察組隱性出血量、總出血量及術(shù)后引流量均低于對照組(P<0.05或<0.01)。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后24 h Hb、PCV均降低，觀察組術(shù)后24 h PT升高(P均<0.05)；對照組術(shù)后24 h PT、APTT均較術(shù)前無明顯變化(P均>0.05)。術(shù)后24 h，觀察組Hb、PCV均高于對照組(P均<0.01)，兩組PT、APTT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注入氨甲環(huán)酸與腎上腺素混合液可減少TKA患者術(shù)后出血，且對其凝血功能影響較小。

關(guān)節(jié)置換術(shù)；膝關(guān)節(jié)；氨甲環(huán)酸；腎上腺素；出血；凝血

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療晚期膝關(guān)節(jié)疾病的常用手術(shù)方式。因術(shù)中需對軟組織進(jìn)行大面積剝離，對股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端進(jìn)行截骨，故術(shù)中出血量較大，部分患者術(shù)后發(fā)生貧血。文獻(xiàn)報道，單側(cè)TKA患者的總出血量為800～1 800 mL[1]，且多發(fā)生于術(shù)后[2～5]。氨甲環(huán)酸屬于纖維蛋白溶解抑制劑，通過可逆性阻斷纖溶酶原的相應(yīng)位點而發(fā)揮抗纖維蛋白溶解的作用。腎上腺素可興奮α腎上腺素能受體，使內(nèi)臟、黏膜等小血管收縮。2015年1月～2016年7月，本研究觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注入氨甲環(huán)酸與腎上腺素混合液對單側(cè)TKA術(shù)后患者出血量及凝血功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期擬行單側(cè)TKA的患者64例，男27例、女37例，年齡60～73(66.21±3.85)歲；骨性關(guān)節(jié)炎41例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎13例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎10例；左膝29例，右膝35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～75歲；②臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查確診為退行性骨性關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；③初次行單側(cè)TKA。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病及凝血功能異常；②血紅蛋白(Hb)≤100 g/L；③術(shù)前進(jìn)行抗凝治療或輸血治療；④合并周圍神經(jīng)血管疾病及高血壓；⑤既往有血栓栓塞病史。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組32例。兩組性別構(gòu)成比、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者及其家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)及用藥方法 兩組均采用髕骨前正中切口，由同一組醫(yī)生于髕旁內(nèi)側(cè)入路常規(guī)行TKA。術(shù)中使用止血帶止血，行股骨、脛骨截骨后安裝骨水泥型人工膝關(guān)節(jié)(美國Zimmer公司)。手術(shù)均于90 min內(nèi)完成，術(shù)后留置引流管，逐層關(guān)閉術(shù)區(qū)。觀察組通過引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入含3.0 g氨甲環(huán)酸、0.25 mg腎上腺素的生理鹽水50 mL，對照組通過引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入含3.0 g氨甲環(huán)酸的生理鹽水50 mL。夾閉引流管2 h后負(fù)壓吸引，術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①出血量：記錄兩組術(shù)中出血量、隱性出血量及總出血量?？偝鲅?術(shù)前血容量[6]×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積)，隱性出血量[7]= 總出血量-術(shù)后可見出血量+輸入紅細(xì)胞量。②引流量。③Hb、紅細(xì)胞壓積(PCV)、凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)：兩組術(shù)前及術(shù)后24 h抽取空腹肘靜脈血約3 mL，采用全自動生化分析儀檢測Hb、PCV、PT、APTT。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血量比較 見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、隱性出血量及總出血量比較

注：與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01。

2.2 兩組引流量比較 觀察組與對照組術(shù)后引流量分別為(166.28±12.67)、(178.13±10.48)mL，兩組比較P<0.05。

2.3 兩組手術(shù)前后Hb、PCV、PT、APTT比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后Hb、PCV、PT、APTT比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組術(shù)后24 h比較，#P<0.01。

3 討論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加劇，越來越多的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病患者接受TKA治療，現(xiàn)階段TKA手術(shù)技術(shù)已經(jīng)趨于成熟，手術(shù)時間較以往大幅縮短。為預(yù)防術(shù)中出血較多以及保持術(shù)野清晰，術(shù)中常使用止血帶控制出血。但長時間使用止血帶會導(dǎo)致患肢術(shù)后出現(xiàn)不同程度的缺血再灌注損傷，引起組織內(nèi)纖維蛋白溶酶原激活物釋放，促進(jìn)纖維蛋白溶解，增加術(shù)后出血風(fēng)險[8,9]。

氨甲環(huán)酸具有與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點高度親和的特性，可阻斷纖溶酶與纖維蛋白或纖維蛋白單體之間的結(jié)合，使纖維蛋白無法降解，從而達(dá)到止血的目的。已有研究證實，TKI后靜脈或關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸均具有一定的止血效果[10，11]。術(shù)后早期應(yīng)用氨甲環(huán)酸可使出血量減少30%～50%[12]，而且對于術(shù)前有血栓風(fēng)險的患者，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用比靜滴應(yīng)用氨甲環(huán)酸具有更好的止血效果及安全性[13]。Guzel等[14]研究表明，與自體血回輸方式比較，TKA術(shù)后局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以減少術(shù)后引流量及治療費用，并降低輸血率。

腎上腺素可使內(nèi)臟、黏膜等小血管收縮，促進(jìn)人血小板聚集，加速凝血過程，具有一定的止血作用[15]。局部使用腎上腺素可提高局部藥物濃度，并減少通過血管進(jìn)入體循環(huán)的藥量，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生率。大多數(shù)外科醫(yī)生將腎上腺素與麻醉藥混合后局部應(yīng)用，具有延長麻醉時間的作用[16]。也有文獻(xiàn)報道，關(guān)節(jié)內(nèi)注射含有腎上腺素的“雞尾酒”鎮(zhèn)痛液可減輕TKA術(shù)后慢性疼痛[17]。本研究兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較無明顯差異，術(shù)后Hb、PCV均較術(shù)前降低，觀察組術(shù)后24 h Hb、PCV均高于對照組，隱性出血量及總出血量均低于對照組，說明關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注入氨甲環(huán)酸與腎上腺素混合液可減少TKA患者術(shù)后出血；對照組術(shù)后24 h PT、APTT與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組術(shù)后24 h PT、APTT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注入氨甲環(huán)酸與腎上腺素混合液對患者的凝血功能影響較小，安全性較好。

綜上所述，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注入氨甲環(huán)酸與腎上腺素混合液可減少TKA患者術(shù)后出血，且對其凝血功能影響較小。但是關(guān)于局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸及腎上腺素的濃度、劑量，以及引流管夾閉的時間等還需要進(jìn)一步研究。

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李青松(E-mail: liqscn@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.32.021

R687.3

B

1002-266X(2017)32-0068-03