張春麗，徐志新

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，?？?70311)

單側(cè)腰部麻醉和全身麻醉對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響

張春麗，徐志新

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海口570311)

目的探討單側(cè)腰部麻醉和全身麻醉對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法選擇行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者60例，隨機分為單側(cè)腰部麻醉(單麻組)30例和全身麻醉(全麻組)30例，觀察兩組麻醉前15 min(T1)、手術(shù)完成(T2)、手術(shù)完成后24 h(T3)的呼吸循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)以及術(shù)中不良反應(yīng)、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果單麻組和全麻組在T1、T2、T3的平均動脈壓、心率、血氧飽和度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；全麻組T2的血糖、血清皮質(zhì)醇及兒茶酚胺均高于單麻組 (P均<0.05)；單麻組、全麻組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)發(fā)生情況分別為高血壓2(6.67%)、8(26.67%)例，低血壓0(0.00%)、4(13.33%)例，心動過緩2(6.67%)、9(30.00%)例，寒戰(zhàn)0(0.00%)、1(3.33%)例；單麻組、全麻組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分別為頭痛1(3.33%)、6(20.00%)例、、惡心嘔吐0(0.00%)、5(16.67%)例、嗜睡3(10.00%)、10(33.33%)例、咽喉痛0(0.00%)、7(23.33%)例、肺部感染1(3.33%)、7(23.33%)例，單麻組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)病率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于全麻組(P均<0.05)。結(jié)論單側(cè)腰部麻醉與全身麻醉相比，控制患者的應(yīng)激反應(yīng)水平方面更加理想，術(shù)中不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

單側(cè)腰部麻醉；全身麻醉；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)；老年人

老年人常見股骨頸骨折和股骨頭壞死等疾病[1]，治療方法以人工髖關(guān)節(jié)置換為主[2]，由于老年人身體情況下降，多伴有呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的基礎(chǔ)性疾病，應(yīng)選擇對血流動力學(xué)和其他應(yīng)激反應(yīng)影響較小的麻醉方式，這對改善老年患者的臨床結(jié)局有著重要意義[3，4]。為此，本文就布比卡因單側(cè)腰部麻醉和全身麻醉對老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者呼吸循環(huán)及應(yīng)激反應(yīng)的影響進行了研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2012年1月～2015年10月行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者60例，男43例、女17例，年齡60～81(70.86±10.53)歲，體質(zhì)量42～75(56.97±8.36)kg，美國麻醉學(xué)協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅱ～Ⅲ級。隨機將60例患者分為單側(cè)腰部麻醉(單麻組)和全身麻醉(全麻組)。單麻組30例，男21例、女9例，年齡60～81(70.24±10.25)歲，體質(zhì)量(56.38±8.37)kg；全麻組30例，男22例，女8例，年齡60～81(71.31±9.88)歲，體質(zhì)量(57.22±9.15)kg?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>60歲；②患者接受過內(nèi)科治療，未出現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉禁忌癥和麻醉藥品過敏史?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：①對本研究中使用的藥物或其他物品有過敏史的患者；②自身有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變或重要的臟器嚴(yán)重功能不全的患者；③身體合并有其他嚴(yán)重疾病，有可能影響到本次研究結(jié)果的患者；④患者有腎上腺皮質(zhì)分泌紊亂癥狀。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并獲得許可，所有參與患者和家屬全部簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組手術(shù)時間均為8∶00～12∶00。單麻組和全麻組患者在手術(shù)前都不使用鎮(zhèn)靜劑，進入手術(shù)室后用面罩吸氧，進行常規(guī)心電監(jiān)護，對血壓、心率和血氧飽和度進行監(jiān)測，開放靜脈通路，在實施麻醉前輸入琥珀酰明膠7～8 mL/kg，作為擴容處理。單麻組：患者采用水平側(cè)臥位，患側(cè)在上面，將L2～L3的椎間隙作為穿刺點，利用腰硬聯(lián)合穿刺的方法，向患者頭側(cè)硬膜外置管3～4 cm備用。將腰麻穿刺針斜面向上，以0.2 mL/s的速度注入0.35%布比卡因1.5～2.5 mL，保持側(cè)臥體位15 min左右，將麻醉平面調(diào)整到T8水平。在手術(shù)中利用面罩吸氧，流量為2～3 L/min。全麻組：首先進行麻醉誘導(dǎo)，利用靜脈通路輸注咪達(dá)銼倫1.5～2 mg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，戊乙奎醚0.3～0.5 mg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，等到患者肌肉松弛后進行氣管插管，連接麻醉機，將呼吸頻率設(shè)定為12～15次/min，潮氣量維持在8～10 mL/kg，呼吸比保持在2∶1。在手術(shù)過程中，維持吸入氧氣濃度在1～2 L/min，七氟烷1%～2%， 丙泊酚持續(xù)泵注，流量維持在3～5 mg/kg，舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨保持肌肉松弛，對麻醉深度進行隨時監(jiān)測，利用腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)對麻醉深度進行監(jiān)測[5]，控制BIS在40～60，如果在手術(shù)中發(fā)生不良反應(yīng)則進行對癥處理。

1.3 圍手術(shù)期呼吸循環(huán)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)測定 采用瑞博PM-9000A心電監(jiān)護儀(湖南省瑞博科技有限公司)測定患者麻醉前15 min(T1)、手術(shù)完成(T2)、手術(shù)完成后24 h(T3)平均動脈壓、心率、血氧飽和度。在T1、T2、T3三個時間點采用ACCU-CHEKPerforma血糖儀(德國羅氏公司)檢測患者血糖，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平，試劑盒購買字北京北方免疫制劑研究所，所有操作嚴(yán)格按照說明書進行。

1.4 手術(shù)期不良反應(yīng)和手術(shù)后并發(fā)癥觀察 記錄患者術(shù)中高血壓、低血壓、心動過緩、缺氧等不良反應(yīng)發(fā)生的狀況。術(shù)后24 h記錄頭疼、惡心嘔吐、頭暈嗜睡、咽喉疼痛和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點呼吸循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)比較 單麻組和全麻組在T1、T2、T3的平均動脈壓、心率、血氧飽和度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組各時間點的平均動脈壓、心率和血氧飽和度比較

2.2 兩組各時間點的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 單麻組和全麻組在T1、T3的血糖、血清皮質(zhì)醇及兒茶酚胺差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，全麻組T2的血糖、血清皮質(zhì)醇及兒茶酚胺均高于單麻組 (P均<0.05)。見表2。

2.3 兩組手術(shù)中不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的比較 單麻組、全麻組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)發(fā)生情況分別為高血壓2(6.67%)、8(26.67%)例，低血壓0(0.00%)、4(13.33%)例，心動過緩2(6.67%)、9(30.00%)例，寒戰(zhàn)0(0.00%)、1(3.33%)例，單麻組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)病率低于全麻組(P均<0.05)。單麻組、全麻組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分別為頭痛1(3.33%)、6(20.00%)例、、惡心嘔吐0(0.00%)、5(16.67%)例、嗜睡3(10.00%)、10(33.33%)例、咽喉痛0(0.00%)、7(23.33%)例、肺部感染1(3.33%)、7(23.33%)例，單麻組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻組(P均<0.05)。

表2 兩組各時間點的血糖、血清皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平比較

注：與全麻組相比，aP<0.05。

3 討論

高齡人群部分臟器功能出現(xiàn)衰退現(xiàn)象[6，7]，大多合并有呼吸系統(tǒng)或心腦血管系統(tǒng)的疾病，這就對如何控制手術(shù)創(chuàng)傷與麻醉所引起的各種反應(yīng)提出了更高的要求。大量研究表明[8]，老年人的機體對麻醉的應(yīng)激反應(yīng)耐受力較差，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率高，有時甚至出現(xiàn)死亡等不良的臨床結(jié)局[9]。手術(shù)過程中產(chǎn)生的創(chuàng)傷刺激可以引起丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感-腎上腺髓質(zhì)兩個系統(tǒng)興奮[10]，從而影響人體的內(nèi)分泌水平，導(dǎo)致機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。從生理角度看，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激水平可以起到對身體的保護作用[11]，但是應(yīng)激反應(yīng)的時間過長、程度過高則會損傷機體的各種臟器的功能，甚至影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[12]。血清皮質(zhì)醇是腎上腺皮質(zhì)分泌的糖皮質(zhì)激素，是反映應(yīng)激水平的主要敏感指標(biāo)[13]，在維持身體的非特異性防御反應(yīng)方面具有重要的意義。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)在興奮的時候會分泌大量的兒茶酚胺[14]，在維持和調(diào)節(jié)心血管功能方面具有重要的意義。兒茶酚胺與機體的血流動力學(xué)變化水平有著明顯的相關(guān)性[15]，也是反映應(yīng)激水平的重要指標(biāo)；同時身體在應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下，還會代償性的減少合成類激素的分泌，增加分解類激素的分泌，導(dǎo)致機體處于高代謝的狀態(tài)，甚至導(dǎo)致應(yīng)激性的高血糖癥狀。因此，血糖水平在一定程度上也可以反映身體的應(yīng)激反應(yīng)水平。由于人體的皮質(zhì)激素分泌是呈晝夜規(guī)律交替性質(zhì)，不同的時間段內(nèi)所分泌的激素水平高低不一，為了減少時間變化對皮質(zhì)激素分泌的影響，兩組手術(shù)時間都定在8∶00～12∶00。

全麻作為最常用的麻醉方法，能夠在一定程度上阻斷手術(shù)創(chuàng)傷所產(chǎn)生的傷害性刺激信號向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，對機體的應(yīng)激反應(yīng)有一定的抑制作用，但抑制效果并不理想。研究發(fā)現(xiàn)，與全麻相比人體椎管內(nèi)麻醉更能有效地抑制下肢交感神經(jīng)的反應(yīng).而且在使用布比卡因進行椎管內(nèi)麻醉時，如果只進行患側(cè)麻醉，患者健側(cè)的神經(jīng)阻斷作用就比較弱，這就明顯減輕了麻醉對循環(huán)系統(tǒng)的影響?；颊咴谑中g(shù)過程中生命體征穩(wěn)定，對手術(shù)和麻醉所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)輕，手術(shù)后恢復(fù)速度快，術(shù)后可早期活動，手術(shù)后肺部發(fā)生感染和血栓的概率降低。但是這種單側(cè)麻醉的操作技術(shù)比較復(fù)雜，操作的要求也更加嚴(yán)格。如果實施過程中出現(xiàn)偏差，將會影響麻醉效果。本研究中，兩組患者都順利的完成了手術(shù)，三個時間點平均動脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度均無統(tǒng)計學(xué)差異，說明兩種麻醉方法的麻醉效果相同。兩組應(yīng)激反應(yīng)水平指標(biāo)比較，單麻組T2時間點血糖、血清皮質(zhì)醇及兒茶酚胺水平均低于單麻組，說明單麻組發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)輕。而且單麻組在不良反應(yīng)發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也低于全麻組。

綜上所述，與全身麻醉比較，利用布比卡因單側(cè)腰部麻醉對老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的心血管系統(tǒng)影響無差異，而且對患者應(yīng)激反應(yīng)的控制更加理想。

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